По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в 2013 г. число пациентов с глаукомой во всем мире составляло 64,3 млн, в 2020 г. — 76,0 млн. Прогнозируется увеличение числа пациентов до 111,8 млн к 2040 г. [1]. Первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ), составляющая 72,3—96,1% всех случаев глаукомы в Российской Федерации, остается наиболее распространенной формой этого заболевания [2]. В связи с увеличением продолжительности жизни населения и развитием методов ранней диагностики глаукомы ожидается, что к 2030 г. число пациентов с этим диагнозом может составить более 120 млн человек [1, 3].

В настоящее время единственным доказанным методом лечения глаукомы является снижение внутриглазного давления (ВГД), что позволяет замедлить прогрессирование заболевания или стабилизировать его. Существуют различные возможности снижения офтальмотонуса: гипотензивные препараты, лазерное и хирургическое вмешательство. Важнейшее место в лечении глаукомы занимает медикаментозная гипотензивная терапия. У 60% пациентов с глаукомой и офтальмогипертензией (ОГ) она эффективна в отношении достижения целевых значений ВГД, что предотвращает наступление слепоты [4, 5]. Многие пациенты контролируют уровень ВГД при помощи лекарственных средств, однако побочные эффекты гипотензивных препаратов являются серьезной проблемой, как и доступность лекарств и расходы на лечение [6]. Согласно большинству клинических рекомендаций и руководств, препараты из группы аналогов простагландинов занимают первое место среди местных гипотензивных препаратов. В последние годы неуклонно увеличивается доля препаратов этой группы среди гипотензивных средств [4, 6, 7]. В значительной степени это связано с появлением на фармакологическом рынке воспроизведенных аналогов простагландинов. Очевидно, что снижение стоимости лекарства ведет к повышению доступности лечения. Однако для практикующего офтальмолога вопрос выбора конкретного препарата усложняется, должна быть уверенность в его эффективности и безопасности [7, 8].

На сегодняшний день наилучшим образом соответствуют этим требованиям аналоги простагландинов как в виде монотерапии, так и в сочетании с другими противоглаукомными препаратами. Лечение глаукомы требует не только хорошего гипотензивного эффекта, но и высокой приверженности пациентов, которая может быть достигнута только при хорошей переносимости и минимальных побочных эффектах [7, 8].

Прием лекарств является непростой задачей для значительной части пожилых больных, имеющих когнитивные, зрительные или физические ограничения. Многие пациенты с глаукомой испытывают трудности по крайней мере с одним ключевым этапом инстилляции глазных капель. Механические вспомогательные устройства и обучающие мероприятия помогают улучшить этот процесс, но они мало распространены или недоступны [9].

Цель исследования — сравнить эффективность, безопасность, а также удобство и комфорт от использования глазных капель Трилактан (ООО «Гротекс», Россия) и Ксалатан («Пфайзер МФГ. Бельгия Н.В.», Бельгия) в монотерапии у пациентов с ПОУГ начальной и развитой стадии или ОГ.

Материал и методы

В многоцентровом сравнительном наблюдательном исследовании изучалась эффективность и безопасность препаратов Трилактан, капли глазные 0,005% (ООО «Гротекс», Россия) и имеющегося на рынке препарата Ксалатан, капли глазные 0,005% («Пфайзер МФГ. Бельгия Н.В.», Бельгия) при их применении в виде монотерапии у пациентов с ПОУГ начальной и развитой стадии или ОГ.

В исследование было включено 76 пациентов: 56 (74%) женщин и 20 (26%) мужчин в возрасте от 50 до 84 лет (в среднем 66,3±1,3 года). Различия по всем демографическим, антропометрическим и жизненно важным показателям между группами были незначимы.

Критерии включения: ранее не получавшие лечения пациенты в возрасте 50 лет и старше с ПОУГ начальной или развитой стадии или ОГ, истинным ВГД ≥22 мм рт.ст. и толщиной роговицы 500—600 мкм.

Критерии исключения (сокращенно): вторичная глаукома; узкий или закрытый радужно-роговичный угол; единственно видящий глаз; аномалии или заболевания, способные исказить результаты или повлиять на интерпретацию данных исследования хотя бы для одного из глаз; лазерное или хирургическое вмешательство в течение предшествующих 6 мес; использование контактных линз; неконтролируемые системные состояния, включая гиперчувствительность.

