Исследование иридотрабекулярного контакта при первичном закрытии угла

Читать метаданные

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Сравнить и оценить параметры иридотрабекулярного контакта (ИТК) у пациентов с заболеванием первичного закрытия угла (ЗПЗУ) с нативным хрусталиком и артифакией на основе данных визуализации переднего отрезка глаза методом оптической когерентной томографии переднего отрезка глаза с переменной длиной волны (Swept Source Optical Coherence Tomography, SS-OCT).

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

В ретроспективном исследовании проанализированы данные 92 пациентов в возрасте от 32 до 89 лет: 56 пациентов с ЗПЗУ (43 — с нативным хрусталиком и 13 — с артифакией) и 36 из группы контроля (21 и 15 соответственно). Всем участникам выполнена SS-ОСТ (CASIA2; Tomey Corporation, Япония), включая оценку индекса ИТК (ITC Index) и площади ИТК (ITC Area).

РЕЗУЛЬТАТЫ

Параметры ИТК при ЗПЗУ как с артифакией, так и без нее были значимо выше, чем в соответствующих группах контроля. Значение ITC Index составило 8,7±7,2%, ITC Area — 0,82±0,54 мм² при артифакии и ЗПЗУ против 0,00±0,00% и 0,00±0,00 мм²при артифакии в контроле (во всех случаях p=0,01). ITC Index — 45,4±21,8% и ITC Area — 5,81±3,9 мм² — в группе ЗПЗУ с нативным хрусталиком против 0,05±0,11% и 0,56±1,17 мм² в соответствующей группе контроля (во всех случаях p=0,00). Выявлены значимо более высокие значения ИТК в группе ЗПЗУ с нативным хрусталиком по сравнению с таковыми при артифакии (ITC Index — 45,4±21,8% против 8,7±7,2% соответственно, p=0,00; ITC Area — 5,81±3,9 мм² против 0,82±0,54 мм² соответственно, p=0,00).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Продемонстрированы достоверно более высокие значения параметров ИТК у пациентов с ЗПЗУ при наличии нативного хрусталика по сравнению с пациентами с артифакией. Однако сохранение остаточного закрытия угла передней камеры при первичной закрытоугольной глаукоме после ленсэктомии свидетельствует о целесообразности активной хирургической тактики на более ранних стадиях заболевания.

Ключевые слова:

иридотрабекулярный контакт

первичная закрытоугольная глаукома

первичное закрытие угла

ленсэктомия

оптическая когерентная томография SS-OCT

CASIA2

Авторы:

Курышева Н.И.

Медико-биологический университет инноваций и непрерывного образования ФГБУ «Государственный научный центр Российской Федерации — Федеральный биофизический центр им. А.И. Бурназяна» ФМБА России;
Центр офтальмологии ФМБА России — ФГБУ «Государственный научный центр Российской Федерации — Федеральный медицинский биофизический центр им. А.И. Бурназяна» ФМБА России

SPIN РИНЦ: 3531-5880
Scopus AuthorID: 6603842519
ORCID: 0000-0002-2265-6671

Шарова Г.А.

SPIN РИНЦ: 7067-0326
Scopus AuthorID: 57220597890
ORCID: 0000-0002-7163-4858

Калимуллина Л.Р.

ORCID: 0009-0009-1860-2783

Дата поступления:

23.04.2024

Дата принятия в печать:

24.06.2024

Список литературы:

