Актуальность проблемы профессиональных нарушений слуха обусловлена значительным распространением сенсоневральных нарушений, возникающих у работающих при воздействии интенсивного производственного шума. Так, среди всех профессиональных заболеваний в Российской Федерации показатели удельного веса профессиональной тугоухости не уменьшаются, а имеют тенденцию нарастания: в 2008 г. — 21,2%, в 2009 г. — 24,2%, в 2010 г. — 25,6%. В структуре профессиональных заболеваний ЛОР-органов удельный вес профессиональной тугоухости составляет 54,8% [2]. Тенденция роста удельного веса показателей профессиональной тугоухости в течение 8 лет представлена на рисунке.
Такое положение связано прежде всего с тем, что в настоящее время остается еще значительное число отраслей промышленности, работники которых трудятся во вредных и опасных условиях труда, в том числе шума, превышающего предельно-допустимые уровни (ПДУ). Так, в отрасли добычи полезных ископаемых 40,3% работников трудятся во вредных условиях труда, из них 22,6% — в шуме (в 2008 г. всего 39,1%, из них 24,1% в шуме); на предприятиях транспорта и связи — 33,1%, из них 16,6% в шуме (в 2008 г. всего 31,4%, из них 15,3% в шуме); обрабатывающие производства: всего во вредных условиях труда — 28,2%, из них 16,2% — в шуме (в 2008 г. всего 26,8%, из них 15,2% в шуме); производство и распределение электроэнергии: всего — 31,0%, из них 16,6% в шуме (в 2008 г. всего 30,6%, их них 16,4% в шуме) [2]. Общее число первичных случаев профессиональной тугоухости составило в 2009—2010 гг. среди работников предприятия транспорта и связи — 39,7—40,4%, обрабатывающих производств — 32,6—28,7% (из них на предприятиях производства транспортных средств и оборудования — 39,4—39,3%), металлургического производства и производства металлических изделий — 30,2—29,5%, производства машин и оборудования — 12,3—12,5%, добычи полезных ископаемых — 19,1—20,5%, сельского и лесного хозяйства, охоты — 3,58—4,04% [2].
В последние годы значительно увеличилось число профессиональной тугоухости среди пилотов и штурманов авиации, инженеров бортового отряда, бортмехаников — 30,2% от общего числа зарегистрированных в 2010 г. первичных случаев профессиональной тугоухости. Так, например, в 2010 г. в Москве зарегистрировано 157 первичных случаев профессиональной тугоухости, из них 81 случай — у лиц летных профессий ОАО «Аэрофлот». Среди профессий, традиционно «лидирующих» по числу профессиональной тугоухости, по данным официальной статистики, заболевание стало регистрироваться существенно реже: в 2010 г. среди проходчиков — 5,4%, слесарей-ремонтников — 3,5%. Возможно, это обусловлено снижением численности работников данных категорий, уменьшением объемов работ или неудовлетворительным качеством диагностической работы.
Интенсивный шум вызывает нарушения в органе слуха в среднем через 14—15 лет работы, следовательно, повреждается слуховой анализатор у достаточно молодых, трудоспособных работников в возрасте от 40 лет, при этом диагностируются в основном выраженные формы тугоухости, что существенно сокращает сроки профессионального долголетия работника. Такое положение заключает в себе не только медицинский и социальный аспекты проблемы, но и ведет к значительным экономическим потерям в отраслях экономики. Наибольшее число заболеваний сенсоневральной тугоухости шумового генеза развивается у работников со стажем работы в шуме более 20 лет [6, 7].
Одним из определяющих аспектов при решении клинико-экспертных вопросов связи заболевания органа слуха с профессией, определения дальнейшей профессиональной пригодности и последующих возможных размеров материальной компенсации по профессиональному заболеванию является оценка степени снижения слуха. Вместе с тем в настоящее время имеются существенные различия в методических подходах к экспертным решениям при освидетельствовании больных с тугоухостью, которые связаны с наличием в нашей стране 3 действующих критериальных систем определения степени тяжести тугоухости — международной классификации [1], «профпатологической» (т.е. количественных критериев оценки потерь слуха у работников «шумовых» профессий) [3, 8], а также критериев, используемых учреждениями медико-социальной экспертизы (МСЭ) [4] (табл. 1).
Установление предварительного диагноза профессионального заболевания, в том числе профессиональной тугоухости, сегодня возможно специалистами любого ЛПУ (Постановление правительства Российской Федерации №967 от 15.12.2000 «Об утверждении Положения о расследовании и учете профессиональных заболеваний») [5], при этом специалисты должны пользоваться международной классификацией нарушений слуха, так как на данном этапе профессиональный генез заболевания не устанавливается, а лишь предполагается.
При установлении заключительного диагноза профессиональной тугоухости специалист профпатолог должен оценивать степень снижения слуха с учетом критериев оценки слуха у лиц, работающих в условиях воздействия шума и вибрации (Методические рекомендации МЗ СССР №10-11/46, 1988 г. «Профилактика профессиональной тугоухости у лиц «шумовых» профессий») [7]. Принципиально отличительной чертой данных критериев является наличие донозологической степени «Признаки воздействия шума на орган слуха», которая выделена в целях наиболее ранней диагностики повреждающего эффекта шума на орган слуха и необходимости проведения реабилитационной терапии для замедления темпов развития патологического процесса во внутреннем ухе.