Общая длительность приема исследуемого препарата для пациента составила максимально 87 дней (в конъюнктивальный мешок по 1 капле 1 раз в сутки в 20:00 ± 1 ч; при пропуске дозы следующую закапывали в обычном режиме, т.е. дозу не удваивали).

Исследование состояло из пяти визитов: визит 1 являлся визитом скрининга и включения, визит 2 проводился через 7 дней после первого приема препарата, визит 3 и последующие визиты — с интервалом в 28 дней.

В исследовании оценивали один глаз каждого пациента; если оба глаза подходили по критериям, то выбирали глаз с более высоким уровнем ВГД на скрининге; если ВГД в обоих глазах было одинаковым, то выбирали правый глаз.

Эффективность оценивали по динамике показателей ВГД, безопасность — по характеристикам нежелательных явлений (НЯ), а удобство и комфорт — по результатам опросников пациентов. Главной конечной точкой было изменение уровня ВГД (измеренного по Гольдманну, по Маклакову и с помощью рикошетного тонометра Icare), от визита 1 к визиту 5, а второстепенные конечные точки включали долю пациентов с ответной реакцией на лечение (с достижением целевого ВГД, на 30% ниже его исходного уровня), биомикроскопические и репортируемые пациентом показатели состояния глазной поверхности, частоту и тяжесть НЯ, удобство использования флаконов исследуемых препаратов.

Средняя максимальная корригированная острота зрения (МКОЗ) в группах препарата Трилактан и препарата Ксалатан составила соответственно 0,83±0,03 и 0,84±0,03 (p=0,744); средняя толщина роговицы — 548,38±3,85 и 551,76±3,85 мкм (p=0,465); среднее отношение размеров экскавации и диска зрительного нерва — 0,51±0,03 и 0,51±0,03 (p=0,75); средняя степень изменения диска зрительного нерва по шкале DDLS — 4,14±0,26 и 4,03±0,27 (p=0,54). Аналогично, отсутствовали значимые различия между группами в отношении доли пациентов с катарактой, псевдоэксфолиациями и степени выраженности этих изменений, с артифакией, а также по ширине и степени пигментации радужно-роговичного угла.

Результаты и обсуждение

Оценка гипотензивного эффекта. Для оценки снижения уровня ВГД высчитывалась дельта (разница) между значениями ВГД на этапе скрининга и на визите 5. Табл. 1 содержит описательную статистику и сравнение групп по этим показателям, разницу средних значений в группах и 95% доверительный интервал (ДИ). Различия между группами незначимы для всех показателей снижения уровня ВГД: полученных по Гольдманну (p=0,99), по Маклакову (p=0,85) и с помощью рикошетного тонометра Icare (p=0,61).

Таблица 1. Снижение уровня ВГД на визите 5 по сравнению с его исходным значением, мм рт. ст.

Таким образом, оба сравниваемых препарата эффективно снижают уровень ВГД в среднем на 6—8 мм рт.ст. в зависимости от метода измерения, а разница между ними не превышает 0,55 мм рт.ст. Число пациентов с ответной реакцией на лечение (т.е. со снижением ВГД на визите 3 на 30% и более от исходного уровня) составило в обеих группах по 34 пациента (89,5%; p=1,0).

Показатели ВГД, полученные с помощью рикошетного тонометра Icare (рис. 1), значимо различались в пользу препарата Трилактан на визите 2 (p=0,039) и визите 4 (p=0,039), при измерении по Маклакову (рис. 2) — на визите 2 (p=0,007). По всем остальным показателям ВГД различия между группами незначимы. Динамика всех показателей от визита 1 к визиту 5 была значима (p<0,0001), динамика групп значимо не различалась (рис. 3).

Рис. 1. Динамика ВГД по Icare (мм рт. ст.) от визита 1 к визиту 5.

Рис. 2. Динамика ВГД по Маклакову (мм рт. ст.) от визита 1 к визиту 5.

Рис. 3. Динамика ВГД по Гольдманну (мм рт. ст.) от визита 1 к визиту 5.

Динамика состояния глаз на основании данных биомикроскопии. Оценка комфортности применения препаратов учитывала степень гиперемии конъюнктивы, определяемой по стандартной шкале McMonnies при биомикроскопии, время разрыва слезной пленки (как один из чувствительных показателей выраженности синдрома сухого глаза) и проявления точечной кератопатии.

