ВИЧ-инфекция сохраняет лидерство в аспекте эпидемиологии, клинических проявлений и диагностики инфекций, передаваемых половым путем. Число ВИЧ-инфицированных лиц на протяжении последних десятилетий остается на достаточно высоком уровне: по данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), «в 2021 г. от причин, связанных с ВИЧ-инфекцией, умерли 650 тыс. человек, новых случаев заражения было зарегистрировано 1,5 млн», а «общее число инфицированных ВИЧ в мире составило свыше 38 млн человек» [1]. Более того, по прогнозам ВОЗ на ближайшие 10 лет, смертность в связи с ВИЧ может достигнуть 7,7 млн случаев, поскольку показатели инфицирования ВИЧ будут расти в результате перебоев в оказании помощи при ВИЧ-инфекции в период пандемии COVID-19 и замедления темпов борьбы с ВИЧ в рамках общественного здравоохранения [1].

По данным специализированного научно-исследовательского отдела эпидемиологии и профилактики СПИД ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора, на 31.12.21 число новых пациентов с ВИЧ в федеральном регистре Российской Федерации составило 40 тыс. человек; с лабораторно подтвержденным диагнозом — 1,1 млн россиян; умерших за весь период наблюдения зарегистрировано 425 тыс. человек [2].

В начале зарождения эпидемии ВИЧ основную группу риска составляли лица, практикующие опасное сексуальное поведение, и внутривенные потребители наркотических веществ. Однако за весь период эпидемического распространения ВИЧ изменился и характер его передачи: в настоящее время, наряду с сохранением известных групп риска, ответственных за передачу инфекции, главенствующая трансмиссия регистрируется в общей популяции у людей вне связи с практикой рискованного сексуального поведения. Таким образом, может быть обоснована закономерная трудность диагностики ВИЧ у лиц, не относящихся к традиционной группе риска передачи инфекции.

С другой стороны, проблема ранней диагностики ВИЧ обусловлена широчайшей палитрой клинической симптоматики, которая не является патогномоничной, а лишь отражает известные особенности этиологии и патогенетических механизмов формирования приобретенного иммунодефицита. Клиническая картина ВИЧ/СПИДа представляется мозаикой из оппортунистических инфекций и индикаторных опухолевых заболеваний с различным проявлением индивидуального спектра признаков.

Цель исследования — клиническая демонстрация диагностики и комплексный анализ ВИЧ-ассоциированного васкулита диска зрительного нерва (ДЗН) и саркомы Капоши (СК) кожи лица у пациентки 54 лет при отсутствии установленного источника заражения; критический анализ клинического случая ВИЧ на основании обзора доступных изучению публикаций по проблеме офтальмологических и дерматологических проявлений ВИЧ/СПИДа.

Проведен комплексный анамнестический, клинико-лабораторный анализ истории болезни пациентки 54 лет с ВИЧ-инфекцией на основании данных медицинской карты стационарного больного (учетная форма №003/у) взрослого офтальмологического отделения областного лечебного учреждения (ОО №2 ОЛУ) и индивидуальной медицинской карты 025/у косметологического кабинета.

Клиническое наблюдение

Пациентка 54 лет, сельская жительница, пенсионерка, разведена, детей нет, проживает одна в благоустроенной квартире.

В середине января 2022 г. отметила появление немногочисленных безболезненных высыпаний фиолетово-коричневой окраски на коже лица (рис. 1, а, б). Обратилась за консультацией и лечением к косметологу, который заподозрил СК и рекомендовал обследование у онколога, инфекциониста и дерматовенеролога. Однако одновременно с появлением высыпаний на коже лица у пациентки внезапно резко ухудшилось зрение, появилось пятно перед правым глазом. В связи с приоритетом жалоб в отношении поражения органа зрения пациентка самостоятельно обратилась к офтальмологу районной больницы по месту проживания и была направлена для обследования и лечения в ОО №2 ОЛУ.

Рис. 1. Фотографии пациентки.

а — анфас: сливные очаги СК фиолетово-коричневой окраски с гладкой блестящей поверхностью, формирующие узел в области кончика носа и единичные в зоне красной каймы губ, щек и подбородка; б — в профиль: сливные очаги СК фиолетово-коричневой окраски с гладкой блестящей поверхностью, формирующие узел в области кончика носа с переходом на его крылья и единичные на коже правой щеки в виде пятен и папул.

Таким образом, симптоматика поражения органа зрения и кожи лица на первом этапе обращения за медицинской помощью ни самой пациенткой, ни врачами (косметологом, офтальмологом районной больницы) не рассматривалась в качестве признаков одного заболевания.