Friedman DS, Foster PJ, Aung T, He M. Angle closure and angle-closure glaucoma: what we are doing now and what we will be doing in the future. Clin Exp Ophthalmol. 2012 May-Jun;40(4):381-387. https://doi.org/10.1111/j.1442-9071.2012.02774.x
Курышева Н.И., Шарова Г.А. Анатомо-топографические особенности переднего и заднего сегментов глаза при ранних стадиях заболевания первичного закрытия угла. Национальный журнал Глаукома. 2023;22(1):42-53. https://doi.org/10.53432/2078-4104-2023-22-1-42-53
Курышева Н.И. Шарова Г.А., Беликова Е.И. Исследование роли хориоидеи и хрусталика в развитии первичного закрытия угла передней камеры. Национальный журнал Глаукома. 2022;21(1):3-13. https://doi.org/10.53432/2078-4104-2022-21-1-3-13
Foster PJ, Buhrmann R, Quigley HA, Johnson GJ. The definition and classification of glaucoma in prevalence surveys. Br J Ophthalmol. 2002 Feb; 86(2):238-242. https://doi.org/10.1136/bjo.86.2.238
Zhang X, Guo PY, Lin C, et al. Assessment of Iris Trabecular Contact in Eyes with Gonioscopic Angle-Closure. Ophthalmology. 2023;130(1):111-119. https://doi.org/10.1016/j.ophtha.2022.08.017
Li F, Yang Y, Sun X, et al. Digital Gonioscopy Based on Three-dimensional Anterior-Segment OCT: An International Multicenter Study. Ophthalmology. 2022;129(1):45-53. https://doi.org/10.1016/j.ophtha.2021.09.018
Cho HK, Ahn D, Kee C. Evaluation of circumferential angle closure using iridotrabecular contact index after laser iridotomy by swept-source optical coherence tomography. Acta Ophthalmol. 2017;95(3):e190-e196. https://doi.org/10.1111/aos.13190
Kurysheva NI, Pomerantsev AL, Rodionova OY, Sharova GA. Comparison of Lens Extraction Versus Laser Iridotomy on Anterior Segment, Choroid, and Intraocular Pressure in Primary Angle Closure Using Machine Learning. J Glaucoma. 2023;32(6):e43-e55. https://doi.org/10.1097/IJG.0000000000002145
Chylack LT Jr, Wolfe JK, Singer DM, et al. The Lens Opacities Classification System III. The Longitudinal Study of Cataract Study Group. Arch Ophthalmol. 1993;111(6):831-836. https://doi.org/10.1001/archopht.1993.01090060119035
Курышева Н.И., Шарова Г.А. Роль оптической когерентной томографии в диагностике заболеваний закрытого угла передней камеры. Часть 1: Визуализация переднего сегмента глаза. Офтальмология. 2021; 18(2):208-215. https://doi.org/10.18008/1816-5095-2021-2-208-215
Triolo G, Barboni P, Savini G, et al. The Use of Anterior-Segment Optical-Coherence Tomography for the Assessment of the Iridocorneal Angle and Its Alterations: Update and Current Evidence. J Clin Med. 2021;10(2):231. https://doi.org/10.3390/jcm10020231
Wong TY, Foster PJ, Ng TP, Tielsch JM, Johnson GJ, Seah SK. Variations in ocular biometry in an adult Chinese population in Singapore: the Tanjong Pagar Survey. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2001;42(1):73-80.
Zhang Y, Cheng G, Chen Y, et al. Comparison of Long-Term Effects Following Phacoemulsification Combined with Goniosynechialysis and Trabeculectomy in Patients with Primary Angle-Closure Glaucoma and Cataract. Ophthalmol Ther. 2024;13(1):423-434. https://doi.org/10.1007/s40123-023-00823-9
Zuo C, Long B, Guo X, Chen L, Liu X. Effect of Phacoemulsification on Anterior Chamber Angle in Eyes with Medically Uncontrolled Filtered Primary Angle-Closure Glaucoma. J Ophthalmol. 2020;2020:8720450. https://doi.org/10.1155/2020/8720450
Yu J, Sun M, Wei Y, et al. The timing of goniosynechialysis in treatment of primary angle-closure glaucoma combined with cataract. Mol Vis. 2012;18: 1074-1082.
Sihota R, Goyal A, Kaur J, Gupta V, Nag TC. Scanning electron microscopy of the trabecular meshwork: understanding the pathogenesis of primary angle closure glaucoma. Indian J Ophthalmol. 2012;60(3):183-188. https://doi.org/10.4103/0301-4738.95868
Husain R, Do T, Lai J, et al. Efficacy of Phacoemulsification Alone vs Phacoemulsification With Goniosynechialysis in Patients With Primary Angle-Closure Disease: A Randomized Clinical Trial. JAMA Ophthalmol. 2019; 137(10):1107-1113. https://doi.org/10.1001/jamaophthalmol.2019.2493
Tian T, Li M, Pan Y, Cai Y, Fang Y. The effect of phacoemulsification plus goniosynechialysis in acute and chronic angle closure patients with extensive goniosynechiae. BMC Ophthalmol. 2019;19(1):65. https://doi.org/10.1186/s12886-019-1070-9
Shao T, Hong J, Xu J, Le Q, Wang J, Qian S. Anterior Chamber Angle Assessment by Anterior-segment Optical Coherence Tomography After Phacoemulsification With or Without Goniosynechialysis in Patients With Primary Angle Closure Glaucoma. J Glaucoma. 2015;24(9):647-655. https://doi.org/10.1097/IJG.0000000000000061
Luo S, Yuan G, Zhao C, et al. Changes in Anterior Chamber Angle and Choroidal Thickness in Patients with Primary Angle-Closure Glaucoma after Phaco-Goniosynechialysis. J Clin Med. 2023;12(2):406. https://doi.org/10.3390/jcm12020406
Angmo D, Shakrawal J, Gupta B, Yadav S, Pandey RM, Dada T. Comparative Evaluation of Phacoemulsification Alone versus Phacoemulsification with Goniosynechialysis in Primary Angle-Closure Glaucoma: A Randomized Controlled Trial. Ophthalmol Glaucoma. 2019;2(5):346-356. https://doi.org/10.1016/j.ogla.2019.05.004
Wang N, Ouyang J, Zhou W, Lai M, Ye T, Zeng M, Chen J. [Multiple patterns of angle closure mechanisms in primary angle closure glaucoma in Chinese]. Zhonghua Yan Ke Za Zhi 2000; 36(1):46-6 (In Chinese).
Zheng Q, Hu M, Li ZL, Chang PJ, Zhao YE. Assessment of anterior chamber angle changes after phacoemulsification with swept-source OCT. Int J Ophthalmol. 2021;14(10):1527-1532. https://doi.org/10.18240/ijo.2021.10.08
Tun TA, Nongpiur ME, Xu BY, et al. Investigating the determinants of iridolenticular contact area: a novel parameter for angle closure. Br J Ophthalmol. 2024 Jun 20;108(7):940-945. https://doi.org/10.1136/bjo-2022-322810
Song WK, Sung KR, Kim KE. Assessment of Iridotrabecular Contact and Its Association With Intraocular Pressure After Phacoemulsification in Primary Angle Closure. Am J Ophthalmol. 2023;249:1-11. https://doi.org/10.1016/j.ajo.2022.12.023
Gupta B, Angmo D, Yadav S, Dada T, Gupta V, Sihota R. Quantification of Iridotrabecular Contact in Primary Angle-Closure Disease. J Glaucoma. 2020;29(8):681-688. https://doi.org/10.1097/IJG.0000000000001572
Baskaran M, Yang E, Trikha S, et al. Residual Angle Closure One Year After Laser Peripheral Iridotomy in Primary Angle Closure Suspects. Am J Ophthalmol. 2017;183:111-117. https://doi.org/10.1016/j.ajo.2017.08.016
He M, Friedman DS, Ge J, et al. Laser peripheral iridotomy in primary angle-closure suspects: biometric and gonioscopic outcomes: the Liwan Eye Study. Ophthalmology. 2007;114(3):494-500. https://doi.org/10.1016/j.ophtha.2006.06.053
Yan C, Han Y, Yu Y, et al. Effects of lens extraction versus laser peripheral iridotomy on anterior segment morphology in primary angle closure suspect. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2019;257(7):1473-1480. https://doi.org/10.1007/s00417-019-04353-8
Курышева Н.И., Шарова Г.А. Сравнительное исследование ретинальной микроциркуляции при заболевании первичного закрытого угла и начальной первичной открытоугольной глаукоме. Вестник офтальмологии. 2022;138(1):44—51. https://doi.org/10.17116/oftalma202213801144
Mansoori T. Imaging iridotrabecular contact in angle closure. Indian J Ophthalmol. 2023;71(5):2323-2324. https://doi.org/10.4103/IJO.IJO_74_23
Kurysheva NI, Rodionova OYe., Pomerantsev AL., Sharova GA. Comparative study of predictors of hypotensive efficacy of laser peripheral iridotomy and lensectomy in patients with primary anterior chamber angle closure based on machine learning methods. Biomedical Signal Processing and Control. 2023;85:104884. ISSN 1746-8094. https://doi.org/10.1016/j.bspc.2023.104884

