Несмотря на многочисленные работы по проблеме тонзиллярной патологии в детском возрасте, вопросы заболеваемости и лечения хронического тонзиллита (ХТ) не теряют своей актуальности. Причиной является отсутствие тенденции к снижению частоты ХТ у детей, нередкое присоединение осложнений. Настоящая проблема уже давно вышла за пределы оториноларингологии и крайне важна в клинике детских болезней [1—3]. По данным ВОЗ, более 100 соматических заболеваний могут быть сопряжены с ХТ [2, 4].

Неспецифический ХТ представляет собой длительно протекающий инфекционно-аллергический воспалительный процесс в небных миндалинах, который формируется в результате постоянного взаимодействия патогенной микрофлоры с макроорганизмом [4, 5]. При этом отмечается угнетение неспецифических факторов естественной резистентности организма, нарушение гуморального и клеточного звеньев иммунитета [6, 7].

По данным разных авторов, на долю ХТ приходится от 4 до 15,8% всех заболеваний у детей. В группе детей, страдающих хроническими заболеваниями ЛОР-органов, ХТ составляет от 54 до 79% [2, 3, 6]. По данным М.Р. Богомильского и Т.И. Гаращенко [8], удельный вес ХТ в различных возрастных группах значительно различается. Так, если у детей в возрасте 3—4 лет распространенность ХТ составляет 2—3%, то у детей 5—6 лет — 6,5%, 10—12 лет — уже 12—13%. Необходимо отметить, что проблема ХТ напрямую связана с проблемой часто болеющих детей (ЧБД). По данным В.Ю. Альбицкого, А.А. Баранова [9], каждый 4-й ребенок в России относится к этой группе, а болезни верхних дыхательных путей и органов дыхания составляют 82% в структуре заболеваемости этих детей. Распространенность ХТ в группе ЧБД достигает 43%, тогда как в группе эпизодически болеющих детей частота его встречаемости в 2 раза ниже [10—12]. Пик заболеваемости ХТ приходится на средний и старший школьный возраст, хотя в последнее десятилетие отмечается устойчивая тенденция к «омоложению» контингента больных с данной патологией [13].

Бактериология ХТ в детском возрасте является объектом пристального внимания исследователей. Основным этиологическим фактором в развитии ХТ и его осложнений до настоящего времени остается β-гемолитический стрептококк группы А (БГСА), который наиболее часто высевается у детей в возрасте 5—10 лет и в 30% случаев является причиной острого бактериального тонзиллита [4, 6, 11]. У детей первых 3 лет жизни значительное место среди возбудителей занимают стрептококки [11]. Определенная роль в этиологии ХТ принадлежит вирусам, среди которых наиболее часто встречаются аденовирусы, вирусы гриппа и парагриппа, вирус Эпштейна—Барр, вирус герпеса, а также энтеровирусы I, II и V серотипов [4, 13, 14].

Вирусы, вызывая воспалительные изменения в слизистой оболочке, разрушают защитный барьер и «прокладывают» путь для проникновения бактериальной флоры, которая в дальнейшем является ведущей в развитии ХТ. Особый интерес представляют данные последних лет о роли внутриклеточной инфекции (хламидии и микоплазмы) в возникновении обострений ХТ. Как отмечают В.В. Бережной и соавт. [6], у детей до 2 лет с острым тонзиллофарингитом M. pneumoniae, Cl. pneumoniae встречаются в 2 раза чаще, чем БГСА — в 10 и 4—5% случаев соответственно. Однако в возрасте 5—14 лет эти возбудители составляют 20—25% против 35% S. pyogenes. По данным тех же авторов, Cl. pneumoniae выделяется из ткани удаленных миндалин у 41,7—44,3% детей с ХТ, в соскобе с задней стенки глотки — у 45%, в ассоциации с другими патогенами — у 80% детей.

