В течение длительного времени головокружение является частой патологией, ассоциированной с трудностями точной интерпретации и объективной оценки. Распространенность данного феномена в популяции настолько велика, что представляется необходимым поиск корректной диагностики этой сложной многокомпонентной патологии [1—4].

Проявление вестибулярных нарушений обусловлено уникальной сетью связей вестибулярной системы с другими сенсорными, двигательными, вегетативной и психической сферами, нарушение функций которых может быть как следствием, так и причиной развития головокружения и неустойчивости [3, 5, 6].

Существует мнение, что диагностика вестибулярного и других видов головокружения является сложной проблемой и опирается на данные общепринятых субъективных проб, определяемых врачом визуально, что не позволяет выявить начальные проявления изменений и дать им количественную оценку по степени выраженности дисбаланса. Использование вестибулометрических методов, которые получили широкое распространение, основано на регистрации вызванных вестибулярных реакций и нередко ограничено плохой переносимостью больными из-за выраженных сенсорных и вегетативных проявлений [1, 2, 4].

В специальной литературе мало внимания уделяется проблеме психогенного головокружения, несмотря на то что его варианты, несомненно, преобладают в клинической, в частности, психоневрологической практике. Этот факт связан с тем, что психогенное головокружение не имеет четких клинических маркеров и способов надежной параклинической верификации. Данный тип головокружения характеризуется отсутствием органической патологии вестибулярного анализатора и не воспроизводится при проведении провокационных диагностических проб. У пациентов с психогенным головокружением, возникающим после перенесенного вестибулярного расстройства, первоначальные соматические симптомы представляют безусловно-рефлекторный стимул, вызывающий тревогу. Формирование интероцептивных условных рефлексов в дальнейшем может привести к развитию панических атак в ответ на минимальные вестибулярные нарушения или даже физиологические вестибулярные стимулы. Ощущение головокружения при психогенных расстройствах можно объяснить несоответствием результатов реального движения ожидаемым. Частичное рассогласование может быть результатом постоянного беспокойного самонаблюдения и контроля устойчивости. Это приводит к тому, что непроизвольные изменения позы, направленные на поддержание вертикального положения и осуществляемые в норме с помощью элементарных рефлекторных двигательных программ, воспринимаются больным как активные движения [2, 5].

В последние годы в комплексном обследовании больных для диагностики вестибулярных расстройств и их объективной оценки наряду с электронистагмографией широкое применение находит компьютерная стабилометрия. Метод позволяет быстро и с высокой точностью оценить спектр постурографических показателей, совокупность которых отражает различные аспекты функционирования системы равновесия, основой которых является вестибулярная система [2, 7, 8].

Компьютерная стабилометрия — это достаточно новый для отоневрологической практики метод, основанный на регистрации динамики перемещения проекции общего центра массы тела человека, стоящего в основной стойке, на плоскость горизонтальной опоры. Другими словами, стабилометрия — это исследование функциональной системы поддержания равновесия. Несмотря на широкое применение стабилометрии в мировой медицинской практике, в России метод используется недостаточно полно и известен в основном в ортопедии и травматологии. Метод позволяет быстро и с высокой точностью оценить спектр постурографических показателей, совокупность которых отражает различные аспекты функционирования системы равновесия в режиме реального времени [7, 8].

Наибольшее значение для диагностики вестибулярной патологии имеют функциональные пробы, которые позволяют в условиях соответствующей провокации обнаружить изменения более отчетливые, чем при обычном исследовании. Особое значение имеет функция вестибулярного аппарата при движениях головы, поэтому при его патологии исследуется влияние поворотов головы на функцию баланса [2, 4, 5, 8].

Таким образом, для определения вклада соматических и психических механизмов у пациентов с головокружением необходим особый подход, основу которого должен составлять адекватный, надежный и в то же время простой метод диагностики, позволяющий в полной мере объективно оценить состояние вестибулярной функции у данной категории пациентов.

Цель исследования — изучить возможность использования специально разработанной комплексной программы стабилометрических методик для дифференциальной диагностики вестибулярного и невестибулярного психогенного (фобического) головокружения.

В исследование включено 60 человек с жалобами на головокружение: 1-я группа из 30 больных с вестибулярным головокружением (5 человек с хронической ишемией мозга и перенесенными ишемическими инсультами, 5 — с транзиторными ишемическими атаками в вертебрально-базилярном бассейне, 5 — с вестибулярной мигренью, 10 человек с доброкачественным пароксизмальным позиционным головокружением и 5 — с вестибулярным нейронитом) и 30 больных с невестибулярным головокружением (психогенное фобическое головокружение) — 2-я группа.

Наблюдаемые нами 30 человек с психогенным головокружением в течение длительного времени обращались к врачам различных специальностей по поводу почти постоянного нарушения равновесия, чувства дереализации, дурноты, неустойчивости при ходьбе, ощущения падения, опрокидывания. Кроме этого позже присоединялись снижение мотивации и концентрации внимания, упадок сил, субъективное ощущение профессиональной непригодности и неспособности к повседневной деятельности, вегетативные нарушения (сердцебиение, тошнота, потливость, одышка, страх удушья, отсутствие аппетита, похудание), тревожность и нарушение сна. Причем больные были уверены, что причиной этих симптомов было головокружение, и без детального расспроса самостоятельно не сообщали о предшествующих стрессовых и психотравмирующих ситуациях. При этом головокружение уменьшалось под действием небольших доз алкоголя или во время занятий спортом. Особенностью этих больных был определенный склад личности: они склонны к навязчивым состояниям, самоанализу и стремятся к постоянному самоконтролю. Кроме того, это честолюбивые люди, предъявляющие повышенные требования к себе, крайне раздражительные и впечатлительные.