На рис. 4 представлены данные оценки динамики от визита 1 к визиту 5 по показателю гиперемии конъюнктивы по шкале McMonnies. Во всех группах динамика всех показателей была значима (p<0,05), различия между группами — незначимы. Как видно, оба сравниваемых препарата вызывали незначительное усиление гиперемии, которое не достигало даже одной ступени шкалы McMonnies.

Рис. 4. Динамика показателя гиперемии конъюнктивы по шкале McMonnies в баллах.

На рис. 5 отображены данные оценки динамики от визита 1 к визиту 5 по показателю времени разрыва слезной пленки в секундах. Различия между группами были незначимы. В группе препарата Трилактан динамика времени разрыва слезной пленки была значима (p=0,044), однако ее изменение составило в среднем половину секунды, что меньше погрешности этого субъективного метода оценки. Динамика всех остальных биомикроскопических показателей от визита 1 к визиту 5 была незначима.

Рис. 5. Динамика времени разрыва слезной пленки, в секундах.

Рис. 6 содержит данные оценки динамики от визита 1 к визиту 5 по показателю суммарной оценки точечного прокрашивания конъюнктивы и роговицы флюоресцеином. Динамика в обеих группах была значима (p<0,05), при этом общее среднее изменение степени кератопатии не превысило одной ступени по стандартной шкале прокрашивания. Различия между группами незначимы.

Рис. 6. Динамика суммарной оценки точечного прокрашивания, в баллах.

Динамика остроты зрения. По всем показателям МКОЗ различия между группами незначимы (рис. 7). Динамика всех показателей от визита 1 к визиту 5 была незначима.

Рис. 7. Динамика МКОЗ по десятичной шкале.

Комфортность применения исследуемого препарата оценивалась по визуальной аналоговой шкале (ВАШ, от 0 до 10, где 0 — самый невыносимый дискомфорт, а 10 — состояние полного благополучия и максимального комфорта) и по показателю Индекса повреждения глазной поверхности (Ocular Surface Disease Index, OSDI). По показателю ВАШ различия между группами незначимы. Динамика показателя ВАШ в группе препарата Ксалатан была значима (p=0,045), в группе препарата Трилактан — незначима. Численно нарастающая динамика этого показателя подтверждает, что незначительное усиление гиперемии и точечной кератопатии, а также уменьшение времени разрыва слезной пленки не ухудшили переносимость исследуемых препаратов пациентами. Данное утверждение подкрепляется также и более детальным и комплексным показателем OSDI, динамика которого свидетельствует об увеличении степени тяжести синдрома сухого глаза у пациентов. Рис. 8 содержит результаты субъективной оценки пациентами общей комфортности применения исследуемого препарата по показателю OSDI в баллах. По показателю OSDI различия между группами незначимы. Динамика показателя OSDI была значима (p=0,005), динамика групп значимо не различалась (p=0,052).

Рис. 8. Динамика показателя OSDI, в баллах.

Оценка удобства использования флаконов исследуемых препаратов на основании оценки удобства закапывания по данным опросника, заполненного пациентами. В группе препарата Трилактан на вопрос «Использовал ли устройство закапывания» дали ответ «Да» 26 (66,6%) пациентов, на визите 3 — 18 (46,2%), на визитах 4 и 5 — по 23 (60,0%). Таким образом, к визиту 5 большая часть пациентов использовала специальное устройство для дозирования препарата и оценили его как полезное.

На рис. 9 представлен график оценки пациентами показателя «Удобство вскрытия» по пятибалльной шкале (от 1 до 5, где 1 — очень плохо, 2 — плохо, 3 — удовлетворительно, 4 — хорошо, 5 — отлично) суммарно на 2—5-м визитах. Как видно из рис. 9, большинство пациентов в группе препарата Трилактан высоко оценило удобство вскрытия флакона с использованием страйк-упора.

Рис. 9. Оценка пациентами показателя «Удобство вскрытия», в баллах.

На рис. 10 представлен график суммарной оценки пациентами показателя «Трудности с попаданием капли точно в глаз» суммарно на 2—5-м визитах. Значительная часть пациентов не испытывала трудностей с попаданием препарата в глаз. В группе препарата Трилактан такие трудности возникали реже.

Рис. 10. Оценка пациентами показателя «Трудности с попаданием точно в глаз», суммарно на визитах 2—5.