Пусковым фактором в развитии ХТ выступает возбудитель, обладающий сниженным потенциалом гноеродности, характеризующийся нивелированием антигенного стимула, выпадающий из адекватного иммунологического контроля из-за содержания в своей структуре мимикрирующих антигенов. Благодаря этому в миндалинах наряду с элементами продуктивного воспаления идет медленное замещение паренхимы миндалин соединительной тканью за счет клеточно-волокнистой трансформации фибробластов, образование инкапсулированных очагов некроза и вовлечение в воспаление регионарных лимфатических узлов. Одновременно секвестированные антигены миндалин в очагах микронекроза и мимикрирующие антигены возбудителя индуцируют иммунопатологический фон, который проявляется формированием аутоиммунных реакций гуморального и клеточного типа по отношению к тканям миндалин и пролиферирующей соединительной ткани, что неизбежно приводит к срыву иммунологической толерантности с формированием аутоиммунного патологического статуса [3, 15].

Помимо широко известного факта, что небные миндалины становятся местом перманентной сенсибилизации замедленного типа к антигенам стрептококка и стафилококка, описано множество других механизмов развития сопутствующих и сопряженных заболеваний.

В частности, А.М. Монаенковым [16] было установлено, что под влиянием потока афферентных сигналов из тонзиллярной области нарушается функциональное состояние ядер подбугорной области, что и определяет центральную детерминацию нарушений иммунологической реактивности при ХТ. Подобные нарушения нейродинамических процессов называют «тонзиллогенным» нервно-дистрофическим процессом и оценивают как обязательный компонент в патогенезе любых метатонзиллярных поражений. Возможно также общее токсическое воздействие на организм при хроническом воспалении небных миндалин за счет диссеминации токсинов гематогенным или лимфогенным путем. При ХТ регистрируется троекратное увеличение клеток APUD-системы, появляются клетки, продуцирующие серотонин, соматостатин, возрастает число тучных клеток, что также может быть одной из причин развития патологических изменений в других органах.

Лечебная тактика при ХТ зависит от формы последнего и, согласно классификации Б.С. Преображенского и В.Т. Пальчуна [17], включает в себя консервативное лечение при простой форме ХТ и токсико-аллергической форме I степени (ТАФI); хирургическое лечение — при ТАФI (если отсутствует эффект от консервативного лечения) и токсико-аллергической форме II степени (ТАФII).

В зависимости от клинической формы ХТ применяют консервативное или хирургическое лечение. Консервативное лечение проводится при ПТ и ТАФI. Лишь при неэффективности повторных (2—3), тщательно проведенных курсов лечения следует назначить тонзиллэктомию. Консервативное лечение показано и при противопоказаниях к хирургическому лечению. Наличие симптомов, подтверждающих ТАФII, является прямым показанием к удалению миндалин.

Консервативное лечение ХТ должно быть комплексным и этапным, направленным на санацию небных миндалин, осуществляться патогенетически обоснованным применением медикаментозных препаратов (противовоспалительных, гипосенсибилизирующих, иммуностимулирующих, витаминов), физиотерапевтических и других средств, воздействующих на весь комплекс факторов, лежащих в основе заболевания. Перед началом лечения проводят санацию очагов инфекции, способствующих развитию ХТ, в полости рта, околоносовых пазухах и носоглотке.

Среди консервативных методов лечения ХТ определенное место занимают физиотерапевтические методы. Однако необходимым условием их применения при данной патологии является промывание лакун миндалин от патологического содержимого, ибо под влиянием физических факторов усиливаются резорбция и явления интоксикации при наличии гнойного или казеозно-гнойного содержимого в лакунах. При промывании лакун (метод разработан Н.В. Белоголововым) используется шприц с длинной изогнутой канюлей. При этом в качестве антисептических противомикробных растворов используют сульфацил натрия, этакридина лактат, калия перманганат, йодинол, мирамистин, аскорбиновую кислоту, а также иммуностимулирующие средства — левамизол, интерферон, лизоцим и др. Курс лечения состоит из 10—12 процедур. После промывания поверхность миндалин смазывают раствором Люголя или 5% раствором колларгола.

Механизм терапевтического действия ультразвуковой (УЗ) терапии при ХТ обусловлен местным стимулирующим действием УЗ-колебаний, приводящих к нормализации морфологических, функциональных и защитно-приспособительных свойств миндалин. Установлено стимулирующее действие терапевтических доз УЗ на факторы неспецифической резистентности, выражающиеся в увеличении титра комплемента и лизоцима, а также на защитно-приспособительные реакции миндаликовой ткани, способствующее восстановлению ее функции и повышению резистентности к патогенным воздействиям. Терапевтический эффект УЗ при ХТ связан с восстановлением нормального тонуса и функции вегетативной нервной системы. УЗ-терапию проводят аппаратами «ЛОР-1А», «ЛОР-3», «УЗТ-13-01-Л», «Тонзиллор».