Закрыть метаданные

Первичная закрытоугольная глаукома (ПЗУГ) относится к заболеваниям с высоким риском необратимой слепоты [1]. Ключевую роль в патогенезе этой нозологии играют анатомо-топографические особенности переднего и заднего отрезков глаза [2, 3]. Известно, что иридотрабекулярный контакт (ИТК), визуализируемый при гониоскопии, является золотым стандартом в диагностике заболевания первичного закрытия угла (ЗПЗУ) [4]. Однако в настоящее время лидирующие позиции занимает оптическая когерентная томография переднего отрезка глаза (AS-OCT) с переменной длиной волны (Swept Source, SS-OCT), отличающаяся высокой воспроизводимостью и точностью бесконтактной методики [5]. Анализ объемных изображений иридотрабекулярной зоны протяженностью 360º, полученных на SS-OCT в условиях освещения и без него (цифровая гониоскопия), позволяет выявить закрытый угол передней камеры (УПК) и гониосинехии уже на ранней стадии заболевания [6].

Исследование ИТК у пациентов с ЗПЗУ на фоне лечения представляет особый интерес. Известно, что после периферической лазерной иридотомии (ПЛИТ) значения параметров ИТК достоверно снижаются, однако ИТК сохраняется у части пациентов, так как лазерная операция устраняет лишь зрачковый блок, но не внезрачковые механизмы закрытия угла [7].

Ленсэктомия (ЛЭ) с имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ) более эффективна, чем ПЛИТ, у пациентов с ЗПЗУ [8]. Оценка параметров ИТК на SS-OCT у данной группы пациентов необходима как для определения эффективности лечения, так и для изучения механизмов закрытия УПК.

Цель исследования — сравнить и оценить параметры ИТК у пациентов с ЗПЗУ с нативным хрусталиком и артифакией на основе данных визуализации переднего отрезка глаза методом SS-OCT.

