Формирование фовеальной ямки происходит в норме примерно на 25-й неделе гестации и неразрывно связано с супрессией ангиогенеза в фовеальной зоне [1, 2]. В 1973 г. J. Yeung и соавторы описали атипичную васкуляризацию фовеальной зоны и ввели термин «макулярно-фовеальные капилляры» (МФК) [3]. Развитие технологии оптической когерентной томографии-ангиографии (ОКТ-А) способствовало детальному изучению структурных особенностей фовеальной аваскулярной зоны (ФАЗ) [4—6]. Отдельными группами авторов было продемонстрировано наличие капилляров в ФАЗ, причем наряду с понятием МФК были предложены и другие термины — «фрагментированная ФАЗ», «не поддающаяся измерению ФАЗ», «аберрантные макулярные микрососуды», а для описания крупных сосудов — «врожденные ретинальные макрососуды» (ВРМ) [7—11].

К настоящему времени имеются лишь единичные работы, описывающие структурные особенности макулярной зоны у пациентов с МФК. Кроме того, остается открытым вопрос о частоте встречаемости подобных анатомических особенностей. Мы объединили понятия МФК и ВРМ под общим термином «васкуляризованная фовеальная зона», поскольку и МФК, и ВРМ подразумевают наличие сосудов в обычно аваскулярном пространстве. При этом МФК представляют собой мелкие капилляры, выявляемые только по данным ОКТ-А или флюоресцеиновой ангиографии ввиду их малого калибра, а ВРМ — венулы (или, реже, артериолы), пересекающие границы макулярной зоны и хорошо визуализируемые в ходе офтальмоскопии (рис. 1) [12].

Рис. 1. Пример ВРМ.

а — результаты фоторегистрации глазного дна; б — ОКТ-А-изображение поверхностного сосудистого сплетения.

Цель исследования — оценить частоту встречаемости васкуляризованной фовеальной зоны — МФК и ВРМ, а также изучить структурные особенности макулярной зоны у пациентов с МФК.

Материал и методы

Ретроспективное исследование выполнено на базе кафедры офтальмологии факультета фундаментальной медицины МГУ им. М.В. Ломоносова. В рамках первого этапа проведена оценка встречаемости МФК и ВРМ. С этой целью проанализированы изображения ФАЗ всех пациентов, которым была выполнена ОКТ-А макулярной зоны в режиме 10 градусов (томограф Spectralis HRA+OCT; Heidelberg, Германия) или 3×3 мм (томограф DRI OCT Triton Plus; Topcon, Япония) в период с 2019 по 2022 г. В исследуемую группу включено 563 пациента (1031 глаз). Критерием исключения являлось наличие структурных изменений макулярной зоны, миопии высокой степени, помутнений оптических сред глаза. В исследовании была использована смешанная популяция: снимки глаз здоровых добровольцев и парных глаз пациентов с заболеваниями макулярной зоны, имеющими монолатеральный характер. Дополнительным критерием исключения являлось наличие ретинальных заболеваний, ассоциированных с МФК (аниридия, альбинизм, микрофтальм, ахроматопсия, ретинопатия недоношенных).

На втором этапе были сформированы две группы — группа МФК из числа пациентов с МФК, проходивших обследование с использованием томографа Spectralis HRA+OCT (12 глаз, 9 пациентов; средний возраст 43,8±10,7 года), и контрольная группа (18 глаз, 17 пациентов; средний возраст 43,0±11,8 года). Протоколы сканирования: для ОКТ — Posterior Pole, для ОКТ-А — 10 градусов. Проведен анализ структурных параметров — центральной толщины сетчатки, толщины слоя нервных волокон сетчатки (СНВС), слоя ганглиозных клеток (СГК), внутреннего плексиформного слоя (ВПС), внутреннего ядерного слоя, наружного плексиформного слоя, наружного ядерного слоя и глубины фовеальной ямки. Среднюю толщину каждого слоя сетчатки в девяти секторах ETDRS макулярной зоны оценивали на основе автоматической сегментации. Глубину фовеальной ямки измеряли вручную на пяти центральных линейных B-сканах для расчета среднего значения. За глубину фовеальной ямки принимали длину перпендикуляра (мкм), построенного от центра фовеолы к отрезку, соединяющему точки с наибольшей толщиной сетчатки в носовом и височном секторах парафовеа, в соответствии с M. Bazvand и соавт. [13].