При поступлении в ОО №2 ОЛУ: общее состояние удовлетворительное, вступает в контакт, ориентирована в месте, времени и собственной личности, однако отмечаются некоторая заторможенность психоэмоциональных реакций и апатия.

Телосложение астеническое. Дефицит массы тела: при росте 165 см масса тела составляет 45 кг; индекс массы тела (ИМТ) =16,5 при долженствующем ИМТ =19. При расспросе пациентка указала, что без применения каких-либо ограничений в питании и при отсутствии явлений диареи масса тела за последние 3 года уменьшилась на 9 кг.

Особенности офтальмологического статуса при поступлении в стационар. Правый глаз: максимально корригированная острота зрения (МКОЗ) 0,1, глаз спокойный; уплотнение кортикальных слоев хрусталика; ДЗН умеренно гиперемирован, границы определяются, умеренно отечен, по ходу сосудов возле ДЗН определяются экссудативный фокус, геморрагии, отек в макуле, вены широкие, полнокровные; внутриглазное давление 19 мм рт.ст. B-сканирование правого глаза: оболочки прилежат. Левый глаз: МКОЗ 0,7; глаз спокойный, уплотнены кортикальные слои хрусталика; ДЗН бледно-розового цвета, границы четкие; сужен калибр артерий сетчатки; внутриглазное давление 20 мм рт.ст.

Предварительный офтальмологический диагноз при поступлении в стационар: васкулит ДЗН правого глаза.

С учетом наличия высыпаний на коже лица консультирована дерматовенерологом.

Результаты оценки дерматологического статуса. Кожа сухая, со сниженными эластическими свойствами и тургором, мелкопластинчатое шелушение кожи, особенно выраженное на разгибательных поверхностях конечностей. Щипковая проба положительная: на месте механического сдавления кожи и микротравм медленно формируются петехиальные геморрагические высыпания. Манжеточная проба (Кончаловского) слабоположительная.

На коже лица немногочисленные фиолетово-коричневые пятна и папулы: рассеянные на коже щек и подбородка размером 0,5—1,2 см; сливающиеся на кончике носа с формированием узла неправильной формы размером 2,5×4,5 см (см. рис. 1, а, б).

Слизистая оболочка полости рта розовая, на спинке языка налет белесоватого цвета, не снимающийся шпателем (рис. 2), при насильственном удалении налета возникает поверхностное кровотечение.

Рис. 2. На спинке языка белесоватый налет, не снимающийся шпателем из-за плотного соединения с подлежащей тканью, участки ороговения линейной формы (волосатая лейкоплакия языка).

Волосы на коже скальпа искусственно окрашены, умеренное поредение волос в андрогензависимых зонах; кожа волосистой части головы без особенностей. Волосы ресниц и бровей не изменены. Ногтевые пластины кистей и стоп гладкие, блестящие, патологических признаков на их поверхности нет.

Периферические лимфатические узлы, доступные пальпации: подчелюстные, аксиллярные, кубитальные, пахово-бедренные и подколенные — умеренно увеличены и визуализируются ad oculus, достигают размеров от крупной горошины до боба, подвижные, безболезненные, кожа над ними не изменена.

Данные конфронтации: пациентка не имеет постоянного полового партнера, указывает на нерегулярные интимные отношения в течение 3—4 лет (1—4 раза в год) с малознакомым мужчиной (со слов, транзитным командировочным из Киргизии), последняя сексуальная связь с которым — около полугода назад.

Характеристика практикуемых интимных контактов: генитально-генитальный, орально-оральный, орально-генитальный, рецептивный анально-генитальный. Донором крови, ее компонентов и органов не была.

Обследование на наличие инфекций, передаваемых преимущественно половым путем, ВИЧ/СПИДа, вирусных гепатитов B и C не проводилось в течение предшествующих 10 лет.

Предварительный дерматовенерологический диагноз: СК, локализованная форма в виде пятнистого, папулезного, узлового клинических вариантов, эндемичная, ВИЧ-ассоциированная (?). Кандидозный глоссит, гиперпластический вариант. Андрогенетическая алопеция легкой степени тяжести.

С учетом особенностей дебюта заболевания (внезапно развившееся ухудшение зрения с одновременным появлением высыпаний на коже лица, распространяющихся и быстро прогрессирующих), общесоматических симптомов (потеря массы тела менее чем на 10% от первоначального стабильного значения) с формированием дефицита ИМТ на 2,5 кг/м²; полиаденита при отсутствии видимых заболеваний, способных вызвать патологическую реакцию со стороны лимфатической системы), данных клинического осмотра (наличие разнообразных по клинической картине и быстро прогрессирующих очагов СК; явлений гиперпластического кандидозного глоссита; васкулита ДЗН правого глаза в сочетании с геморрагической пурпурой) была заподозрена ВИЧ-инфекция.