Не всегда возможно адекватно санировать глубокие отделы лакун миндалин с помощью такого распространенного способа лечения ХТ, как промывание лакун шприцом с раствором антисептика. Более эффективным представляется промывание лакун под отрицательным давлением раствором мирамистина или других антисептиков с помощью приборов «Утес», «Тонзиллор». С использованием этого метода достигается тройное действие: освобождение глубоких отделов лакун от патологического содержимого, воздействие на патогенную микрофлору и гидромассаж миндалин.

Одним из распространенных физических методов лечения ХТ является УФ-облучение миндалин. Этот метод проводится интегральным и коротковолновым спектром через тубус. Во время УФ-облучения не рекомендуется смазывание миндалин, промывание лакун антибиотиками, сульфаниламидными препаратами.

При лечении ХТ применяют низкочастотное магнитное поле. Лечение осуществляют аппаратом «Полюс-1». Локальное омагничивание миндалин при ХТ сопровождается выраженным влиянием на активность лимфоцитов, способствует стимуляции антителопродукции в миндалинах и факторов неспецифической резистентности, усиливая в 100 раз бактерицидную активность крови.

В комплексном лечении ХТ наряду с другими физическими факторами показаны аэрозоли и электроаэрозоли биологически активных препаратов, наделенных отрицательным зарядом: сок каланхоэ, пелоидин, интерферон, лизоцим, 3% водно-спиртовая эмульсия прополиса и др., повышающие барьерные функции миндалин и оказывающие бактерицидное действие.

Широкий круг биологического действия низкоэнергетических гелий-неоновых лазерных установок в красном и инфракрасном диапазонах и интенсивного некогерентного красного света является основанием для использования этих физических методов лечения больных ХТ. Лечение осуществляется лазерными установками ЛГ-38, ЛГ-52, «Ягода» и др. Доказано, что лазерный луч снижает сенсибилизацию, оказывает стимулирующее действие на митоз клеток, усиливает разрастание эпителия и пролиферативную активность элементов, что в свою очередь способствует разрастанию капилляров и, следовательно, улучшению кровоснабжения. Под действием лучей красного света повсеместно активируется фагоцитоз, ускоряется восстановление процессов кроветворения, увеличивается проницаемость сосудов, усиливается микроциркуляция, возрастает содержание эритроцитов в сторону более стойких клеток. Эффективно местное применение лазерного излучения в комплексе с гипербарической оксигенацией, которая оказывает санирующее действие на небные миндалины, стимулирует защитные силы организма, устраняет дисбаланс в иммунном статусе больных ХТ.

Курс консервативной терапии проводят 2 раза в год, но при частых рецидивах ангин число курсов может быть доведено до 3—4. Эффективность комплексной консервативной терапии непосредственно после нескольких курсов лечения составляет 75—80%, однако в последующем у многих больных наступает возобновление симптомов заболевания.

Следует также отметить, что эффективность консервативного лечения ХТ (промывание лакун миндалин, физиотерапевтические процедуры и др.) имеет лишь временный ограниченный оздоравливающий эффект, излечить заболевание консервативно, как правило, не удается.

Таким образом, консервативное лечение ХТ может рассматриваться лишь в качестве паллиативного метода лечения. К сожалению, в практике часто игнорируются более чем 100-летний клинический опыт и научные данные, свидетельствующие об отсутствии сколь-либо серьезных общих и местных отрицательных последствий для организма после удаления небных миндалин. Возможные некоторые субатрофические изменения слизистой оболочки глотки не идут ни в какое сравнение с системными осложнениями ХТ.

Доминирующую роль в лечении обострения ХТ играет системная антибиотикотерапия, которая является обязательной для назначения при ХТ ТАФI.

Рациональный подход к выбору антибактериального препарата при ХТ, как и при любых воспалительных заболеваниях, крайне важен. При этом необходимо учитывать, что пациент уже неоднократно принимал антибиотики, и, как показывает практика, часто бесконтрольно, исходя из своих «знаний» или по рекомендации знакомых.