Глаза с ВРМ не были использованы для анализа структурных особенностей сетчатки ввиду небольшого объема выборки (три глаза).

Статистическую обработку данных проводили в программе IBM SPSS Statistics v.23.0. Описательная статистика представлена в виде среднего значения ± стандартное отклонение для показателей с нормальным распределением и медианы [25-го; 75-го перцентилей] для показателей с отклонением от нормального распределения. При сравнении параметров между группами использовали критерий Манна—Уитни. Статистически значимыми считали различия при p<0,05.

Результаты

Результаты оценки распространенности МФК и аберрантных макрососудов. Частота встречаемости МФК составила 4,36% (при расчете на число глаз, 45 из 1031) и 5,33% (при расчете на число пациентов, 30 из 563). Ранее R. Linderman и соавторы описали наличие МФК в 3,6% глаз (4,8% пациентов), а T. Yokohama и соавторы — в 1,5% глаз [8, 9]. Однако в обоих исследованиях были использованы выборки меньшего объема (500 и 267 глаз соответственно). При оценке изображений ФАЗ наличие ВРМ было зарегистрировано в трех глазах трех пациентов (0,29% глаз).

Согласно классификации, предложенной M. Cicinelli и соавторами, можно выделить две формы МФК — полную, предполагающую отсутствие видимых границ ФАЗ, и неполную, при которой ФАЗ пересекают единичные капилляры (рис. 2) [14]. Частота встречаемости полной формы МФК составила 55,6%, неполной — 44,4%. Во всех случаях МФК были обнаружены в срединном капиллярном сплетении (СКС).

Рис. 2. ОКТ-А-изображения срединного капиллярного сплетения.

Пример полной (а) и неполной (б) формы МФК.

Результаты сравнения структурных особенностей сетчатки. При сравнении центральной толщины сетчатки значимых различий между группами не выявлено. Однако толщина СНВС была значимо выше в группе МФК в нижнем парафовеальном секторе (26,50 [26,00; 29,50] и 24,50 [21,75; 26,50] мкм; p=0,022) и фовеально (15,50 [14,00; 16,00] и 12,00 [11,00; 14,00] мкм; p=0,017). Кроме того, были зарегистрированы значимые различия по толщине СГК и ВПС в фовеа, в нижнем, назальном и височном секторах парафовеа, результаты представлены в таблице. Толщина наружного плексиформного слоя была значимо ниже в группе МФК в назальном (28,00 [26,50; 31,00] и 31,00 [29,50; 37,75] мкм, p=0,027) и нижнем секторах (29,00 [28,50; 34,25] и 32,50 [30,75; 43,25] мкм, p=0,035) парафовеа. Значимой разницы в толщине внутреннего и наружного ядерного слоя не обнаружено.

Сравнение толщины внутренних слоев сетчатки между группами, мкм, Me [25-й; 75-й перцентили]

Примечание. Жирным шрифтом выделены статистически значимые различия.

Результаты сравнения глубины фовеальной ямки. Обнаружены статистически значимые различия по глубине фовеальной ямки между группами — 83,0 [77,4; 101,6] мкм в группе МФК и 128,0 [107,5; 147,05] мкм в контрольной группе (p=0,001; рис. 3).

Рис. 3. Результаты сравнительного анализа глубины фовеальной ямки при МФК и в контрольной группе.

Результаты сравнения максимально корригированной остроты зрения. Сравнительный анализ продемонстрировал отсутствие значимых различий максимально корригированной остроты зрения между группами: контрольная группа — 1,0 [1,0; 1,0], группа МФК — 1,0 [0,95; 1,0] (p=0,745).

Обсуждение

Васкуляризация ФАЗ описана у пациентов с аниридией, альбинизмом, микрофтальмом, ахроматопсией, ретинопатией недоношенных [15, 16]. У перечисленных групп пациентов наличие МФК ассоциировано со структурными признаками гипоплазии фовеа [17]. Однако МФК могут встречаться и в отсутствие заболеваний органа зрения. Согласно полученным данным, частота встречаемости МФК в исследуемой популяции составила 4,36% глаз, ВРМ — 0,29% глаз.