Материал и методы

Исследование выполнено в соответствии с этическими принципами, заложенными Хельсинкской декларацией и отраженными в правилах качественной клинической практики (GCP) и нормативных требованиях.

В исследование было включено 92 пациента в возрасте от 32 до 89 лет, обследованных с сентября по ноябрь 2023 г. В соответствии с принятыми критериям включения/исключения отобрано 56 больных с ЗПЗУ: 43 — с первичным закрытием угла (ПЗУ) и ПЗУГ с нативным хрусталиком (из них 11 пациентов — с ПЛИТ в анамнезе) и 13 — с артифакией (из них восемь пациентов — с ПЛИТ в анамнезе). Группу контроля составили 36 больных (21 — с нативным хрусталиком и 15 — с артифакией). Формирование групп осуществлялось на основании наличия/отсутствия глаукомной оптической нейропатии (ГОН), диагностируемой с помощью стандартной автоматической периметрии и оптической когерентной томографии.

Критерии включения: пациенты с ПЗУ, ПЗУГ начальной стадии и здоровые лица с отсутствием сопутствующей патологии органа зрения. Диагноз ПЗУ устанавливался в случае закрытого УПК (если при гониоскопии задняя пигментированная часть трабекулярной сети не просматривалась по меньшей мере на 180° при взгляде пациента прямо) в сочетании с повышенным уровнем внутриглазного давления (ВГД) и/или периферическими передними гониосинехиями, но без ГОН [4]. При наличии последней диагностировали ПЗУГ.

В исследование включались пациенты с прозрачным хрусталиком либо с начальными помутнениями согласно классификации LOCS III (Lens Opacities Classification System) в ядре до NC2 (Nuclear Color/ Opalescence), и/или в кортексе до С2 (Cortical), и/или вдоль задней капсулы до P2 (Posterior Subcapsular) на основании данных биомикроскопии [9], а также больные с артифакией.

Критерии исключения: недостаточно прозрачные оптические среды глаза, отсутствие устойчивой фиксации, медикаментозный миоз, хирургические операции на органе зрения в анамнезе (кроме ЛЭ и ПЛИТ), наличие нейродегенеративных, хронических системных аутоиммунных заболеваний, сахарного диабета. В исследование не включались пациенты с диаметром зрачка <3,0 мм в мезопических условиях, а также больные, использующие лекарственные препараты, вызывающие сужение зрачка.

Наряду со стандартным офтальмологическим обследованием всем пациентам выполнена SS-ОСТ переднего отрезка (CASIA2; Tomey Corporation, Япония).

Описание основных параметров передней камеры AS-OCT, включая УПК, освещено нами ранее [10], а также в исследованиях других авторов [11]. Для аналитики использовался протокол сканирования Glaucoma angle analysis (STAR 360°).

На SS-ОСТ переднего отрезка исследовались следующие параметры: центральная толщина роговицы (central corneal thickness, CCT), глубина передней камеры (anterior chamber depth, ACD), ее ширина (anterior chamber width, ACW), объем (anterior chamber volume, ACV) и площадь (anterior chamber area, ACA), толщина хрусталика (lens thickness, LT) и высота его свода (lens vault, LV).

Для оценки ИТК использовались два параметра. Первый — индекс ИТК (iridotrabecular contact index, ITC Index), представляющий собой отношение протяженности ИТК (в градусах) проксимальнее склеральной шпоры ко всей измеренной окружности (без экранизации средами значение составляет 360°), выраженное в процентах. Второй — площадь ИТК (iridotrabecular contact area, ITC Area) — площадь соприкосновения радужки с задней поверхностью роговицы проксимальнее склеральной шпоры.

В назальном и темпоральном секторах на дистанциях в 250, 500 и 750 мкм от склеральной шпоры исследовались следующие параметры УПК: дистанция открытия угла (angle opening distance, AOD250, AOD500 и AOD750 соответственно), площадь иридотрабекулярного пространства (trabecular iris space area, TISA250, TISA500 и TISA750 соответственно), площадь угла передней камеры (ARA250, ARA500 и ARA750 соответственно) и иридотрабекулярный угол (trabecular iris angle, TIA250, TIA500, TIA750 соответственно).

Дополнительно с использованием прибора CASIA2 исследовались объем роговицы (cornea volum, CVol) и радужки (iris volum, IVol), диаметр зрачка (pupil diameter, PD).

С помощью ультразвукового биометра Accutome A-Scan Plus, (Accutome, США) измерялись аксиальная длина глаза (axial length, AL) и глубина витреальной камеры (vitreal chamber depth, VCD) [12].

Тонометрия проводилась с помощью анализатора биомеханических свойств глаза Ocular Response Analyzer (ORA; Reichert Technologies, США), измерялось роговично-компенсированное ВГД (ВГДрк).

Исследовался только один глаз пациента. Если оба глаза подходили для исследования, включали правый глаз.