Проведена оптическая когерентная томография (ОКТ) ДЗН и макулярной зоны (МЗ): отек ДЗН справа, локальная отслойка нейроэпителия в макуле (рис. 3, а—в). На этапе верификации диагноза пациентка получала местную и общую антибактериальную, дезинтоксикационную, противовоспалительную (глюкокортикоиды) терапию, в ходе которой отмечена положительная динамика: МКОЗ увеличилась до 0,3, несколько уменьшился отек ДЗН и МЗ.

Рис. 3. Изображения, полученные при исследовании правого глаза пациентки.

а — фундус-фото; б — ОКТ ДЗН; в — ОКТ МЗ.

В ходе комплексного обследования в условиях стационара у больной выявлены анемия легкой степени, лейкопения и протеинемия; исключены сифилис, хламидийная инфекция, вирусные гепатиты B и C; получены положительные результаты скрининговых (иммуноферментный анализ) и подтверждающих (иммуноблотинг) тестов на ВИЧ; обнаружен псевдомицелий грибов Candida при микроскопии соскобного материала со слизистой оболочки языка; иммунодефицитное состояние на уровне CD4=310 мкл при инверсии соотношения CD4/CD8=0,8.

Магнитно-резонансная томография головного мозга исключила наличие патологических очаговых и диффузных изменений в веществе мозга, выявила умеренную наружную гидроцефалию.

С учетом данных анамнеза, клинической симптоматики и полученных результатов дополнительных исследований и консультации врача регионального Центра СПИД был установлен основной диагноз:

ВИЧ. Стадия вторичных заболеваний 4A:

B21.0 — Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями саркомы Капоши;

B20.4 — Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями кандидоза;

B22.0 — Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями энцефалопатии;

B23.1 — Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями (персистентной) генерализованной лимфаденопатии.

Фаза прогрессирования на фоне отсутствия антиретровирусной терапии (АРТ). Васкулярная форма нейроофтальмии, ассоциированная с ВИЧ.

По окончании симптоматической терапии и завершении верификации диагноза пациентка направлена в региональный Центр СПИД с целью назначения АРТ и дальнейшего наблюдения.

Клинический интерес представленной истории болезни обусловлен внезапным, быстрым синхронным развитием офтальмологических симптомов ВИЧ нейрососудистого генеза и локализованных исключительно на коже лица очагов СК при наличии гиперпластического кандидозного глоссита на фоне патологических изменений психического статуса и потери массы тела менее чем на 10% у больной 54 лет без возможности привлечения к обследованию предполагаемого источника ее заражения. Данные конфронтации свидетельствуют о рискованном сексуальном поведении пациентки: практика разнообразных вариантов интимного общения, в том числе рецептивных анально-генитальных, с малознакомым мужчиной без использования индивидуальных средств защиты от ИППП.

С точки зрения оценки частоты встречаемости основного дерматологического проявления ВИЧ у больной — СК — по данным доступной нам литературы, проведен анализ публикаций виртуальных электронных библиотек Willey Online Library и National Library of medicine на базе PubMed за период 2018—2022 гг. По запросу ключевых слов в Willey Online Library «ВИЧ-инфекция» и «поражение кожи» общее количество публикаций составило 2282, из них: «СК в ассоциации с ВИЧ/СПИД» указано в 687 (30,1%) публикациях, а «СК с поражением кожи, ассоциированная с ВИЧ» — в 247 (36%), что составило более ¹/₃ от количества всех публикаций, посвященных проблематике СК. По данным библиотеки на базе PubMed из 107 публикаций, 39 (36,4%) из них описывают СК у ВИЧ-позитивных пациентов.

Так, например, на основании достоверных статистических данных группой авторов [3] проведен системный анализ распространенности СК в аспекте ВИЧ, которым установлено, что:

1) ³/₄ всех зарегистрированных случаев СК во всем мире ассоциированы с ВИЧ, что позволяет рассматривать проявление СК в качестве маркера иммунодефицитного состояния;

2) СК, ассоциированная с ВИЧ, является наиболее частым проявлением инфекции в качестве симптома онко-ВИЧ/СПИДа, представляет собой неопластическое заболевание сосудистого происхождения, нередко возникающее у больных СПИДом [3—5].

