Актуальность поиска предикторов эффективности лечения заболевания первичного закрытия угла (ЗПЗУ) обусловлена противоречивыми данными литературы относительно выбора хирургического вмешательства на этапе дебюта заболевания: от полного отказа от лечения до экстракции прозрачного хрусталика. В то время как при наличии ПЗУГ ленсэктомия является общепризнанной [1], на этапе ПЗУ вопрос о выборе метода лечения дискутируется. С одной стороны, периферическая лазерная иридотомия (ПЛИТ) — неинвазивная, более доступная, экономически менее затратная процедура, приводит к реконструкции угла передней камеры (УПК) и снижению внутриглазного давления (ВГД) в основном за счет разрешения зрачкового блока, с другой — вероятность сохранения иридотрабекулярного контакта (ИТК) после ПЛИТ достаточно высока [2]. Ленсэктомия демонстрирует преимущество перед ПЛИТ в отношении рецидивов ИТК [3]. В каких случаях лечения ПЗУ методом выбора должна быть ПЛИТ, а в каких — ленсэктомия? Для решения поставленной задачи необходим поиск предикторов эффективности обоих методов лечения [4].

Критерии успеха периферической лазерной иридотомии и ленсэктомии

В настоящее время данные литературы, посвященной поиску предикторов успеха ПЛИТ и ленсэктомии при ЗПЗУ, носят неоднозначный характер. Этот факт объясняется выбором разных постоперационных клинико-топографических параметров, принимаемых исследователями за успех лечения: гипотензивный эффект (ΔВГД), количество антиглаукомных препаратов, изменение профиля УПК в 500 и 750 мкм от склеральной шпоры (дистанции открытия УПК, angle opening distance — AOD500 и AOD750 соответственно; иридотрабекулярного пространства, iridotrabecular space area — TISA500 и TISA750 соответственно; площади открытия УПК, angle recess area, ARA500 и ARA750 соответственно; иридотрабекулярного объема передней камеры, trabecular-iris circumference volume — TICV500 и TICV750 соответственно; иридотрабекулярного угла, trabecular iris angle, TIA500; площади дистанции открытия УПК, angle opening distance 750 area, AODA), кривизны радужки (Iris Curvature, ICurv), иридокорнеального угла по данным Шаймпфлюг-камеры [5—22]. Исследователи по-разному трактуют выбор того или иного параметра в качестве оценки успешности лечения. В многочисленных исследованиях, посвященных эффективности ПЛИТ [5, 8, 10, 11, 13], изменение AOD750 принято за критерий успеха лазерного вмешательства, так как именно AOD является предиктором закрытия УПК, достоверно коррелирующим с гониоскопической картиной [23, 24]. Тем не менее некоторые авторы отдают предпочтение анализу другого параметра — TISA500, TISA750, поскольку он менее подвержен влиянию изменчивости рельефа радужки в отличие от линейного параметра AOD [16]. T.A. Tun и соавторы руководствовались теми же соображениями, выбрав в качестве оценки успеха ПЛИТ динамику AODA750, чтобы избежать влияния локальных изменений рельефа радужки [6].

В исследованиях, посвященных эффективности ленсэктомии, авторы в качестве критерия успеха лечения используют, как правило, гипотензивный эффект операции [18, 20—22].

Большинство работ посвящено только какому-то одному методу лечения при ранних стадиях ЗПЗУ: либо ПЛИТ [5—17], либо ленсэктомии, включая глаза с предварительной ПЛИТ [20—22] и/или иридопластикой [18]. Только E. Melese и соавт. в 2016 г. провели сравнительный анализ предикторов успеха ПЛИТ и ленсэктомии, ограниченный сроком наблюдения в 1 мес [19], а в 2022 г. W.G. Mitchell и соавт. в рамках продленного до 36 мес исследования EAGLE изучили предикторы неуспеха обоих методов лечения при ПЗУ и ПЗУГ [25].