Методы статистической обработки. Для проверки однородности всех групп применялся критерий Краскела—Уоллиса с поправкой Р. Имана и Дж. Давенпорта. Для сравнения между группами использовался критерий О. Дани. Статистическая обработка полученных результатов проводилась на языке Python с использованием библиотеки SciPy. Показатели со значением p-value<0,05 считались статистически значимыми.

Результаты

Исследуемые группы были сопоставимы по возрасту, полу, диаметру зрачка, толщине и объему роговицы, объему радужки, остроте зрения с коррекцией, ширине передней камеры, значениям ВГД, но различались по параметрам, представленным в табл. 1 и 2.

Таблица 1. Сравнительная характеристика клинико-анатомических параметров исследуемых групп

Параметр	ЗПЗУ (ф), n=43	ЗПЗУ (а), n=13	Контроль (ф), n=21	Контроль (а), n=15	p-value*	p-value**
Параметр	1	2	3	4	p-value*	p-value**
Возраст, годы	67,9±9,3	69,5±5,16	67,2±8,4	64,0±5,2	0,48	—
Пол, м/ж	20/23	6/7	9/11	8/7	0,51	—
CCT мкм	543±33	526±36	543±39	538±43	0,75	—
ВГДрк, мм рт. ст.	18,6±6,4	19,2±7,4	19,5±3,0	18,6±2,0	0,38	—
Количество гипотензивных препаратов	0,51±0,8	1,30±1,37	—	—	0,00	p_1—2=0,00
ПЛИТ, %	25% (11^{^}/43)	61% (8^{^}/13)	—	—	0,00	p_1—2=0,00
НКОЗ	0,51±0,32	0,75±0,28	0,28±0,23	0,67±0,21	0,00	p_1—2=0,01; p_1—3=0,79; p_2—4=0,13; p_3—4=0,04
МКОЗ	0,80±0,29	0,85±0,28	0,63±0,28	0,93±0,12	0,06	–
MD, дБ	–3,27±6,6	–5,79±9,04	–1,22±1,42	–0,24±2,34	0,01	p_1—2=0,63; p_1—3=0,03 p_2—4=0,00; p_3—4=0,83
PSD, дБ	2,65±2,47	3,56±3,29	1,93±1,02	1,85±0,14	0,04	p_1—2=0,14; p_1—3=0,04 p_2—4=0,01; p_3—4=0,32
AL, мм	22,75±0,81	22,86±0,81	24,41±1,29	23,31±0,06	0,03	p_1—2=0,55; p_1—3=0,02 p_2—4=0,03; p_3—4=0,11
ACD, мм	2,34±0,46	3,87±0,56	3,83±0,36	3,99±0,45	0,00	p_1—2=0,00; p_1—3=0,01; p_2—4=0,84; p_3—4=0,77
ACW, мм	11,71±0,31	11,82±0,36	11,3±2,23	12,12±0,33	0,36	–
ACA, мм²	16,94±3,98	27,45±3,82	22,03±4,0	28,35±1,41	0,00	p_1—2=0,00; p_1—3=0,01; p_2—4=0,64; p_3—4=0,04
ACV, мм³	108,11±26,9	187,66±14,6	143,65±18,2	194,74±4,1	0,00	p_1—2=0,00; p_1—3=0,03; p_2—4=0,72; p_3—4=0,37
VCD, мм	15,17±2,57	15,77±1,31	16,27±1,21	19,06±0,06	0,00	p_1—2=0,46; p_1—3=0,00; p_2—4=0,01; p_3—4=0,01
LT, мм	4,79±0,37	1,04±0,34	4,37±0,44	1,16±0,42	0,00	p_1—2=0,00; p_1—3=0,01; p_2—4=0,84; p_3—4=0,04
LV, мм	0,68±0,4	–0,67±0,48	0,31±0,3	–0,88±0,47	0,00	p_1—2=0,00; p_1—3=0,01; p_2—4=0,46; p_3—4=0,01
ITC Index, %	45,4±21,8	8,7±7,2	0,05±0,11	0,00±0,00	0,00	p_1—2=0,00; p_1—3=0,00; p_2—4=0,01; p_3—4=0,37
ITC Area, мм²	5,81±3,9	0,82±0,54	0,56±1,17	0,00±0,00	0,00	p_1—2=0,00; p_1—3=0,00; p_2—4=0,01; p_3—4=0,34
CVol, мм³	89,21±5,67	87,13±2,07	89,19±5,62	91,27±0,74	0,06	—
IVol, мм³	35,54±5,24	37,73±5,91	35,48±4,79	34,73±1,09	0,90	—
PD, мм	4,12±1,05	3,95±0,82	4,8±1,17	3,69±0,62	0,08	—

Примечание. Приведены средние значения и стандартное отклонение; * — p-value между всеми группами; ** — p-value для каждой из независимых групп. Жирным шрифтом выделены статистически значимые различия (p-value<0,05). ЗПЗУ(ф) и ЗПЗУ(а) — пациенты с нативным хрусталиком и с артифакией соответственно; ^ — число глаз с ПЛИТ в анамнезе; НКОЗ — некорригированная острота зрения; МКОЗ — максимально корригированная острота зрения; MD — среднее отклонение; PSD — паттерн стандартного отклонения.