Как указывалось выше, основным возбудителем ангины является БГСА. Возбудитель отличается высокой чувствительностью к β-лактамам, однако при этом нельзя забывать о том, что в условиях сформировавшегося хронического воспалительного процесса в пораженных миндалинах микроорганизмы находятся в принципиально иных условиях по сравнению с острым воспалением. В условиях хронического воспаления наблюдаются явления незавершенного фагоцитоза, когда микроорганизмы, располагаясь внутриклеточно, персистируют и размножаются непосредственно в фагоцитарных клетках, т.е. защищены таким образом от воздействия как антибиотиков, в частности β-лактамов, так и антисептиков. Доказана способность БГСА к формированию биопленки на поверхности абиогенных носителей, что отражает его способность к детерминированию хронизации и рецидивирования тонзиллита в естественных условиях. Резистентность биопленки БГСА к антибактериальным средствам in vitro достоверно превышает таковую у соответствующей планктонной культуры, причем степень резистентности пропорциональна степени выраженности способности к формированию биопленки [24].

БГСА отличаются высокой чувствительностью к пенициллинам и цефалоспоринам. β-Лактамы остаются единственным классом антибиотиков, к которым у БГСА не развилась резистентность. Основной проблемой является резистентность к макролидам, которая в России составляет 13—17%, при этом распространение получил М-фенотип резистентности, характеризующийся устойчивостью к некоторым макролидам и чувствительностью к линкосамидам (линкомицину и клиндамицину). Резистентность к тетрациклинам и сульфаниламидам в России превышает 60%. Кроме того, тетрациклины, сульфаниламиды, ко-тримоксазол не обеспечивают эрадикации БГСА и поэтому их не следует применять для лечения острого стрептококкового тонзиллита, вызванного даже чувствительными к ним in vitro штаммами.

Также осложняет проведение антибактериальной терапии доказанный факт возможной интернализации (проникновения) БГСА в структуру эпителия, который также нивелирует активность традиционных антибактериальных препаратов. Исходя из изложенного, представляется возможным назначение препаратов, которые обладают активностью в отношении основного патогена (БГСА), способны накапливаться внутри фагоцитов, проникать в структуру биопленок и эпителия, оказывая при этом бактерицидный эффект в терапевтических концентрациях. Всем этим требованиям удовлетворяют препараты из группы макролидов, 15—16-членные препараты. Показано назначение антибиотиков курсом в 14 дней.

При выборе дозировки и метода введения препарата необходимо учитывать степень тяжести заболевания и наличие осложнений, при этом следует обратить внимание на то, что показанием к назначению системной антибиотикотерапии при ХТ прежде всего являются абсолютные противопоказания к выполнению тонзиллэктомии. Наряду с этим должны присутствовать симптомы усугубления токсико-аллергической реакции организма. При этом не следует забывать о значительном снижении резорбирующей способности небных миндалин на фоне хронического воспаления. Явления перилакунарного склероза также не способствуют достижению системно введенным антибиотиком мишени-патогена, локализованного интралакунарно. В силу этих причин крайне деликатно следует относиться к прогностической оценке эффективности антибиотикотерапии при ХТ.

Названные выше методы консервативного лечения не всегда устраняют такое звено патогенеза, как нарушение опорожнения лакун небных миндалин от патологического содержимого, что способствует поддержанию воспалительного процесса сенсибилизации и интоксикации организма.

Хирургические методы лечения. Впервые операцию тонзиллэктомии выполнил древнеримский врач Цельс в 30-м году нашей эры. Он описал операцию иссечения миндалин скальпелем и выделения их с помощью особого крючка.

Существуют следующие методы хирургического лечения ХТ: 1. Лакунотомия — рассечение устьев стенозированных лакун с целью улучшения их дренажной функции. Выполняется при ХТ ПФ и не может рассматриваться как альтернатива тонзиллэктомии при наличии токсико-аллергических форм ХТ; 2. Интратонзиллярная деструкция — выполняется при ХТ ТАФ; 3. Тонзиллотомия в детской практике; 4. Тонзиллэктомия — выполняется при ХТ ТАФII и при ХТ ТАФI в случае неэффективности 2—3 курсов консервативной терапии.

