Хирургические вмешательства по иссечению крыловидной плевы относятся к наиболее частым процедурам малой офтальмохирургии [1]. Крыловидная плева, или птеригиум, — это субэпителиальное фиброваскулярное прорастание бульбарной дегенеративно измененной конъюнктивальной ткани на поверхность роговицы. Птеригиум располагается в горизонтальном меридиане, чаще с носовой стороны, реже — с височной. Часто птеригиум является билатеральной патологией и, как правило, имеет треугольную форму, в которой различают козырек, головку, тело, хвост [2, 3].

Этиопатогенез птеригиума, несмотря на множество предложенных теорий, окончательно не установлен. Считается, что птеригиум — это многофакторное заболевание, в возникновении которого ведущую роль играют ультрафиолетовое излучение [4] и синдром сухого глаза [5, 6]. Убедительно показано, что частота встречаемости птеригиума выше в странах, расположенных параэкваториально, в то время как в странах, расположенных ближе к полюсам, встречаемость птеригиума низкая [7].

На начальных стадиях птеригиума рекомендации сводятся к коррекции синдрома сухого глаза и уменьшению инсоляции путем ношения солнцезащитных очков. К удалению птеригиума приступают по косметическим, оптическим и рефракционным показаниям. На сегодняшний день хирургические способы лечения птеригиума, помимо его эксцизии тем или иным способом, часто дополняют трансплантацией конъюнктивы, лимба, амниона, роговицы [8, 9], гипербарической оксигенации, использованием препаратов с антивазопролиферативным действием, алмазного бора и β-иррадиации [10—13]. В ряде случаев эти методы комбинируются с фармакотерапией, которая включает использование митомицина-C и 5-фторурацила [12]. Для оптимизации результатов лечения в хирургическом лечении птеригиума используют также фемто- и эксимерлазерные технологии [12].

Морфологически доказано, что прорастание птеригиума на роговицу во всех случаях подвергает разрушению боуменов слой [14]. Более того, боуменов слой разрушается и при каждом хирургическом вмешательстве по поводу рецидива птеригиума. В итоге при повторном птеригиуме и повторных оперативных вмешательствах рубцово-измененные ткани прочно прилегают к строме роговицы по причине отсутствия передней пограничной мембраны [15]. Обширные рубцовые поверхности, оставшиеся от предыдущих вмешательств, часто негативно влияют на зрение и косметический результат. По данным литературы, сами повторные вмешательства являются причиной послеоперационных рефракционных нарушений и фактором, провоцирующим рецидив птеригиума [16, 17]. Поскольку боуменов слой действует как биологический и функциональный барьер против смешивания тканей, восстановление нормальной анатомии и физиологии роговицы с помощью трансплантации боуменова слоя при рецидивирующем птеригиуме, как нам кажется, является логичным и обоснованным.

Цель исследования — изучение технической возможности и целесообразности пересадки боуменова слоя в комбинированном хирургическом лечении птеригиума.

Материал и методы

В исследование вошли семь человек (4 женщины, 3 мужчины) в возрасте 54,4±10,2 года (от 34 до 63 лет). Во всех случаях имелся рецидивирующий птеригиум 2—3-й степени по классификации D.T. Tan и соавт. [18]. В трех случаях птеригиум развился после однократного хирургического вмешательства, в одном случае — после двукратного, в одном случае — после трехкратного и еще в одном случае — после четырехкратного. В таблице представлены демографические данные, показатели корригируемой очковыми линзами остроты зрения и роговичного астигматизма до и после операции, а также параметры трансплантата и глубины лазерной абляции.

Демографические данные, до- и послеоперационные показатели корригируемой остроты зрения, кератометрического астигматизма, параметры трансплантата и лазерной абляции

Все пациенты достигли 36-месячного срока наблюдения. Пациенты обследовались до операции, через 6; 12; 24; 36 мес после операции. В эти сроки всем пациентам проводились рефрактометрия, визометрия в мезопических условиях без коррекции и с очковой коррекцией, биомикроскопия и фоторегистрация, кератоанализирование (Galilei G6, Ziemer Ophthalmic Systems AG, Швейцария), оптическая когерентная томография роговицы (Spectralis TM SD-OCT, Heidelberg Германия). Биомикроскопия проводилась чаще, особенно в ранние сроки после операции. Исследования и хирургические вмешательства были проведены с информированного согласия пациентов и с одобрения локального этического комитета ФГБУ «НМИЦ ГБ им. Гельмгольца» МЗ РФ (№24/5 от 24.08.2019).

