При тяжелой сочетанной травме головы (ТСТ) и черепно-лицевой травме повреждения околоносовых пазух (ОНП) встречаются в 43—95% случаев. Наряду с травмой стенок ОНП нередко повреждаются и их выводные протоки. Все это приводит к заполнению пазух кровью. В дальнейшем при нарушении эвакуации содержимого пазух создаются условия для перехода гемосинуса в пиосинус [1].

Пострадавшие с тяжелыми сочетанными повреждениями нуждаются в проведении искусственной вентиляции легких (ИВЛ). У пострадавших, находящихся на ИВЛ, в связи с обтурацией трахеи интубационной трубкой, введенной через полость рта или трахеостому, движение воздуха в верхних дыхательных путях прекращается, перестает осуществляться воздухообмен ОНП с полостью носа. В носоглотке, задних отделах полости носа и пазухах скапливается слизь, которая заполняет просвет ОНП. В результате избытка слизи на поверхности слизистой оболочки носа транспорт секрета ресничками мерцательного эпителия становится неэффективным, функциональная активность мерцательного эпителия (МЭ) уменьшается. В связи с этим происходит застой секрета в ОП, которому также способствуют нахождение человека в тяжелом состоянии, часто без сознания, горизонтальное положение и имеющиеся повреждения самих пазух носа. Таким образом, создаются предпосылки для развития воспалительных изменений в полости носа и ОНП [2, 3].

Возможность нормального функционирования МЭ полости носа и ОНП обеспечивается адекватной аэродинамикой в полости носа [4].

Цель работы — обоснование рациональной хирургической тактики ведения пострадавших с тяжелой сочетанной травмой головы с повреждением ОНП.

Исследование основано на анализе показателей функциональной активности слизистой оболочки полости носа у больных с тяжелой сочетанной травмой головы. В исследуемый массив вошли 42 пациента с сочетанной челюстно-лицевой травмой.

Массив пострадавших был объединен в две группы. В 1-ю группу включены 24 (57,2%) пациента с повреждением ОНП, находившиеся на искусственной вентиляции легких. 2-я группа пациентов с травмой ОНП, которым искусственная вентиляция легких не проводилась, — 18 (42,8%) человек. Средний возраст больных — от 20 до 40 лет, все пострадавшие находились в трудоспособном возрасте. Сочетанные повреждения головы встречались во всех 42 случаях.

Распределение больных по тяжести повреждения и тяжести состояния выполняли по шкалам ВПХ — П и ВПХ — СП (ВПХ — кафедра военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии, сотрудниками которой разработаны шкалы, П — тяжесть повреждения, СП — состояние тяжести при поступлении) [5].

19 (45,2%) пациентов получили тяжелое повреждение, у 17 (40,5%) повреждение характеризовалось как крайне тяжелое, все эти 17 пострадавших были из 1-й группы. Легкие повреждения были только во 2-й группе — 3 (7,1%) больных.

Большая часть — 19 (45,2%) пострадавших 1-й группы находились в крайне тяжелом и критическом состоянии, что составило 79,2% от общего числа больных 1-й группы, 18 человек 2-й группы госпитализированы в тяжелом состоянии и средней степени тяжести.

Причины повреждений ТСТ головы: у 19 (45,3%) человек травма произошла вследствие ДТП, в 15 (35,7%) случаях причиной травмы явилась кататравма (в результате падения с высоты) и у 8 (19,0% всех пациентов 2-й группы) — вследствие противоправных действий. Все тяжелые и крайне тяжелые повреждения стали следствием ДТП и кататравмы. Средняя продолжительность проведения искусственной вентиляции легких у лиц 1-й группы составила 13±3 сут, очаг инфекции диагностировался в среднем на 3±1-е сутки.

Для определения функционального состояния слизистой оболочки полости носа определяли транспортную активность ее мерцательного эпителии, которая находится в прямой зависимости от количества и качества секрета, поступающего на поверхность слизистой оболочки. Кроме того, состояние слизистой оболочки верхних дыхательных путей оказывает непосредственное влияние на активность мерцательного эпителия.