Обязательными явились общеклинические и дополнительные обследования: компьютерная, магнитно-резонансная томография головного мозга, рентгенография краниовертебральной зоны, стабилометрическое исследование, ультразвуковое исследование интракраниальных и экстракраниальных сосудов, аудиометрия. На основании анамнестических, клинических и дополнительных методов исследования были сформированы две основные группы: 1-я — 30 больных с вестибулярным головокружением, 2-я — 30 больных с психогенным головокружением.

Стабилометрическое исследование выполняли на программно-диагностическом комплексе «МБН—Стабило» производства научно-производственной фирмы «МБН» (Россия), включающем в себя специализированный стабилометр, предназначенный для регистрации проекции центра давления тела пациента на плоскость верхней плиты платформы и его девиации во времени и в системе координат с учетом положения стоп обследуемого относительно абсолютного положения [7].

Впервые нами разработана специальная программа стабилометрического исследования с использованием позы Ромберга, теста с поворотами и наклонами головы, тандемного теста. Ее особенностями явились исследования в положениях: стоя глаза открыты, стоя глаза закрыты, стоя с поворотами головы налево-направо глаза открыты и глаза закрыты, стоя с наклонами головы глаза открыты и глаза закрыты, стоя в усложненной пробе Ромберга глаза открыты и глаза закрыты. Проводился анализ базовых характеристик движения центра давления тела пациента: площади статокинезиограммы, скорости отклонения центра давления. Полученные стабилометрические показатели сравнивались с аналогичными показателями, которые были получены при обследовании 30 здоровых лиц того же возраста.

Обработку полученных результатов выполняли с использованием статистической программы SPSS 16.0 for Windows. Для проверки соответствия распределения признака нормальному распределению использовался метод Колмогорова—Смирнова. Распределение количественных показателей описывалось при помощи медианы и интерквартильной широты (фактически — значениями 25-го и 75-го процентилей). Вычислялись доверительные интервалы (ДИ) для выявления статистически значимых различий групп, связей признаков. Доверительный коэффициент принимался равным 95% [9, 10].

Пациенты 1-й и 2-й клинических групп, а также группы здоровых были сопоставимы по возрасту. Значение медианы возраста больных 1-й группы составило 56 лет (интерквартильная широта — от 46 до 66 лет). Значение медианы возраста больных 2-й группы составило 58 лет (интерквартильная широта — от 48 до 68 лет). Значение медианы возраста группы здоровых составило 55 лет (интерквартильная широта — от 44 до 65 лет). Во всех представленных группах женщин было в три раза больше, чем мужчин. В таблице

Приведенные данные наглядно показывают, что скорость отклонения центра давления и площадь статокинезиограммы оказались статистически значимо выше у больных 1-й группы, кроме того произошло увеличение данных параметров с закрытыми глазами в обеих группах, значимо выше у больных с вестибулярным головокружением. Направление осцилляций у больных 1-й группы регистрировалось как в сагиттальной, так и во фронтальной плоскостях, что нельзя сказать про 2-ю группу пациентов, у которых доминирующими оказались осцилляции в сагиттальной плоскости.

Выявлены также особенности теста с поворотами и наклонами головы, показавшего достоверные различия в изменении скорости отклонения центра давления и площади статокинезиограммы при сравнении групп с системным и несистемным головокружением. Причем статистически значимые различия при сравнении 2-й группы с группой здоровых касались только площади статокинезиограммы при проведении данного теста с открытыми глазами.

При проведении тандемного теста в усложненной пробе Ромберга произошло статистически значимое увеличение показателей в двух группах по сравнению с первым тестом, причем достоверно более высокие показатели оказались у больных с вестибулярным головокружением. Таким образом, в усложненной пробе, когда при закрытых глазах стопы ставят по одной линии так, чтобы пальцы одной ноги упирались в пятку другой, результаты стабилометрии у пациентов с психогенным головокружением и у здоровых практически не отличались, т.е. чем сложнее сохранять равновесие, тем лучше это удавалось больным.

Необходимо отметить, что при проведении стабилометрических тестов исключение визуального контроля достоверно не сказывалось на изменении площади статокинезиограммы у больных 2-й группы, что свидетельствует о том, что для поддержания вертикального положения больные с несистемным, а именно с фобическим психогенным головокружением в меньшей степени ориентировались на зрение, чем на проприоцептивную и вестибулярную импульсацию.

Анализируя представленные результаты, можно констатировать, что использование специализированных стабилометрических тестов позволяет быстро и надежно получить объективную количественную оценку вестибулярной дисфункции и определить вклад психоэмоциональной составляющей в синдром головокружения. Целесообразно использование найденных закономерностей для выявления различий среди больных с вестибулярным и невестибулярным головокружением. Выявленные особенности могут привнести весомый вклад в развитие дифференцированных диагностических компонентов адекватной медицинской помощи больным с головокружением, кроме этого их необходимо учитывать при работе с контингентом пациентов, широко представленным в неврологической, оториноларингологической и психиатрической практике.