В итоге в настоящее время, по данным литературы, выявлены общие предикторы успеха лечения ЗПЗУ для обоих методов: пожилой возраст, высокое предоперационное ВГД, увеличенные свод хрусталика (lens vault, LV) и толщина хрусталика (lens thickness, LT). Предиктором успеха ПЛИТ признано снижение таких параметров, как ARA750, AOD750, ширина передней камеры (anterior chamber width, ACW), аксиальная длина глаза (axial length, AL), площадь и объем радужки (iris area, I-area и iris volum, IVol), а также увеличение ее кривизны. Относительно толщины радужки (iris thickness, IT) данные противоречивы. По мнению одних авторов, предиктором успеха является увеличенная толщина радужки [5], а с точки зрения других — уменьшенная [16]. Играют роль также уменьшенный сфероэквивалент (СЭ) [6] и локализация дисцизионного отверстия в верхнем секторе радужки [10].

Предикторы успеха ленсэктомии: мужской пол, европеоидная раса, увеличенная глубина передней камеры (anterior chamber depth, ACD), более низкая оптическая сила интраокулярной линзы (ИОЛ).

Перечисленные предикторы успеха ПЛИТ и ленсэктомии представлены в табл. 1 и 2.

Таблица 1. Предикторы успеха ПЛИТ

Примечание. ACA (anterior chambe angle) — угол передней камеры; ACArea (anterior chamber area) — площадь угла передней камеры; ACV (anterior chamber volume) — объем передней камеры; RLV (relative lens vault) — относительное положение хрусталика в передней камере, RLV = LV/AV; AV (anterior vault) — высота свода передней камеры, AV = ACD + LV; ЦТР — центральная толщина роговицы; ITM (maximal iris thickness) — максимальная толщина радужки; ICurv-area (iris curvature area) — площадь кривизны радужки; IVol (Iris volume) — объем радужки; ICurv ratio — коэффициент вогнутости радужки как отношение кривизны радужки к длине хорды, соединяющей корень радужки и край зрачка; MD (Mean Deviation) — среднее отклонение по данным стандартной автоматической периметрии; CDR (cup-disc ratio) — отношение ямки к диску зрительного нерва по вертикали; PD (pupil diameter) — диаметр зрачка; ΔИТК — изменение ИТК; TIA500 (trabecular iris angle) — иридотрабекулярный угол в 500 мкм от склеральной шпоры; AC-Curv (curvature of the anterior corneal surface) — кривизна передней поверхности роговицы; PC-Curv (curvature of the posterior corneal surface) — кривизна задней поверхности роговицы. Остальные полные названия изучаемых параметров, представленных здесь в виде аббревиатур, приведены в тексте.

Таблица 2. Предикторы успеха ленсэктомии

Примечание. ИТК — иридотрабекулярный контакт; ΔИТК — изменение ИТК.

Клинические предикторы успеха лечения заболевания первичного закрытия угла передней камеры

Ассоциация успеха лечения начальных стадий ЗПЗУ с пожилым возрастом как после ПЛИТ [14, 17], так и после ленсэктомии [19], вероятно, связана с увеличением толщины хрусталика у пожилых [26]. Следует отметить, что в исследованиях, включающих более молодых пациентов, эта связь может быть не выявлена [12].

Высокое исходное ВГД, предопределяющее результат лечения ЗПЗУ, отмечается многими авторами [5, 17, 20—22]. Так, в исследовании T. Dada и соавторов, по результатам многофакторного анализа, исходное ВГД при ПЗУ было самым значимым фактором, определяющим гипотензивный эффект ленсэктомии (p<0,0001) [21]. В то же время не все ученые отмечают такой эффект в случае лечения ПЗУ. По данным C.E. Traverso и C.A. Cutolo, гипотензивный эффект ленсэктоми ассоциирован с высоким предоперационным ВГД только в случае лечения ПЗУГ, но не ПЗУ [18]. Возможной причиной могут быть патологические процессы в трабекулярной сети при ПЗУГ [27]. Кроме того, это может быть связано с различным дизайном исследований. В упомянутом исследовании C.E. Traverso и C.A. Cutolo ленсэктомии в 47% случаев предшествовала ПЛИТ и в 12% — иридопластика при ПЗУ, а при ПЗУГ — в 38% ПЛИТ без иридопластики [18]. В работе C.J. Liu и соавторов гипотензивный эффект ассоциировался с высоким исходным ВГД также только в группе ПЗУГ, но не в группе ПЗУ. Дизайн этого исследования предполагал совместную группу ПЗУ с ППЗУ, кроме того, анализировались глаза с предварительной ПЛИТ [20]. Таким образом, включение в исследование пациентов не только с ПЗУ, но и с ППЗУ может не выявить взаимосвязи успеха лечения с исходным ВГД [17, 19]. Помимо этого, достоверное снижение количества местных гипотензивных препаратов может сочетаться с отсутствием взаимосвязи с гипотензивным эффектом ПЛИТ [12].

