Практическое использование кохлеарной имплантации (КИ) как метода реабилитации больных с глухотой с первых шагов включало в себя разработку и оптимизацию хирургического вмешательства на височной кости [1]. Вмешательство заключается в создании максимально безопасного доступа к улитке, введении электродов на заданную глубину и обеспечении длительного нахождения имплантируемой части устройства под мягкими тканями височно-теменной области и в височной кости [2-4]. Возможность достижения этой цели у конкретного пациента учитывается при отборе кандидатов на КИ [5]. Элементы хирургического вмешательства оставались без изменений в течение нескольких десятилетий после того, как их предложил и применил W. House в 1976 г. [6]. Применяемый набор приемов прошел проверку временем и доказал свою надежность. Однако сохраняющиеся осложнения заставляют искать иные варианты выполнения некоторых этапов вмешательства [7]. Доступ к барабанной полости через сосцевидный отросток и фациальный карман чреват угрозой травмы близко расположенного лицевого нерва. Предлагается в качестве альтернативы супрамеатальный доступ к барабанной полости через тоннель в сосцевидном отростке с выходом в адитус латеральнее наковальни [8]. По этой же причине осуществляется доступ вдоль задней стенки костного отдела наружного слухового прохода с размещением провода в приготовленной борозде или в костном тоннеле. Доступ дополняется манипуляциями в наружном слуховом проходе (интрамеатальная тимпанотомия) для визуального контроля и наложения кохлеостомы. Однако такие действия в наружном слуховом проходе во время операции неизбежно влекут за собой дополнительные манипуляции в послеоперационном периоде, что крайне нежелательно, особенно у маленьких пациентов. Визуальный контроль, а также мониторирование функции лицевого нерва помогают избежать угрозы интраоперационной травмы лицевого нерва при выполнении мастоидотомии и задней тимпанотомии.

Цель исследования - сравнительная оценка и анализ трудоемкости и эффективности приемов и методов хирургического вмешательства при кохлеарной имплантации.

Проанализированы особенности хирургического этапа КИ, выполненной у 2073 детей и взрослых в период с 1991 по 2013 г. Возраст пациентов от 6 мес до 71 года. Причиной глухоты у 11% пациентов был менингит, у 6% - травма. У 76% пациентов глухота имела врожденный характер. У 495 пациентов установлен имплант фирмы «Advanced Bionics», y 9 пациентов - «Med-El», y 20 - «Neurelec», у остальных (1549 пациентов) - фирмы «Cochlear», в том числе 37 двухэлектродных имплантов,

1 гибридный имплант для электроакустической коррекции слуха (Hybrid). Импланты с прямым и перимодиолярным электродом представлены примерно в равных долях.

Поводом к поиску нового доступа к сосцевидному отростку и поверхности черепа послужила травматичность применявшегося разреза, приводившая к нарушениям кровоснабжения в зоне вмешательства. На основании мирового опыта тех лет и собственных исследований был предложен и внедрен разрез, по форме близкий к предложенному Ramadier в 1934 г. разрезу кожи и мягких тканей при хирургических вмешательствах на пирамиде височной кости. Длина предложенного и используемого нами разреза составляет около 7 см у взрослых и до 5 см у детей. Разрез не затрагивает подлежащую височную мышцу с фасцией и надкостницу, имеет плавный переход заушной части в вертикальную.