Для определения двигательной активности мерцательного эпителия использовалась методика А.Г. Заживилова (1973) в модификации Г.М. Портенко (1989) [6]. Для сравнения выбранные показатели функциональной активности слизистой оболочки носа измерены у 20 практически здоровых людей без патологии внутренних структур носа (контрольная группа).

У пострадавших 1-й группы очаг инфекции с развитием синдрома системного воспалительного ответа (ССВО) диагностирован на 4±1-е сутки, у пострадавших 2-й группы только в 2 случаях диагностирован ССВО как следствие нагноения подкожной жировой клетчатки челюстно-лицевой области и остеомиелита нижней челюсти.

«Золотым стандартом диагностики» для выявления повреждений головы, в том числе стенок ОНП, является спиральная компьютерная томография. Всем больным компьютерная томография выполнялась в течение 4 сут, большинству (35 человек — 83,3%) компьютерная томография выполнена в течение суток, остальным 4 (9,5%) пациентам 1-й группы исследование выполнено на 3-и и 4-е сутки после стабилизации состояния. На основе клинических данных и спиральной компьютерной томографии в динамике (повторное исследование проводилось на 3—5-е сутки), делался вывод о наличии в пазухах активного инфекционно-воспалительного очага.

В связи с тяжестью травмы и повреждением структур головного мозга больным 1-й группы в день поступления проводилась интубация трахеи с последующей ИВЛ. В связи с длительным проведением ИВЛ выполнялась трахеотомия с наложением трахеостомы на 1—3-и сутки. Средняя продолжительность ИВЛ составила 13±3 сут.

Функциональная активность слизистой оболочки полости носа у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой головы в динамике представлена на рисунке.

Как видно из данных, представленных на рисунке, динамика функциональной активности эпителия у пациентов, находившихся на ИВЛ (1-я группа), на 2-е сутки в среднем составила 7,3±0,2 мин, во 2-й группе — 4,1±0,4 мин. У практически здоровых людей функциональная активность МЭ равнялась 1,7±0,35 мин.

В последующие сутки проведения ИВЛ происходило дальнейшее угнетение функциональной активности мерцательного эпителия слизистой оболочки полости носа, нарастали явления застоя в ОНП, что привело к увеличению времени транспортной активности МЭ.

Активность транспортной функции слизистой оболочки носа у пациентов, находившихся на ИВЛ, в большинстве случаев приобретала минимальное значение на 3—5-е сутки (12,6±3,05 мин), затем время не менялось в течение 7—14 дней. Полученные результаты превышали значения в контрольной группе в несколько раз и свидетельствовали о формирующемся и активно развивающемся застое в ОНП и слизистой оболочке полости носа.

У лиц 2-й группы ИВЛ не проводилась, и в течение 10 дней, независимо от проведения тампонады носа, происходило уменьшение времени мукоцилиарного транспорта слизистой оболочки носа с 5,3±0,55 до 3,2±0,57 мин. К 15-м суткам происходило восстановление мукоцилиарной активности слизистой оболочки носа и среднее значение активности мукоцилиарного транспорта составляло 2,1±0,35 мин. Таким образом, восстановление носового дыхания (удаление тампонов из полости носа, устранение острых травматических изменений в полости носа) создает условия для восстановления функциональной активности мерцательного эпителия в течение 15 сут. Отсутствие длительной ИВЛ исключало развитие посттравматического полисинусита. На 4—5-е сутки в 11 (61,1%) случаях сохранялся гемосинус, больным выполнена санация верхнечелюстных пазух. На 6—7-е сутки всем пострадавшим выполнялись реконструктивно-восстановительные вмешательства на средней зоне лица. Инфекционных осложнений со стороны ОНП и лицевого скелета в послеоперационном периоде не было.

Застойные явления в ОНП, как и во всей пазушно-носовой системе, начинают формироваться с начала перевода больного на ИВЛ даже без повреждения пазух носа. Функциональная активность мерцательного эпителия нарушается с первого дня нахождения на ИВЛ и в дальнейшем ухудшается.