В соответствии с актуальными клиническими рекомендациями по ведению пациентов с СК [5] установлено, что ее локализация при ВИЧ весьма разнообразна: может развиваться как висцеральный процесс, так и поражение кожи, слизистой оболочки полости рта, гениталий и органа зрения [4, 6]. Течение СК значительным образом варьирует: от единичных очагов до множественных и быстро распространяющихся [3, 5]. Достаточно часто ВИЧ-ассоциированная СК развивается у ВИЧ-позитивных пациентов на поздних стадиях с тяжелым иммунодефицитом, которые не получают АРТ: именно такой характер быстрого увеличения количества очагов СК в ограниченной анатомической области (лицо) на стадии ВИЧ 4A имел место в описываемой нами истории болезни.

По данным Willey Online Library (2018—2022), поражение органа зрения, ассоциированное с ВИЧ/СПИДом, упоминается в 2419 публикациях. По результатам поиска данных в базе PubMed, за аналогичный анализируемый период из 107 публикаций, посвященных вопросам ВИЧ/СПИДа, проблематике поражения органа зрения при ВИЧ-инфекции было посвящено 27 (25,2%) статей.

Поражение органа зрения у ВИЧ-позитивных пациентов может проявляться: сухостью глаз, блефаритом, конъюнктивитом, целлюлитом, рецидивирующим течением герпетического кератита [6]; ретинопатией, микроангиопатией [7]; неоплазиями в виде опухолей поверхности глаза, СК, лимфомой конъюнктивы и плоскоклеточным раком глаза [8, 9]; флегмонами век и орбиты, гнойными язвами роговицы с перфорацией, увеитами (передним, двусторонним, задним), панувеитом [10, 11]; специфическими изменениями со стороны поражения слюнных и слезных желез [12].

ВИЧ-ассоциированные офтальмологические осложнения включают: отек ДЗН, атрофию зрительного нерва, папиллит и аномалии III черепного нерва [6, 10, 13, 14].

Нейроофтальмологические проявления ВИЧ-инфекции могут затрагивать афферентные или эфферентные зрительные пути [13—15]. Общие клинические проявления включают головную боль, отек ДЗН, хориоретинит, поражение зрительного нерва, менингит и паралич черепных нервов [15, 16]. Другие нейроофтальмологические симптомы характеризуются поражением зрительного пути в головном мозге, приводящим к дефектам полей зрения при прогрессирующей многоочаговой энцефалопатии и аномалии зрачков [13—15]. Клиническая картина развития ассоциированного с ВИЧ поражения глаз у нашей пациентки представляет собой вариант нейро-ВИЧ, классический пример нейроофтальмологической симптоматики заболевания.

Следует помнить о редких формах поражения глаз, обусловленных АРТ, таких как перемежающаяся диплопия, прогрессирующий экзофтальм, орбитальный миозит с прогрессированием до развития птоза [17, 18], которые могут быть проявлением аутоиммунного восстановления иммунитета. С учетом выраженных изменений органа зрения в ассоциации с неврологической симптоматикой и девиацией психического статуса в представляемом нами клиническом наблюдении пациентке проводилась комплексная терапия, включающая контроль инициации аутоиммунного воспаления путем назначения системных глюкокортикоидных препаратов.

С другой стороны, важным клиническим аспектом ВИЧ/СПИДа является высокая частота микст-инфекций (оппортунистических, сапрофитных, абсолютных патогенов): типичен вариант инфекто-ВИЧ/СПИДа, когда у больного одновременно или последовательно развиваются симптомы вирусных (герпетическая, цитомегаловирусная и папилломавирусная), бактериальных (стрептококки, стафилококки) и грибковых (наиболее часто — кандидоз в различных его проявлениях) инфекций. Известны клинические случаи проявлений ВИЧ с поражением органа зрения на фоне глубоких микозов [19], что требует междисциплинарного подхода в ведении больных.

Диагноз ВИЧ/СПИДа должен быть верифицирован с применением специфических диагностических тестов [20], спектр которых может быть расширен новыми возможностями исследования цитокинового статуса слезной жидкости [21].

Заключение

Клиническая картина ВИЧ/СПИДа представляет собой широкий спектр индикаторных и оппортунистических заболеваний/инфекций, что вызывает необходимость мультидисциплинарного подхода с обязательным привлечением к совместному принятию решений специалистов различной направленности для верификации окончательного диагноза, который с течением инфекционного процесса на фоне проведения АРТ неизбежным образом изменяется, проявляясь редукцией и/или присоединением новых симптомов приобретенного иммунодефицитного состояния.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: И.Т.

Сбор и обработка материала: И.Т., А.Л., А.М., Н.Ф., Нгуен Фунг М.

Написание текста: И.Т.

Редактирование: И.Т., А.Л.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.