Для повышения надежности укрытия приемника-стимулятора (ПС) мы впервые сочетали вертикальный разрез кожи с созданием фасциально-надкостничного на передне-нижнем основании [9]. В отличие от известного надкостничного лоскута с передним основанием или с дополнительным крестообразным разрезом лоскут с передне-нижним основанием имеет ряд преимуществ. Во-первых, передне-нижнее основание позволяет сохранить целостность задней ушной артерии. Во-вторых, составляющие лоскут фасция височной мышцы и надкостница давно и хорошо зарекомендовали себя как достаточно ригидные и неприхотливые ткани при реконструктивных вмешательствах на ухе. В-третьих, большая толщина позволяет укрывать им ПС без угрозы ухудшения связи между имплантированной частью устройства и внешней антенной. В-четвертых, относительно узкое основание лоскута делает его мобильным, что, в свою очередь, позволяет свободно и без натяжения укрывать им любые отделы операционного поля. В-пятых, за счет расположения швов лоскута и кожи в разных проекциях обеспечивается надежная изоляция ПС и электродной цепи от внешней среды. Зашивание операционной раны в конце операции, после размещения и фиксации ПС в ложе чуть ниже височной линии, производили поэтапно и послойно. Фасциально-надкостничный лоскут разворачивали назад и вниз на 90^° до совмещения его переднего края с нижним краем височной мышцы (височная линия) и фиксировали швами. В результате фасция височной мышцы оказывалась смещенной вниз на ширину выкроенного из нее лоскута, прикрывая собой ПС импланта. Такие манипуляции на мягких тканях выполнены при проведении КИ у более чем 400 пациентов. Лишь у 2,6% оперированных наблюдалась небольшая реакция мягких тканей. Таким образом, использование вертикального заушного разреза с фасциально-надкостничным лоскутом на передне-нижнем основании позволило накопить практический опыт по обеспечению надежного размещения и укрытия ПС и исключило появление малейших признаков несостоятельности мягких тканей над ним. Продолжительность вмешательства при этом значительно сократилась.

Параллельно совершенствовались методы фиксации ПС. Являясь сторонниками обязательной фиксации ПС и понимая важность и ключевое значение адекватного размещения электродов, особую ответственность хирурга при создании пути к улитке рядом с лицевым нервом, мы стремились разработать способ быстрой и безопасной фиксации ПС на поверхности черепа. Простота и надежность этого процесса сделали бы его рутинным для широкого круга отохирургов.

Для фиксации ПС имплантов, нуждающихся в создании ложа, в начале работы использовали лигатуры (лигатуру), заранее проведенные через просверленные тоннели рядом с ложем или в его крае. Позже, при сверлении тоннелей с целью исключения травмы твердой мозговой оболочки шаровой фрезой и упрощения манипуляций на тонкой кости свода черепа у детей, применялась дисковая алмазная фреза с циркулярной рабочей частью диаметром 4 мм. Создаваемый с ее помощью костный мостик над тоннелем имел заданную ширину, которая определялась размером фрезы, что уменьшало вероятность его разрушения в процессе работы. При этом все необходимые действия дисковой фрезой были стандартны, а их объем имел естественные пределы. Был также разработан метод безлигатурной фиксации ПС (патент РФ №2282426). Однако дальнейшего развития метод не получил, в основном из-за отсутствия промышленного производства необходимых устройств. Последующие изменения в методике фиксации ПС возникли как логическое продолжение тенденции по оптимизации «вспомогательных» манипуляций хирургического этапа (разрез, фиксация, шов и др.). После выполнения около 400 вмешательств с фиксацией ПС в ложе с помощью проведенной через тоннели в кости лигатуры мы отказались от сверления тоннеля ниже ложа из-за ограниченного пространства в этой области. Лигатура здесь крепилась за надкостницу, которая оказалась достаточно ригидной и прочной, что не уступало в надежности тоннелю в кости. В настоящее время фиксация ПС осуществляется лигатурой, полностью прикрепленной к надкостнице как ниже, так и выше ложа, без сверления тоннелей.

Опыт выполнения хирургических вмешательств при КИ на протяжении почти 20 лет позволил с 2008 г. соединить преимущества вертикального разреза кожи с фасциально-надкостничным лоскутом на передне-нижнем основании и упростить методы фиксации ПС. В настоящее время рассматриваемые компоненты хирургического этапа КИ выглядят следующим образом. Производится разрез кожи параллельно переходной складке ушной раковины с небольшим вертикальным продолжением от верхнего края, длиной 5-7 см. После отсепаровки кожи от надкостницы и фасции височной мышцы и разведения краев разреза кожи, с помощью двух параллельных разрезов надкостницы формируется и выделяется надкостничный лоскут длинной 5-6 см на переднем основании. При этом один линейный разрез начинается от наружного слухового прохода и продолжается по височной линии дальше назад, второй ниже первого на ширину ПС конкретного импланта. Задние концы обоих разрезов соединяются вертикальным разрезом. После отсепаровки лоскута и формирования ложа в задних отделах образованной костной поверхности края надкостницы выше и ниже ложа используются для крепления фиксирующей лигатуры. Простота выполнения и надежность этапов делает их доступными для большинства отохирургов.