Техника операции. Все операции выполнены одним хирургом под местной анестезией. Первым этапом, накануне операции, осуществлялось выкраивание и подготовка трансплантата боуменова слоя (рис. 1). Корнеосклеральный диск без десцеметовой мембраны и эпителия фиксировали в искусственной передней камере (Katena, США) и плоским микрохирургическим пинцетом отслаивали боуменов слой от подлежащей стромы по ранее описанной нами методике [19]. Сформированный трансплантат окрашивали 0,06% трипановым синим (Vision Blue, DORC International, Zuidland, Нидерланды), после чего с целью удаления остаточной стромы и достижения гладкой стромальной поверхности трансплантата проводилась эксимерлазерная абляция (Nidek, Япония) глубиной 10—20 мкм. До момента хирургического вмешательства трансплантат хранили в консерванте (среда Борзенка—Мороз).

Рис. 1. Трансплантат боуменова слоя после эксимерлазерной абляции стромальной поверхности.

Окраска 0,06% трипановым синим.

Техника хирургического иссечения птеригиума (рис. 2, а) заключалась в резекции птеригиума и аутоконъюнктивальной пластике свободным лоскутом, выкроенным из верхневисочного квадранта. Предварительно медицинским маркером осуществлялась разметка зоны резекции птеригиума и резекции аутотрансплантата. После инфильтрации размеченных зон слизистой оболочки 2% раствором лидокаина осуществлялась резекция птеригиума с поверхности роговицы и склеры с удалением всей эписклеральной рубцовой ткани и, при необходимости, избыточной ткани теноновой оболочки. Аутоконъюнктивальный лоскут иссекался по возможности без подслизистой ткани или с минимальным ее объемом и фиксировался на склере перилимбально, узловыми швами 10/0 (рис. 2, б, в). Далее осуществлялась эксимерлазерная абляция стромальной поверхности в зоне хирургического вмешательства для достижения ровной поверхности и удаления остатков фиброзной ткани, после чего на раневую поверхность стромы наносили одну-две капли раствора 0,02% митомицина-C. Время экспозиции составляло 40 с, после чего роговицу промывали физиологическим раствором. В зависимости от площади вмешательства высекателем роговицы (Katena Products Inc, Denville, NJ, США) моделировали трансплантат боуменова слоя и помещали его на соответствующую зону роговицы реципиента (см. рис. 2, в). После этого роговицу покрывали мягкой контактной линзой и вводили в теноново пространство раствор глюкокортикоида и антибиотика. В послеоперационном периоде лечение заключалось в инстилляциях дексаметазона 0,1% по убывающей схеме в течение 3 мес и инстилляциях 0,5% моксифлоксацина гидрохлорида в течение 3 нед. Слезозаменители (без консервантов) рекомендовали инстиллировать постоянно.

Рис. 2. Интраоперационные изображения основных этапов операции.

а — рецидивирующий птеригиум 3-й степени (по T.Tan, 1997); б, в — фиксация свободного аутоконъюнктивального лоскута узловыми швами; г — после эксимерлазерной абляции и экспозиции митомицина трансплантат боуменова слоя позиционируется в зоне раневой поверхности склеры. Аутоконъюнктивальный лоскут временно смещен.