При установлении профессионального заболевания органа слуха больной обращается в органы МСЭ, где степень тугоухости оценивается по критериям в соответствии с Постановлением Минтруда №56 от 18.07.01 (в ред. от 24.09.07) «Об утверждении временны`х критериев определения степени утраты профессиональной трудоспособности в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний…» [4]. Критерии содержат следующие значения: а) незначительные сенсорные нарушения: РР 3—5 м; ШР 1,5—2 м; средний слуховой порог 20—40 дБ; порог разборчивости речи 30—40 дБ; б) умеренные сенсорные нарушения: РР 2—3 м; ШР 0,5—1,5 м; средний слуховой порог 41—60 дБ; порог разборчивости речи 50—70 дБ; в) выраженные сенсорные нарушения: РР 0,5—1,5 м; ШР 0 м; средний слуховой порог 61—80 дБ; порог разборчивости речи 80—90 дБ.
Такая ситуация обусловливает разночтения степени снижения слуха при установлении предварительного и заключительного диагнозов; расхождения в решении вопросов о дальнейшей трудоспособности и степени материальной компенсации по потере здоровья вследствие профессиональной тугоухости, а также создает затяжные конфликты как со стороны больного, так и со стороны Фонда социального страхования.
Для унификации критериев оценки степени тяжести тугоухости шумового генеза предпринята попытка их гармонизации на основе корректировки «профпатологической» классификации тугоухости и приведения всех трех классификаций к общему «знаменателю», что дало бы возможность единого диагностического и экспертного решения при нарушениях слуха любой этиологии (табл. 2).
Основными опорными моментами представленного проекта гармонизации критериев оценки степени тяжести тугоухости являются:
1. Для работающих в условиях воздействия интенсивного производственного шума вводится показатель «Пресбиакузис», в основу которого положен средний показатель возрастных нарушений слуха для мужчин 40—49 лет. Это обосновано тем, что «шумовая» тугоухость развивается у работающих в возрасте 40—49 лет и это возрастное изменение слуховых порогов следует учитывать при оценке слуховых нарушений. Показатели слуха, отражающие пресбиакузис, дают возможность оценить состояние слуха в пределах возрастной нормы без решения на данном этапе вопроса о возможном профессиональном генезе слуховых нарушений.
2. Необходимо сохранение донозологической стадии развития нарушений слуха при воздействии интенсивного производственного шума — «Признаки воздействия шума на орган слуха». Данная стадия отражает начальные изменения в слуховом анализаторе, диагностировать которые возможно с помощью современной тональной пороговой аудиометрии. Выявление изменений в слуховом анализаторе на данной стадии обосновывает необходимость проведения реабилитационных и лечебных мероприятий, которые обеспечивают замедление развития патологического процесса и, следовательно, пролонгирование трудоспособности и профпригодности работника.
3. Среднеарифметические показатели потери слуха на речевых частотах при стадии сенсоневральных нарушений — «Признаки воздействия шума на орган слуха» — предлагается увеличить до 11—15 дБ. Это обосновано наличием пресбиакузиса и необходимостью унификации требований к профпригодности по состоянию слуха в различных отраслях экономики (например, в гражданской авиации лица летных профессий признаются профпригодными к летной работе при наличии среднеарифметического показателя слуховых порогов на речевые частоты до 25 дБ).
Легкую степень профессиональной тугоухости предлагается дифференцировать на две стадии:
— стадия А со среднеарифметическими показателями потери слуха на речевых частотах до 16—25 дБ, не ограничивающая профессиональную трудоспособность;
— стадия Б — 26—40 дБ, возможен вывод из шумного производства при наличии личной опасности для жизни застрахованного, либо при наличии соматических заболеваний, в генезе которых возможны экстраауральные эффекты шума (гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки).
Умеренная степень снижения слуха при профессиональной тугоухости может быть обоснована при среднеарифметических показателях слуховых порогов на речевые частоты 41—55 дБ, работник признается нетрудоспособным в своей профессии по состоянию слуха.
Значительная степень снижения слуха может быть установлена при среднеарифметических показателях слуховых порогов на речевые частоты более 55 дБ, работник признается нетрудоспособным в своей профессии по состоянию слуха.
При оценке состояния слуха необходимо учитывать дополнительные критерии: показатели слуховых порогов на частоте 4000 Гц у работников «шумоопасных» производств (26—40 дБ — при признаках воздействия шума; 41—50 при стадии А и 51—60 при стадии Б легкой степени; 65±20 — при значительной степени снижения слуха). Оценка состояния слуха при проведении медико-социальной экспертизы предполагает оценку восприятия шепотной и разговорной речи (см. табл. 1).
Предлагаемый проект гармонизации критериев тугоухости позволит использовать единые показатели степени снижения слуха от воздействия производственного шума для диагностической и экспертной работы, сопоставимые с международными подходами.