Таблица 2. Сравнительная характеристика параметров углов передней камеры в исследуемых группах

Параметр	ЗПЗУ(ф), n=43	ЗПЗУ(а), n=13	Контроль (ф), n=21	Контроль (а), n=15	p-value*	p-value**
Параметр	1	2	3	4	p-value*	p-value**
	Темпоральный сектор:
AOD250, мм	0,14±0,09	0,29±0,15	0,32±0,23	0,41±0,12	0,00	p_1—2=0,00; p_1—3=0,02; p_2—4=0,34; p_3—4=0,31
AOD500, мм	0,22±0,12	0,48±0,2	0,45±0,32	0,48±0,09	0,00	p_1—2=0,00; p_1—3=0,03; p_2—4=0,59; p_3—4=0,97
AOD750, мм	0,31±0,18	0,71±0,24	0,62±0,39	0,69±0,07	0,00	p_1—2=0,00; p_1—3=0,02; p_2—4=0,64; p_3—4=0,63
ARA250, мм²	0,04±0,03	0,07±0,03	0,09±0,05	0,10±0,03	0,00	p_1—2=0,00; p_1—3=0,02; p_2—4=0,46; p_3—4=0,41
ARA500, мм²	0,09±0,05	0,17±0,07	0,19±0,13	0,21±0,05	0,00	p_1—2=0,01; p_1—3=0,03; p_2—4=0,54; p_3—4=0,46
ARA750, мм²	0,16±0,08	0,32±0,12	0,32±0,21	0,26±0,06	0,00	p_1—2=0,00; p_1—3=0,04; p_2—4=0,54; p_3—4=0,51
TISA250, мм²	0,04±0,03	0,06±0,03	0,07±0,05	0,08±0,02	0,00	p_1—2=0,01; p_1—3=0,04; p_2—4=0,46; p_3—4=0,29
TISA500, мм²	0,10±0,09	0,16±0,07	0,17±0,12	0,19±0,14	0,00	p_1—2=0,00; p_1—3=0,03; p_2—4=0,55; p_3—4=0,46
TISA750, мм²	0,15±0,09	0,31±0,12	0,3±0,21	0,34±0,16	0,00	p_1—2=0,00; p_1—3=0,00; p_2—4=0,61; p_3—4=0,63
TIA250,	19,37±10,04	36,28±16,44	36,29±17,8	38,29±17,8	0,00	p_1—2=0,00; p_1—3=0,00; p_2—4=0,38; p_3—4=0,41
TIA500,	17,80±8,56	36,18±12,52	31,84±15,73	34,53±6,31	0,00	p_1—2=0,00; p_1—3=0,03; p_2—4=0,54; p_3—4=0,93
TIA750,	18,07±9,28	38,08±10,23	32,03±14,28	37,6±9,24	0,00	p_1—2=0,00; p_1—3=0,03; p_2—4=0,59; p_3—4=0,57
Назальный сектор:
AOD250, мм	0,18±0,11	0,31±0,13	0,33±0,27	0,44±0,16	0,00	p_1—2=0,00; p_1—3=0,00; p_2—4=0,31; p_3—4=0,69
AOD500, мм	0,26±0,13	0,56±0,2	0,47±0,29	0,52±0,14	0,00	p_1—2=0,00; p_1—3=0,03; p_2—4=0,07; p_3—4=0,83
AOD750, мм	0,35±0,16	0,82±0,31	0,62±0,34	0,69±0,25	0,00	p_1—2=0,00; p_1—3=0,01; p_2—4=0,12; p_3—4=0,31
ARA250, мм²	0,06±0,04	0,08±0,03	0,09±0,06	0,11±0,05	0,00	p_1—2=0,02; p_1—3=0,01; p_2—4=0,79; p_3—4=0,97
ARA500, мм²	0,11±0,06	0,18±0,07	0,19±0,13	0,21±0,12	0,00	p_1—2=0,00; p_1—3=0,00; p_2—4=0,25; p_3—4=0,97
ARA750, мм²	0,19±0,09	0,36±0,12	0,33±0,21	0,36±0,23	0,00	p_1—2=0,00; p_1—3=0,04; p_2—4=0,20; p_3—4=0,83
TISA250, мм²	0,04±0,03	0,06±0,03	0,07±0,05	0,08±0,01	0,00	p_1—2=0,01; p_1—3=0,04; p_2—4=0,79; p_3—4=0,90
TISA500, мм²	0,12±0,02	0,17±0,06	0,17±0,12	0,18±0,11	0,00	p_1—2=0,00; p_1—3=0,03; p_2—4=0,23 p_3—4=0,99
TISA750, мм²	0,18±0,09	0,34±0,12	0,31±0,20	0,36±0,21	0,00	p_1—2=0,00; p_1—3=0,04; p_2—4=0,12; p_3—4=0,83
TIA250,	22,39±12,63	36,83±12,83	36,03±20,81	39,17±16,29	0,00	p_1—2=0,00; p_1—3=0,00; p_2—4=0,25; p_3—4=0,63
TIA500,	20,90±9,27	39,76±11,98	33,41±15,66	38,77±12,57	0,00	p_1—2=0,00; p_1—3=0,03; p_2—4=0,07; p_3—4=0,890
TIA750,	20,53±8,62	40,92±11,98	32,44±13,79	36,03±12,40	0,00	p_1—2=0,00; p_1—3=0,01; p_2—4=0,09; p_3—4=0,32