ВРМ может представлять собой артериолу или венулу; как правило, он имеет аномальный ход и пересекает границы фовеальной зоны [11]. Ввиду низкой частоты встречаемости ВРМ (отдельные авторы описывают ее как один случай на 200 тыс. населения) проведение крупных исследований затруднительно и основной объем литературы, посвященной ВРМ, состоит из описания клинических случаев [18, 19]. В большинстве работ не выявлено снижения остроты зрения у таких пациентов, однако отдельные клинические случаи демонстрируют возможные осложнения ВРМ — разрывы макроаневризм, развитие макулярного отека, парацентральной острой срединной макулопатии [20—22].

Результаты сравнения толщины слоев сетчатки указывают на большую толщину СНВС, СГК, ВПС в фовеальной и парафовеальной зоне у пациентов с МФК, что ассоциировано с меньшей глубиной фовеальной ямки в исследуемой группе. Отсутствие значимых различий в центральной толщине сетчатки между группами может быть обусловлено меньшей толщиной наружного ядерного слоя в группе МФК.

Описанные изменения внутренних слоев и профиля фовеальной ямки соответствуют I стадии гипоплазии фовеа согласно классификации M. Thomas и соавторов, и, по-видимому, вызваны нарушением процесса миграции и апоптоза ганглиозных клеток фовеальной зоны в ходе эмбриогенеза [23]. Одна из гипотез рассматривает метаболический стресс как движущую силу естественного смещения ганглиозных клеток из зоны фовеа: ввиду отсутствия капилляров нейроны вынуждены перемещаться к границам аваскулярного кольца для нормального функционирования [24].

В отличие от ВРМ, локализующихся в поверхностном сосудистом сплетении, МФК были обнаружены в СКС у всех пациентов исследуемой группы. СКС формируется путем ветвления капилляров поверхностного сосудистого сплетения. По данным гистологических исследований, в сетчатке приматов формирование аваскулярного кольца в поверхностном сосудистом сплетении предшествует васкуляризации в СКС и глубоком капиллярном сплетении [24]. Таким образом, можно предположить, что МФК в СКС формируются в ответ на метаболический стресс ганглиозных клеток, а их развитие вызвано продолжающимся ангиогенезом.

Проведенное исследование демонстрирует гетерогенность паттернов МФК: в изучаемой группе обнаружены варианты полной и неполной васкуляризации ФАЗ согласно классификации M.V. Cicinelli и соавт. [14]. Альтернативный подход к характеристике МФК был описан R. Linderman — авторы предлагают использовать термин «фрагментированная ФАЗ» при обнаружении нескольких парафовеальных межкапиллярных пространств, площадь которых составляет не менее 30% от площади ФАЗ [8].

Ограничением исследования является отсутствие сравнительного анализа функционального статуса пациентов. При сравнении максимально корригированной остроты зрения мы не обнаружили значимой разницы между группой МФК и контрольной группой, однако в дальнейших работах может быть целесообразно использование электроретинографии, микропериметрии, проведение оценки контрастной чувствительности и остроты зрения в условиях низкой освещенности. Так, в работе E. Pilotto и соавторов описана более высокая чувствительность фовеальной зоны в скотопических условиях у пациентов с МФК по сравнению с контрольной группой [7].

Другое ограничение исследования — включение в исследуемую группу парных глаз ввиду невысокой встречаемости МФК. Кроме того, анализ распространенности МФК и ВРМ был проведен в смешанной популяции (здоровые добровольцы и пациенты с заболеваниями макулярной зоны), что необходимо учитывать при экстраполяции полученных результатов на здоровую популяцию.

Заключение

С развитием технологии ОКТ-А стремительно растет число исследований, оценивающих особенности ФАЗ и парафовеальную сосудистую плотность при различных заболеваниях сетчатки. Наличие МФК затрудняет подобные измерения и может стать одним из критериев исключения при формировании выборки. Кроме того, к настоящему времени отсутствуют какие-либо данные о возможном влиянии МФК на течение ретинальных заболеваний — возрастной макулярной дегенерации, диабетической ретинопатии и др. Это обусловливает высокую клиническую значимость описанных анатомических особенностей и указывает на необходимость их дальнейшего изучения.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: А.С., Н.С., В.А.

Сбор и обработка материала: А.С.

Статистическая обработка: А.С.

Написание текста: А.С.

Редактирование: Н.С., В.А.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.