Рис. 11 представляет собой график оценки пациентами показателя «Прикосновение кончика флакона к слизистой глаза при инстилляции». На нем видно, что в группе препарата Трилактан больше пациентов, которые никогда не соприкасались кончиком флакона со слизистой оболочкой глаза при инстилляции, а те, кто отмечал такую проблему, сталкивался с ней лишь иногда.

Рис. 11. Оценка пациентами показателя «Прикосновение кончика флакона к слизистой глаза при инстилляции», суммарно на визитах 2—5.

На рис. 12 представлен график оценки пациентами показателя «Общая переносимость» на визитах 2—5. Подавляющее большинство пациентов расценили общую переносимость исследуемых препаратов как хорошую, менее 20% — как удовлетворительную, однако в группе препарата Трилактан пациентов, оценивших терапию как хорошую, было больше.

Рис. 12. Оценка пациентами показателя «Общая переносимость», на визитах 2—5.

Табл. 2 содержит данные о количестве пропусков закапывания по группам на момент визитов 2—5.

Таблица 2. Сколько раз пациент пропускал закапывания (визиты 2—5)

Говорить о весомости и достоверности описанных выше результатов можно лишь при условии регулярного применения глазных капель пациентами. Как видно, пропуски закапываний в данном исследовании носили единичный характер. По этим показателям различия между группами незначимы.

Оценка опроса пациента о дальнейшем применении препарата. На вопрос пациенту о дальнейшем применении препарата на визите 5 в группе препарата Трилактан ответ «Я точно хочу продолжить применение препарата» дали 24 пациента (61,5%), ответ «Я скорее согласен» — 13 (33,3%) пациентов, и два пациента (5,1%) затруднились с ответом. В группе препарата Ксалатан ответ «Я точно хочу продолжить применение препарата» дали 22 (57,9%) пациента, ответ «Я скорее согласен» — 15 (39,5%), и 1 (2,6%) пациент затруднился с ответом. Пациенты, использовавшие препарат Трилактан, оценили страйк-упор как устройство, полезное и удобное для ежедневной инстилляции.

Безопасность. За период проведения исследования было зарегистрировано всего 19 случаев развития НЯ у 14 пациентов: пять НЯ у 5 пациентов в группе препарата Ксалатан и 14 НЯ у 9 пациентов в группе препарата Трилактан; группы были однородны по числу пациентов с НЯ и по характеристикам жалоб. В основном это были те или иные ощущения дискомфорта, о которых нередко репортируется в связи с закапываниями различных глазных капель. Все НЯ были легкой степени тяжести и полностью разрешились за период исследования. Серьезных НЯ в исследовании зарегистрировано не было. Ни один из пациентов не прекратил применение исследуемого препарата и не завершил исследование досрочно по причине НЯ.

Динамика жизненно важных показателей за время исследования была незначима. Не было выявлено значимых различий между группами по всем жизненным показателям. На этапе «Звонок последующего наблюдения» значимые изменения общего состояния отсутствовали у всех пациентов.

К моменту завершения исследования ни у одного пациента не было зафиксировано ухудшений по данным периметрии.

Заключение

В соответствии с современными клиническими рекомендациями одним из препаратов выбора для монотерапии с точки зрения оптимального соотношения эффективности и безопасности является латанопрост. Результаты проведенного исследования позволяют утверждать, что эффективность и безопасность применения препарата Трилактан, капли глазные 0,005% (ООО «Гротекс», Россия) не отличаются от данных показателей оригинального препарата, капли глазные 0,005% («Пфайзер МФГ. Бельгия Н.В.», Бельгия) у пациентов с ПОУГ начальной и развитой стадии или ОГ. Трилактан обладает сопоставимыми с оригинальным препаратом эффективностью, профилем безопасности и переносимостью, и может рассматриваться в качестве доступной альтернативы. Также важно отметить, что Трилактан удобен в применении благодаря наличию вспомогательного устройства страйк-упор для точного закапывания препарата в глаз, что может способствовать приверженности пациентов назначенной терапии. И это было высоко оценено пациентами.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: С.А., П.Н., Д.Н.

Сбор и обработка материалов: П.Н., Д.Н.

Статистическая обработка: П.Н.

Написание текста: С.А., П.Н., Д.Н.

Редактирование: С.А., П.Н., Д.Н., О.Ф., А.П.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.