Результаты

Оценивались частота осложнений, корригируемая острота зрения, роговичный астигматизм, прозрачность роговицы в послеоперационном периоде, частота рецидивов, удовлетворенность пациента косметическим результатом. Интраоперационных и ранних послеоперационных осложнений, включая смещение трансплантата, не отмечено. Во всех семи случаях через 7—14 дней трансплантат боуменова слоя был полностью эпителизирован (подтверждалось флюоресцеиновой пробой), что позволяло снимать контактную линзу в указанные сроки. Средняя толщина трансплантата боуменова слоя в отдаленные сроки составила 22,8±7 мкм (от 12 до 31 мкм). В течение всего периода наблюдения роговица и трансплантат сохраняли прозрачность (рис. 3). Клинических данных, свидетельствующих о врастании эпителия, суббоуменовой васкуляризации или росте конъюнктивальной ткани, в представленные сроки наблюдения не выявлено. Через 36 мес после операции средний показатели корригируемой очковыми линзами остроты зрения увеличился с 0,7±0,3 (от 0,02 до 1,0) до 0,9±0,2 (от 0,5 до 1,0), а средний показатель кератометрического астигматизма изменился с 2,8±2,4 дптр (от 0,7 до 7,5) до 1,5±1,4 дптр (от 0,5 до 4,6). В течение всего периода наблюдения рецидивов птеригиума не было. Все пациенты были удовлетворены полученными результатами с точки зрения косметического эффекта. Полученные послеоперационные показатели представлены в таблице.

Рис. 3. Биомикроскопическая картина переднего отрезка глаз до (а, б, в) и спустя 36 мес после (г, д, е) комбинированного лечения птеригиума с трансплантацией боуменова слоя.

Желтыми стрелками указана визуализация границы трансплантата (г).

Обсуждение

В данном пилотном исследовании мы представляем среднесрочные результаты разработанной нами техники комбинированного хирургического лечения рецидивирующего птеригиума, включающего трансплантацию боуменова слоя. Трансплантация роговицы и лазерная абляция давно и широко практикуются в хирургическом лечении птеригиума. Еще в 1916 г. A. Magitot описал лечение рецидивирующего птеригиума методикой послойной пересадки роговицы [20]. S. Krag и N. Ehlers предложили абляцию роговицы эксимерным лазером роговицы после иссечения крыловидной плевы [21]. Фототерапевтическая кератэктомия поверхности роговицы снижает частоту рецидивов у больных с впервые возникшим птеригиумом [22]. По данным литературы, иссечение птеригиума с последующей абляцией эксимерным лазером является оптимальным и при повторном росте крыловидной плевы [23]. При этом фототерапевтическая кератэктомия не вызывает термического повреждения близлежащих тканей, предотвращает образование фиброваскулярных новообразованных тканей. Большое количество публикаций свидетельствуют о том, что лазерная абляция обеспечивает дополнительную эффективность хирургического лечения птеригиума. По данным литературы, частота рецидивов после удаления птеригиума в сочетании с эксимерлазерной абляцией при впервые возникшем и повторном птеригиуме составляет около 11% [24]. T. Walkow и соавторы при аналогичном комбинированном лечении птеригиума приводят сравнимую частоту рецидивов — не более 12,5% [25]. В отличие от этих показателей, частота рецидивов после техники «обнаженной склеры» составляет от 24 до 89% [26], при использовании техники аутоконъюнктивальной трансплантации — от 2 до 40% [27], техники амнионопластики — 37% [12].

В представленных нами семи случаях рецидивирующего птеригиума лазерная абляция стромальной поверхности как роговицы реципиента, так и трансплантата слоя Боумена обеспечила биомикроскопическую прозрачность роговой оболочки и удовлетворенность пациентов достигнутым косметическим результатом. Осложнений за весь период наблюдения не отмечено. Показатель средней остроты зрения увеличился, а средний кератометрический астигматизм уменьшился. По нашему мнению, трансплантация боуменова слоя, которая является относительно новой методикой в офтальмологии [28], является продолжением концепции кератопластики Magitot в хирургическом лечении птеригиума, но обладает существенными преимуществами. Лазерная кератэктомия стромальной ткани трансплантата минимизирует либо исключает вероятность отторжения. Благодаря тому что трансплантат фиксируется без применения клея и шовного материала, процессы миграции и фиксации эпителиальных клеток происходят быстрее. Подобная фиксация трансплантата также уменьшает воспалительный ответ, вероятность неоваскуляризации, что в конечном итоге может сократить вероятность и частоту рецидивов птеригиума. По нашему мнению, пересадка слоя Боумена после удаления крыловидной плевы обоснованна с точки зрения морфологии и физиологии роговицы, а также предполагаемого патогенеза птеригиума, который был описан в том числе как пролиферативное заболевание, напоминающее патологическое заживление раневой поверхности [29]. Для птеригиума характерны воспаление, гиперпластический рост патологических лимбальных эпителиальных клеток, рост новообразованных сосудов, что в совокупности приводит к разрушению слоя Боумена [30]. В свою очередь, это приводит к образованию новых взаимодействий между эпителием и стромой и к субэпителиальному фиброзу.