В настоящее время скальпель по-прежнему остается основным инструментом хирурга, в том числе и при проведении тонзиллэктомии. Однако кроме скальпеля в настоящее время в арсенале хирурга имеются и другие новейшие инструменты для иссечения мягких тканей, применение которых зависит от объема предполагаемой операции.

С целью хирургического лечения ХТ используются различные технологии. Рассмотрим подробнее эти методы.

Иссечение ножницами и проволочной петлей. На сегодняшний день это наиболее часто применяемый метод у ЛОР-врачей. Операцию можно выполнять под общей и местной анестезией.

Электрокоагуляция. Электрокоагуляция заключается в применении электрического тока высокой частоты для иссечения мягких тканей. Метод сопровождается хорошим гемостазом благодаря тому, что обеспечивает коагуляцию сосудов. Однако высокая температура (400 °С), применяемая в данном случае, оказывает неблагоприятное воздействие на окружающие ткани, что в свою очередь негативно отражается на течении послеоперационного периода.

Ультразвуковой скальпель. Данная технология основана на применении высокочастотных колебаний (около 55 кГц). Энергия УЗВ-колебаний преобразуется в эффект резания и коагуляции (сворачивания). При этом температура окружающих тканей достигает 80 °С. Хирурги, практикующие данный метод, описывают минимальные повреждения окружающих тканей.

Метод термической сварки (Thermal Welding). Эта технология заключается в применении инфракрасного лазера. Его воздействие позволяет как разрезать, так и соединять мягкие ткани. При этом температура окружающих тканей повышается всего лишь на 2—3о. Приверженцы этой технологии отмечают минимальный болевой синдром в послеоперационном периоде (т.е. практически не требуется применение обезболивающих препаратов после операции), отсутствие отека, кровотечения.

Углеродный СО₂-лазер (λ=10,6 мкм). Лазерное излучение воздействует на миндалину, как бы «испаряя» ее (так называемый процесс вапоризации). Эта технология позволяет не только уменьшить размер миндалины, но и устранить все карманы в ее толще, где и скапливается инфекция при хроническом и рецидивирующем тонзиллите. Лакунотомию при помощи СО₂-лазера обычно проводят под местной анестезией, полностью бесконтактно. Однако при выполнении вмешательства данным методом неизбежен некроз окружающей лакуну миндаликовой ткани [21]. В момент проведения операции карбонизированные ткани маскируют устья мелких лакун, что существенно снижает прецизионность СО₂-лазерного воздействия [23, 24], могут потребоваться повторное вмешательство или же тонзиллэктомия.

ИАГ-гольмиевый лазер (λ=2,09 мкм). Основное отличие данного метода от описанного выше состоит в применении лазерного излучения, которое воздействует сверхкороткими импульсами и транслируется по кварц-полимерному волокну. Может быть применен для лечения больных простой формой ХТ в комплексе консервативных лечебных мероприятий как у взрослых, так и у детей.

Микродебридер. Эта технология основана на применении специального устройства, как бы «срезающего» мягкую ткань особым «лезвием», которое вращается со скоростью 6000 оборотов в минуту и одновременно отсасывает иссеченные участки. Данный метод применим для частичного удаления миндалин — тонзиллотомии, при котором остается капсула миндалины. Этот прием более физиологичен, так как при этом глоточные мышцы остаются покрытыми естественной оболочкой, что защищает их от травматизации, воспаления и инфекции. Процедура применения микродебридера характеризуется меньшим болевым синдромом в послеоперационном периоде, коротким восстановительным периодом и, возможно, меньшим числом осложнений после операции. Стоит отметить, что тонзиллотомия неприменима для лечения токсико-аллергических форм ХТ и может применяться исключительно при гипертрофии небных миндалин.

Радиочастотная аблация. Для радиочастотной аблации применяется портативный радиохирургический прибор «Сургитрон» фирмы «Ellman International» (США), работающий на частоте 3,8 МГц. Метод заключается в преобразовании энергии радиоволн в тепловую энергию. При этом в толщу небной миндалины вводится зонд, через который и подается радиочастотное излучение. Процедура проводится чаще всего под местной анестезией или легкой седацией. В результате воздействия радиоволн ткань миндалины в течение нескольких недель подергается рубцеванию и они уменьшаются в размерах. Подобную процедуру можно выполнять несколько раз. Преимуществом данной технологии являются минимальный дискомфорт после операции, легкость проведения самой процедуры. После данной процедуры ткань небной миндалины остается на месте, но уже не такой увеличенной. Этот вид лечения подходит для уменьшения увеличенных миндалин и менее пригоден для лечения ХТ.