В то же время ленсэктомия, в отличие от ПЛИТ, сопровождается статистически значимым снижением ВГД и количества антиглаукомных препаратов при ПЗУ [28]. По данным продленного до 36 мес исследования EAGLE, у больных с ПЗУ и ПЗУГ гипотензивная эффективность ленсэктомии в 10 раз превосходила таковую при ПЛИТ [25], а предикторами неудачи названы отсутствие принадлежности к китайской расе, высокое исходное ВГД и применение местных гипотензивных препаратов до этапа рандомизации.

Ассоциация успеха ленсэктомии при ПЗУ/ППЗУ с мужским полом выявлена в исследовании E. Melese и соавт. [19]. Известно, что женщины подвержены более высокому риску развития ПЗУГ, вероятно, из-за анатомической предрасположенности [29—31]. По данным H.A. Quigley и A.T. Broman, распространенность ПЗУГ ассоциирована с женским полом, тогда как при первичной открытоугольной глаукоме взаимосвязь не подтверждена [32]. Было показано, что повышение ВГД связано с наступлением менопаузы [33]. Кроме того, снижение с возрастом уровня женских половых гормонов отрицательно влияет на гемодинамику глаза [34, 35]. Возможно, гормональные факторы оказывают влияние в том числе и на гемодинамику глаза после ленсэктомии. В исследовании E. Melese и соавторов показано, что у мужчин после ленсэктомии наблюдается более выраженное снижение иридотрабекулярного контакта по сравнению с женщинами. Этот факт требует дальнейших исследований [19].

Обратную взаимосвязь успеха ленсэктомии с оптической силой ИОЛ E. Melese и соавторы объясняют небольшой выборкой (28 глаз), включающей глаза с однотипными биометрическими параметрами (AL, ACD, диаметр и кривизна роговицы), учитывающимися при расчете ИОЛ, хотя значимых корреляций ни с одним из перечисленных параметров не получено [19].

Анатомические предикторы успеха лечения заболевания первичного закрытия угла передней камеры

Увеличенные высота свода и толщина хрусталика ассоциированы с более выраженным закрытием УПК [36—38]. Эти параметры принято считать предикторами эффективности ПЛИТ [5, 6, 9, 11, 13, 15].

Однако в случае ленсэктоми в лечении ПЗУ, по данным некоторых авторов, исходная толщина хрусталика не была отмечена как предиктор гипотензивного успеха операции [18]. Расхождение может быть обусловлено тем, что высота свода хрусталика является более информативным параметром в вопросах реконструкции УПК по сравнению с его толщиной в лечении ЗПЗУ, поскольку она характеризует не только размеры хрусталика, но и его положение относительно других структур переднего отрезка глаза. Было показано, что в 70% случаев именно высота свода хрусталика определяет закрытие УПК [39]. Увеличение высоты свода хрусталика приводит к уменьшению размеров передней камеры, смещению радужки вперед, что влечет за собой увеличение ее кривизны, сужение УПК и инициацию зрачкового блока [40].

Известно, что крутая радужка является индикатором зрачкового блока [41]. После ПЛИТ ВГД в передней и задней камерах выравнивается, радужная оболочка уплощается с последующим открытием УПК [42]. При исследовании совместной группы больных с ППЗУ/ПЗУ и ПЗУГ было показано, что кривизна радужки является предиктором успеха ПЛИТ, но только при ППЗУ [7, 10, 14]. В частности, в исследовании V. Koh и соавторов продемонстрировано, что кривизна радужки, а также коэффициент, определяемый ее отношением к длине хорды, соединяющей корень радужки и зрачковый край, являются предикторами успеха ПЛИТ при ППЗУ [7].