Группа ЗПЗУ с нативным хрусталиком значимо отличалась от соответствующей группы контроля (№3) патологическими периметрическими индексами, уменьшенными длиной глаза и параметрами передней и витреальной камер, увеличенными толщиной, высотой свода хрусталика и параметрами ИТК (см. табл. 1), а также уменьшенными параметрами УПК в назальных и темпоральных секторах (см. табл. 2).

Больные с артифакией при ЗПЗУ отличались от соответствующей группы контроля (№4) патологическими периметрическими индексами, уменьшенной длиной глаза и небольшим размером витреальной камеры, увеличенными параметрами ИТК (см. табл. 1).

Пациенты с ЗПЗУ и артифакией (группа №2) отличалась от пациентов с наличием нативного хрусталика (группа №1) увеличенными параметрами передней камеры (глубина, объем, площадь), углов, высокой остротой зрения с коррекцией, большим количеством гипотензивных препаратов и ПЛИТ в анамнезе, а также уменьшенной толщиной и отрицательными значениями высоты свода ИОЛ (см. табл. 1, 2).

Параметры ИТК при ЗПЗУ в глазах как с артифакией, так и без нее были значимо выше, чем в соответствующих группах контроля, а также значимо различались между собой (см. табл. 1, 2).

Обсуждение

В настоящей работе выполнено сравнение параметров ИТК у пациентов с ЗПЗУ с нативным хрусталиком и артифакией. Результаты исследования показали, что при этом заболевании в артифакичных глазах ИТК значимо ниже, чем у пациентов с собственным хрусталиком (см. табл. 1). Тем не менее ИТК сохранялся, несмотря на ЛЭ в анамнезе. Значения индекса и площади ИТК при ЗПЗУ и артифакии не достигли аналогичных значений соответствующей группы контроля (№4; см. табл. 1).

Известно, что ЛЭ приводит к углублению передней камеры, уменьшению кривизны радужки и открытию УПК в результате имплантации ИОЛ при ЗПЗУ [8]. Однако хроническое аппозиционное закрытие угла со временем осложняется образованием периферических передних гониосинехий, поэтому вероятность возникновения ИТК и увеличения его протяженности возрастает по мере прогрессирования ЗПЗУ.

В настоящее время у пациентов с ПЗУГ и сопутствующей катарактой предпочтение отдается ЛЭ с гониосинехиолизисом (ГСЛ), а не трабекулэктомии, как это было принято ранее [13]. Было доказано, что поздняя ЛЭ на фоне уже образовавшихся гониосинехий в глазах, подвергшихся ранее трабекулэктомии [14], не приводит к уменьшению ИТК. Считается, что в отношении открытия УПК целесообразнее выполнять ГСЛ до ЛЭ, чем после таковой [15]. Безусловно, механическое удаление гониосинехий не может гарантировать восстановление трабекулярного оттока, так как длительно существующий ИТК сопровождается патологическими изменениями в трабекулярной сети (уменьшением трабекулярных пространств) [16]. Гониосинехии могут рецидивировать даже после ГСЛ и ЛЭ [17]. При остром же течении ПЗУГ ЛЭ в сочетании с ГСЛ более эффективна, чем при хроническом [18], в том числе в отношении открытия УПК по данным AS-OCT [19]. Поэтому выявление дебюта гониосинехий и своевременная ЛЭ могли бы улучшить медицинскую помощь пациентам с ЗПЗУ.

Тем не менее вопрос о необходимости ГСЛ во время ЛЭ требует дальнейшего изучения, так как, по мнению других авторов, сочетание двух методов не дает особых преимуществ перед только изолированной ЛЭ [17, 20, 21].