За счет длительного горизонтального положения пациентов, находящихся в тяжелом состоянии на ИВЛ, нарушаются функция выводных протоков пазух, работа мерцательного эпителия, перестает осуществляться дренаж ОНП, эвакуация их содержимого. Все эти факторы способствуют развитию синусита у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой головы. В короткий срок создаются условия для развития и перехода застойных явлений из гемосинуса в пиосинус. Исследование мукоцилиарного транспорта дает возможность контролировать динамику развития застойных явлений в ОНП и ориентирует на возможное развитие в них вторичного очага инфекции на 3—5-е сутки.

Проведенное нами исследование свидетельствует, что к 3—5-м суткам активно развивается застой в ОНП, гемосинус все это время уже является источником инфекции, отмечен рост патогенной микрофлоры с клинически значимым титром 10⁵/мл. Следовательно, ориентированная на поздние временные промежутки лечебная тактика не решает поставленной перед хирургом задачи — своевременного устранения возможных очагов инфекционных осложнений.

У данной категории больных нами использовалась хирургическая тактика, основанная на ранней санации возможного очага инфекции в ОНП начиная с 3-х суток. Всем пострадавшим производились пункции верхнечелюстных пазух или накладывали риностому в области медиальной носовой стенки верхнечелюстной пазухи с установкой ПХВ дренажа от системы для внутривенного вливания. Таким образом, верхнечелюстная пазуха свободно сообщалась с полостью носа через нижний носовой ход. Во всех случаях выполняли полисинусотомию, в 3 случаях со вскрытием лобных пазух. В последующие сутки проводились ежедневные промывания пазух раствором антисептика. После выполнения санирующей операции на ОНП уже в 1-е сутки уменьшались, а в последующем, на 3—7-е сутки, полностью исчезали диагностические признаки синдрома системного воспалительного ответа (ССВО): температура тела снижалась до субфебрильных цифр, уменьшалось число лейкоцитов, палочкоядерных и сегментоядерных нейтрофилов, увеличивалось число лимфоцитов (к 7-м суткам почти в 2 раза).

Вследствие травмы стенок ОНП, уменьшения функциональной активности мерцательного эпителия, а также из-за длительного горизонтального положения пострадавших, находящихся в тяжелом состоянии на искусственной вентиляции легких, перестает осуществляться дренаж пазух и активный воздухообмен с полостью носа, происходит застой слизи, присоединение риногенной микрофлоры. Кроме того, при повреждении стенок ОНП развивается гемосинус. Все эти факторы приводят к развитию риногенного гнойного синусита, перехода гемосинуса в пиосинус, который в свою очередь, при несвоевременной санации ОНП, может являться источником сепсиса и длительно поддерживать данное состояние.

Таким образом, хирургическая тактика у пострадавших с ТСТ головы с повреждением ОНП должна быть направлена на раннюю ликвидацию очага инфекции в ОНП.

У больных, не находящихся на ИВЛ, к 10—15-м суткам происходило восстановление транспортной активности мерцательного эпителия, в 11 (61,1%) случаях выполнялась санация верхнечелюстных пазух.

— к гемосинусу у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой головы следует относиться как к потенциальному источнику инфекционных осложнений;

— хирургическая помощь, направленная на санацию очага, должна быть оказана в течение 3—5 сут;

— продленная ИВЛ у пациентов с ТСТ головы сама по себе способствует нарушению аэрации ОНП и может приводить к гипостатическим синуситам даже при отсутствии травмы анатомических структур в данной зоне.

Хирургическая тактика у больных с ТСТ головы с повреждением ОНП определяется тяжестью повреждения и развившимся посттравматическим синуситом.

Уход за пациентами, ежедневная санация полости носа с использованием деконгестантов, антибактериальная терапия, своевременная диагностика посттравматического синусита, патологии ОНП, челюстно-лицевой области, ранняя санация ОНП, согласованная работа смежных специалистов позволяет добиться ликвидации очага инфекции в челюстно-лицевой области, который в ранний посттравматический период активно участвует в формировании синдрома системного воспалительного ответа, сепсиса.