Биполярная радиочастотная аблация (коблация). При этой процедуре образуется ионизированный слой, который разъединяет молекулярные связи без применения тепла. Эта технология позволяет удалить либо всю миндалину, либо часть ее. Процедура проводится под общей анестезией в операционной. Метод коблации применим для лечения как увеличенных миндалин, так и для лечения ХТ. Окружающие здоровые ткани при этом нагреваются до температуры 45—85 оС. Исследования показывают, что эта техника характеризуется меньшим болевым синдромом после операции, редкими осложнениями и коротким послеоперационным периодом.

Как и при любой другой операции, после тонзиллэктомии могут возникнуть осложнения. Возможны кровотечение из послеоперационной раны, инфекционные осложнения (парафарингит, флегмона шеи, передний медиастинит, тонзиллогенный сепсис), поражение лицевого нерва (транзиторное).

Правильно поставленный диагноз, своевременно подобранная адекватная терапия, диспансерное наблюдение этой группы больных позволяют, как правило, делать благополучный прогноз. Ребенка снимают с диспансерного учета через 3 года после последнего курса консервативного лечения ХТ при отсутствии обострений (ангин) или через 6 мес после тонзиллэктомии [8].

В последние годы отмечается тенденция к сокращению количества тонзиллэктомий у взрослых пациентов с различными формами ХТ и росту числа осложнений, как местных (паратонзиллит, паратонзиллярный абсцесс), так и общих (ревматизм, артрит, приобретенный порок сердца, поражение почек и т.д.) [18—20].

В повседневной практике врача детского ЛОР-стационара прослеживается такая же тенденция, как и у взрослых пациентов. Так, Р. Hromadkova [25] отмечает в последние годы рост числа детей с паратонзиллярными абсцессами, госпитализированных в детскую университетскую больницу Братиславы (Словакия). Автор связывает это с проведением неадекватной антибиотикотерапии в период обострения ХТ и снижением числа тонзиллэктомий при наличии показаний в детском возрасте [25].

В отделении ЛОР-патологии детского возраста МНПЦО на базе 1-го ЛОР-отделения ДГКБ №9 проведена выборка из ежегодных отчетов заведующего отделением больных, поступивших на плановую тонзиллэктомию и в скоропомощном порядке с диагнозом «паратонзиллярный абсцесс» с 1990 по 2010 г. При обработке материала получены следующие данные:

— С 1990 по 2003 г. число детей с паратонзиллярными абсцессами составило 2,1—5,8% от общего числа пациентов, поступивших в отделение с патологией глотки. Однако в период с 2004 по 2010 г. этот процент составил уже 8,1—12,0%.

— С 1990 по 2003 г. число прооперированных по поводу ХТ ТАФI и ТАФII детей колебалось от 18,4 до 26,7% от общего числа детей, поступивших в отделение с патологией глотки, тогда как с 2004 по 2010 г. эти же показатели составили 8,7—11,6%.

В то же время при анализе работы отделений кардиоревматологии и нефрологии ДГКБ №9 отмечается устойчивый рост числа больных, страдающих заболеваниями сердечно-сосудистой и мочевыделительной систем инфекционно-аллергического характера. Заболевания сформировались у детей, часто болеющих ангинами, и развились после очередного обострения ХТ. При этом важно отметить, что все дети состояли на диспансерном учете в районных поликлиниках по месту жительства и неоднократно проходили курсы консервативной терапии ХТ, после которой наступал временный положительный эффект либо эффекта вообще не наблюдалось. Тем не менее ни одному ребенку тонзиллэктомия не была рекомендована участковым ЛОР-врачом.

Все вышеизложенное указывает на недостатки профилактического направления работы ЛОР-врачей детских поликлиник с больными этой категории. Адекватное диспансерное наблюдение, плановое проведение курсов консервативного лечения, своевременное направление в стационар на хирургическое лечение (тонзиллэктомию) позволят снизить процент осложнений такого коварного заболевания, как ХТ.