ЛЭ направлена, главным образом, на устранение хрусталикового механизма блока. Однако в развитие ЗПЗУ могут быть вовлечены одновременно или последовательно как зрачковые, так и внезрачковые блоки [22]. Сохранение ИТК в артифакичных глазах может свидетельствовать о наличии внехрусталиковых факторов, влияющих на закрытие УПК, например таких, как переднее положение цилиарного тела и/или корня радужки [23]. В настоящем исследовании мы не ставили цель изучить механизмы блока УПК, хотя данное направление является очень перспективным. Например, новый биометрический параметр, исследуемый на SS-OCT, — площадь иридолентикулярного контакта, т.е. площадь соприкосновения пигментного эпителия радужки с передней поверхностью хрусталика, — позиционируется как биомаркер зрачкового блока [24].

Известно, что высокие предоперационные значения параметров, характеризующих ИТК, таких как его индекс и площадь, ассоциированы с более выраженными флуктуациями ВГД после ЛЭ [25], поэтому определение ИТК имеет важное прогностическое значение, в том числе для выбора персонализированного лечения. Аналогичная взаимосвязь выявлена и при лечении ЗПЗУ с помощью ПЛИТ [26].

В настоящем исследовании значения ВГД во всех группах были сопоставимы (см. табл. 1). Отсутствие достоверной разницы в офтальмотонусе у пациентов с нативным хрусталиком и артифакией при ЗПЗУ обусловлено компенсацией ВГД местными гипотензивными препаратами. Однако количество антиглаукомных капель и ПЛИТ в анамнезе в группе ПЗУГ с артифакией было значимо выше, чем у пациентов с ПЗУ/ПЗУГ с собственным хрусталиком (см. табл. 1). Этот факт объясняется остаточным ИТК даже после ЛЭ и ПЛИТ [27, 28], что аргументирует необходимость ЛЭ уже на ранних стадиях ЗПЗУ [8, 28]. Хрусталиковый механизм блокады УПК ожидаемо не приводит к улучшению топографии УПК после лазерного вмешательства в отличие от ЛЭ. Результаты исследования C. Yan и соавторов показали достоверное углубление передней камеры и снижение высоты свода хрусталика у пациентов с подозрением на первичное закрытие угла после ЛЭ в отличие от ПЛИТ [28]. Стоит отметить, что оба метода лечения увеличили профиль УПК, однако после лазерного вмешательства в 1/5 случаев наблюдалось остаточное закрытие УПК двух квадрантов и более, тогда как после ЛЭ ИТК отсутствовал. Авторы пришли к выводу, что увеличение профиля УПК после лечения является более значимым фактором, чем углубление передней камеры, а ЛЭ — основной инструмент реконструкции УПК. Увеличение толщины и высоты свода хрусталика с возрастом приводит к эскалации кривизны радужки, сужению УПК, уменьшению глубины передней камеры, повышению ВГД [3] и частоты его флуктуаций с прогрессированием ЗПЗУ вплоть до снижения плотности перипапиллярной капиллярной сети [29] и развития ГОН. В то же время после ЛЭ радужка уплощается, а УПК увеличивается.

В настоящем исследовании все параметры УПК в группе ЗПЗУ с артифакией были значимо выше, чем в группе пациентов с нативным хрусталиком и сопоставимы с группой контроля с артифакией (см. табл. 2). Этот факт объясняется увеличенными параметрами передней камеры (глубина, площадь и объем), уменьшенными значениями толщины ИОЛ и отрицательными значениями высоты ее свода, сопоставимыми с артифакией из группы контроля (см. табл. 2).

В основе лечения ЗПЗУ лежит реконструкция УПК, поскольку больные с таким заболеванием отличаются анатомическими особенностями [2, 3], что подтверждается данными настоящего исследования: уменьшенная длина глаза и небольшая глубина витреальной камеры, уменьшенные размеры передней камеры и ее углов, увеличенные в размерах хрусталик и высота его свода (см. табл. 1, 2).

Достоинством настоящего исследования является оценка индекса и площади ИТК, являющихся биомаркерами ЗПЗУ, на протяжении всей окружности глаза (360°) [5]. Следует признать, что другой метод визуализации, ультразвуковая биомикроскопия, также обладает рядом достоинств, позволяя анализировать топографию цилиарного тела и корня радужки [30]. Однако AS-OCT является бесконтактным методом исследования, что имеет явные преимущества перед ультразвуковой биомикроскопией.

Заключение

Таким образом, в настоящем исследовании продемонстрированы достоверно высокие значения параметров ИТК у пациентов с ЗПЗУ при наличии нативного хрусталика по сравнению с артифакией. Сохранение остаточного закрытия УПК при ПЗУГ после ЛЭ свидетельствует о целесообразности замены хрусталика на более ранних стадиях заболевания, что согласуется с данными ряда исследований [8, 28, 31].

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: Курышева Н.И.

Сбор и обработка материала: Калимуллина Л.Р.

Статистическая обработка: Курышева Н.И., Шарова Г.А.

Написание текста: Курышева Н.И., Шарова Г.А., Калимуллина Л.Р.

Редактирование: Курышева Н.И., Шарова Г.А.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.