Успех хирургических вмешательств на стремени основывается на доскональной дооперационной оценке клинического случая и постановке реальных целей операции, рациональном использовании оборудования, инструментов и имплантатов, деликатном обращении со структурами среднего уха и применении стандартных методик без строгого соответствия им [1]. Анатомия височной кости очень сложна, и некоторые ее особенности в значительной степени влияют на результат операции.

Строение наружного слухового прохода, его извитость, диаметр просвета, толщина выстилающих мягких тканей, состояние барабанной перепонки оказывают значительное влияние на выбор хирургического доступа и играют важную роль в процессе проведения операции. Все это хирург может легко оценить при обычной ото- или микроотоскопии. Определить же анатомо-топографические особенности структур среднего уха при целой барабанной перепонке на этапе подготовки к операции не представлялось возможным. В то же время даже небольшие, а тем более редко встречающиеся варианты строения этих структур могут обусловить порой значительные затруднения во время операции и сказаться на ее результате [2].

Довольно часто при выполнении операции на стремени по поводу отосклероза обнаруживают атипичный ход и значительное нависание лицевого нерва над окном преддверия, а также дефект костной стенки фаллопиева канала, который проявляется выпячиванием лицевого нерва в нишу окна преддверия [3]. Нависание тимпанального сегмента лицевого нерва, либо покрытого костью, либо иногда обнаженного, может стать серьезным препятствием для хирургического доступа, сопровождаться большими техническими трудностями и риском соответствующих осложнений [1, 2].

На протяжении многих лет обнаружение во время операции на стремени таких особенностей строения лицевого нерва являлось для отохирурга неприятной неожиданностью. Сочетания в разных вариациях нестандартных размеров ниши окна преддверия, размеров ножек стремени, положения и топографии канала лицевого нерва и промонториума, длинной ножки наковальни вынуждают иметь в повседневном наборе отохирурга целый арсенал инструментов (различных микрокрючков и др.), оборудования (бормашину, лазер и т.п.) и, наконец, имплантатов (протезов) [4, 5]. Поэтому возможность «заглянуть» в ухо перед операцией имеет большое значение для прогнозирования функционального результата. Чем теснее анатомические взаимоотношения структур области окна преддверия среднего уха, тем хуже обзор области вмешательства, технически сложнее сама операция и тем больше потребность в хорошей к ней подготовке для предупреждения возможных осложнений [6].

Детальная визуализация структур среднего и внутреннего уха области окна преддверия стала возможной с помощью мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ), которая сегодня занимает важное место в арсенале обязательных и высокоинформативных методов лучевой диагностики в отиатрии [7].

Цель исследования — определить возможности МСКТ в выявлении анатомических и топографических особенностей строения структур среднего уха в области окна преддверия перед операцией на стремени по поводу отосклероза.

Были изучены анатомические и топографические особенности строения некоторых структур среднего уха по отношению к нише окна преддверия по данным МСКТ у 20 больных отосклерозом (40 исследований). Среди обследованных было 12 женщин и 8 мужчин в возрасте от 22 до 68 лет. Всем больным были выполнены общеклиническое обследование, микроотоскопия, аудиологическое исследование, импедансометрия и МСКТ височных костей. У всех обследованных имелась кондуктивная (или смешанная) форма тугоухости при неизмененной барабанной перепонке, тимпанограмма типа «А» с уплощенной в той или иной степени кривой, акустический рефлекс не регистрировался.

Исследования проводили на 4-, 64- и 320-спиральных компьютерных томографах фирм «Toshiba» (Япония) и «General Electric» (США) в спиральном режиме по программе костной реконструкции с толщиной среза 0,25—0,5—0,6 мм в аксиальной проекции с последующим получением мультипланарных и трехмерных реконструкций. Протокол исследования представлен в табл. 1.

При анализе и описании томограмм особое внимание обращали на:

— ширину ниши окна преддверия;

— степень нависания канала лицевого нерва над основанием стремени и его целостность;

— степень нависания промонториальной стенки;

— толщину основания ножек стремени;

— соотношение (расстояние) между основанием стремени и структурами внутреннего уха.

Ширину ниши окна преддверия определяли от промонториума до канала лицевого нерва по трем параллельным линиям (измерениям) в проксимальной, средней и дистальной ее части (рис. 1).

Особое внимание обращали на наличие дефектов костной стенки фаллопиева канала и, как следствие, протрузий лицевого нерва в просвет ниши окна преддверия. Оценить степень нависания промонториальной стенки можно по ширине угла между основанием стремени и линией, проведенной вдоль промонториума в точке его максимального выпячивания в косой проекции. Кроме того, определяли соотношение между основанием стремени и структурами внутреннего уха (маточкой и сферическим мешочком), измеряя расстояние от середины основания стремени (перпендикулярно) до медиальной стенки преддверия (рис. 3).

Всем обследованным больным была впоследствии выполнена поршневая стапедопластика, что позволило сопоставить данные МСКТ с интраоперационными находками и послеоперационными результатами.

На основании изучения компьютерных томограмм 40 височных костей узкая ниша окна преддверия была выявлена в 10 (рис. 4),

Сужение ниши окна преддверия за счет нависания промонториальной стенки, выступающей над основанием стремени, обычно создает небольшую хирургическую проблему [6], но в сочетании с другими особенностями также усложняет операцию. Дефект костной стенки фаллопиева канала выявлен в 4 случаях и, как следствие, протрузия лицевого нерва в просвет ниши окна преддверия — в двух случаях (рис. 6),

В 5 наблюдениях было выявлено утолщение передней (рис. 7)

Таким образом, на основании полученных КТ-данных были выявлены особенности анатомии ниши окна преддверия, которые представлены в табл. 2.

Как видно из табл. 2, в числе выявленных особенностей преобладали узкая ниша окна преддверия, нависание канала лицевого нерва, нависание промонториума, утолщение ножек стремени, что позволило оптимально определить тактику и метод хирургического вмешательства и соответствующим образом подготовиться к нему.

В случаях ограниченного нависания канала лицевого нерва выполнялась «калиброванная» стапедопластика — место перфорирования основания стремени выбиралось как можно дальше от места максимального выпячивания лицевого нерва. В этих случаях использовали титановый протез K-piston (0,4 мм) или угловой пистон фирмы «Kurtz» (Германия).

Осложнений со стороны лицевого нерва или смещения установленного протеза в данной серии не наблюдалось. В функциональном отношении все операции оказались успешными. Интраоперационные находки были сопоставлены с данными МСКТ височных костей, на основании чего были определены специфичность и чувствительность исследования: 91,3 и 84,6% соответственно.

МСКТ позволяет неинвазивным способом получить достоверную информацию об особенностях анатомии и топографии структур среднего уха в области ниши окна преддверия, оценить сложность предстоящей операции, ее прогноз, информировать об этом больного, а также подготовиться к предстоящему хирургическому вмешательству: выбрать оптимальный хирургический доступ, инструментарий и наиболее подходящий имплантат (протез). Все это, вместе взятое, является залогом успешности стапедопластики и позволяет избежать целого ряда возможных, иногда очень грозных осложнений.