Вопрос о толщине радужки как предикторе успеха лазерной иридотомии при ЗПЗУ давно дискутируется в литературе. Так, в 2014 г. R.Y. Lee и соавторы продемонстрировали, что увеличение TISA500, TISA750 и снижение кривизны радужки, расцениваемые как успех ПЛИТ при ППЗУ, ассоциированы с тонкими радужками на дистанции как 500, так и 2000 мкм от склеральной шпоры [16]. Аналогичные данные получены G. Huang и соавторами, которые показали, что увеличение AOD500 после ПЛИТ коррелировало с исходно меньшей площадью радужки [14]. В исследовании T.A. Tun и соавторов успех ПЛИТ предопределялся меньшим исходным объемом радужной оболочки (β-коэф= –0,11; p=0,027) [6]. Ассоциацию тонких радужек с более широким открытием УПК после ПЛИТ R.Y. Lee и соавт. [16] объясняют исследованиями, демонстрирующими взаимосвязь высокой эластичности тонких радужек с низким содержанием коллагена I типа в строме радужной оболочки [43]. Увеличение жесткости радужной оболочки может провоцировать изменение ее механических свойств, что отрицательно сказывается на результатах ПЛИТ [44]. Известно, что при ПЗУГ жесткость радужной оболочки выше, чем в контроле [45].

В противоположность вышеперечисленным работам, в исследовании A.C. How и соавторов увеличение AOD750 после ПЛИТ при ППЗУ было связано с исходно толстыми радужками (IT2000), что несколько удивило авторов [5]. В итоге они ссылаются на несоответствие полученного ими результата математической модели J.S. Tiedeman, описывающей механизм зрачкового блока [40].

Ассоциация успеха ПЛИТ при начальных стадиях ЗПЗУ с размерами УПК упоминается в нескольких исследованиях, где исходно низкие значения AOD750 предопределяли открытие УПК после лечения [8, 10, 11]. В исследовании S. Moghimi и соавторов в многофакторном анализе единственным параметром, определяющим DAOD750 после ПЛИТ при остром приступе ПЗУ, был исходно низкий параметр AOD750 (β= –0,992; p=0,02) [8]. В исследовании N. Zebardast и соавторов наибольший реконструктивный эффект лазерного вмешательства в совместной группе ППЗУ/ПЗУ/ПЗУГ наблюдался при низких значениях AOD750, что авторы объяснили развитием зрачкового блока [11].

По мнению B.Y. Xu и соавторов, локализация лазерного дисцизионного отверстия в верхнем секторе обеспечивает лучший топографический результат ПЛИТ при ППЗУ [10].

Взаимосвязь уменьшенной аксиальной длины глаза с успехом лечения в настоящий момент дискутируется. Одни авторы не установили этой ассоциации [5, 6, 8, 15, 19], другие же считают уменьшенную переднезаднюю длину глаза предиктором расширения УПК [11]. Возможными причинами расхождения данных являются как разный возрастной состав групп и различные стадии ЗПЗУ у включенных в исследование пациентов, так и разные аппараты для измерения параметров переднего отрезка глаза.

Таким образом, из приведенного обзора литературы очевидно, что проблема выбора тактики лечения начальных стадий ЗПЗУ на основе предикторов успеха лазерных и хирургических методов не решена. Можно предположить, что неоднозначность данных литературы по этому поводу связана с большим количеством оцениваемых параметров (предикторов), которые имеют высокую корреляцию друг с другом. Следует отметить, что наиболее актуальным представляется максимально персонализированный подход к выбору метода лечения ЗПЗУ на разных его стадиях с использованием методов машинного обучения [46—49] и искусственного интеллекта. Кроме того, имеет значение идентификация механизмов и анатомо-топографических параметров (предикторов) [50] развития и прогрессирования ЗПЗУ [51, 52].

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.