Развитие поверхностного рубцового помутнения роговицы при отсутствии боуменова слоя (например, после фоторефракционной кератэктомии) связано с патологическим процессом заживления раневой поверхности, что обусловлено нарушением нормального взаимодействия между эпителиальными клетками и стромой [31]. Отсутствие боуменова слоя приводит к клеточному пролиферативному ответу, вызванному прямым контактом между эпителиальными клетками и кератоцитами стромы. Следовательно, логично предположить, что в присутствии полноценного боуменова слоя достигается нормальное, физиологичное взаимодействие между кератоцитами и эпителиальными клетками, что исключает патологический раневой процесс с образованием рубцовой ткани.

Известно, что боуменов слой не регенерирует и передняя строма не может заместить отсутствующий боуменов слой. По этой причине при разрушенном либо отсутствующем слое Боумена кератоциты заполняют пространство под эпителиальным слоем, пролиферируют и участвуют в формировании так называемого субэпителиального фиброза. Важную роль в этом процессе играют фибробластоподобные клетки, источником которых являются кератоциты. Вместе с тем нужно учитывать, что боуменов слой разрушается не только непосредственно птеригиумом, но и в ходе хирургического вмешательства на этапе эксцизии птеригиума. Исходя из сказанного, считаем, что восстановление нормальной анатомии, морфологии, а следовательно, и физиологии роговицы путем трансплантации боуменова слоя в область его повреждения (или отсутствия) является логичным в хирургическом лечении птеригиума. Трансплантат слоя Боумена, состоящий из коллагеновой ткани, выступает барьером — как физическим, так и биологическим — для смешивания клеточного состава роговицы, что исключает развитие фиброза под эпителиальным слоем. Трансплантат сохраняет status quo поверхности роговицы, служит физической преградой для травматизации «обнаженной» стромы, что способствует физиологичному заживлению раневой поверхности стромы с восстановлением на морфологическом уровне прозрачности роговицы [32]. Расположение трансплантата с ровной гладкой поверхностью в пораженной области создает условия для физиологичной фиксации, миграции, митоза и, как результат, эпителизации поверхности (рис. 4). Можно также предположить, что трансплантат, благодаря физической защите «обнаженной» стромы и восстановлению анатомо-физиологических параметров роговицы, положительно влияет на восстановление чувствительности роговицы, а следовательно, на восстановление трофических функций суббазального нервного сплетения.

Рис. 4. Полученные при оптической когерентной томографии изображения роговицы до (а) и спустя 36 мес после (б) комбинированного лечения птеригиума с трансплантацией боуменова слоя.

Заключение

Следует отметить, что трансплантация боуменова слоя позволяет легко восстановить нормальную анатомию, физиологию и морфологию передней поверхности роговицы после эксцизии повторного птеригиума. Бесшовная трансплантация боуменова слоя является малоинвазивной методикой, а риск отторжения минимален. При развитии осложнений либо неблагоприятных исходах сохраняется возможность удаления трансплантата слоя Боумена и применения любой другой методики для лечения птеригиума. Важно учесть, что техника трансплантации боуменова слоя не увеличивает потребность в донорской ткани, так как трансплантат формируется из остаточных корнеосклеральных дисков без десцеметовой мембраны с эндотелием.

Наше пилотное исследование, в имеющиеся сроки наблюдения, предварительно свидетельствует, что трансплантация боуменова слоя в хирургическом лечении рецидивирующего птеригиума технически проста в исполнении, приводит к восстановлению прозрачности роговицы и целесообразна ввиду отсутствия рецидивов в среднесрочном периоде наблюдения.

Для максимально объективных выводов необходимо увеличить число клинических случаев и сроки наблюдения. Насколько нам известно, трансплантация боуменова слоя в хирургическом лечении птеригиума ранее никем не описана.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: О.О.

Сбор и обработка материала: О.О., П.А., А.И., К.Л.

Написание текста: О.О., П.А.

Редактирование: О.О.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.