Претерпел изменения и главный компонент вмешательства - доступ к тимпанальной лестнице улитки. Вначале он осуществлялся только через кохлеостому, а позже и через мембрану окна улитки с целью более щадящего и точного введения электродов.

Точное и атравматичное размещение электродов кохлеарного импланта в тимпанальной лестнице улитки - цель любого хирургического доступа при КИ. В этом плане широко обсуждаются и преимущества использования окна улитки. Однако и кохлеостома не потеряла своей актуальности. Возникает вопрос - только ли квалификация хирурга определяет возможность введения электродной решетки через вторичную мембрану (окно улитки)? По всей вероятности, не только. Первостепенное значение при выборе доступа приобретают размеры окна улитки, индивидуальные анатомические особенности строения тимпанальной лестницы, которые невозможно оценить до вмешательства, технические характеристики выбранного электрода. Более того, попытка введения через окно улитки заведомо неподходящего по диаметру и жесткости электрода с большой долей вероятности делает процедуру невозможной или требует дополнительных манипуляций, что увеличивает травму внутреннего уха и сводит на нет борьбу за остаточный слух. В таких условиях появляется риск фиксации неполностью введенного электрода в окне. Специальная конструкция электродной решетки, например FLEX MED EL или такая как у имплантов Nucleus CI422 и Nucleus Hybrid, позволяет гарантированно вводить ее в тимпанальную лестницу через разрез в мембране окна улитки. Во всех остальных случаях необходимо формировать кохлеостому достаточного размера, в том числе и с вовлечением окна улитки (модифицированное окно).

Таким образом, доступ в тимпанальную лестницу через окно улитки мы не считаем методом выбора при КИ, поскольку его реализация в равной степени зависит и от квалификации хирурга, и от конструкции электрода, и от особенностей анатомии уха. Поэтому решение о доступе в улитку принимается индивидуально с обеспечением возможности точного размещения электрода. При этих манипуляциях большего внимания заслуживает аккуратная работа фрезой и местное применение раствора кортикостероидов. Этих принципов мы придерживались во время всех проведенных нами вмешательств.

Завершение хирургического этапа осуществляется внутрикожным швом. Это исключает манипуляции в послеоперационном периоде, что важно при вмешательстве у детей. Длительность операции составляет в среднем 1 ч.

Особого внимания заслуживает решение задачи по размещению имплантируемой части устройства у пациентов с анатомическими особенностями височной кости [10].

Среди оперированных было 11 пациентов с аномалиями височных костей. Все - дети в возрасте от 2 лет

1 мес до 4 лет 4 мес. У 9 отсутствие слуха выявлено в возрасте до 1 года, у 2 - до 3 лет (после менингита). На компьютерной томограмме (КТ) височных костей у 9 детей обнаружены изменения по типу Мондини с полным или частичным формированием базального завитка, у 1 - общая полость, у 2 выявлена односторонняя облитерация улитки и полукружных каналов, а также локальный порок развития слуховых косточек. У 1 ребенка обнаружена дисплазия преддверия и широкий водопровод преддверия. Магнитно-резонансная томография (МРТ), выполненная всем пациентам, подтвердила проходимость улитки. У 4 пациентов применен имплант Nucleus 24 K, у 1 - 24М, еще у 4 - Nucleus Freedom с прямой электродной решеткой, у 1 -- с двухэлектродной. Во всех случаях электроды удалось ввести полностью. У 5 детей отмечено выраженное истечение перелимфы из кохлеостомы, затруднявшее введение электродов. У всех для прекращения истечения потребовалась тампонада кохлеостомы вокруг электродов фасциальным или мышечным лоскутом, у одного из них применен биологический клей и тампонада барабанной полости.

Особенности топографии важных для КИ структур височной кости обнаружены у 5 пациентов. У 4 положение канала лицевого нерва не позволило сделать заднюю тимпаностому, достаточную для манипуляций в области окна улитки. Поэтому для создания доступа в барабанную полость у 3 пациентов двумя параллельными пропилами была мобилизована и смещена кпереди костная задняя стенка наружного слухового прохода, а после введения электродов в улитку возвращена в обычное положение и фиксирована цементом. У 1 пациента электрод в барабанную полость введен через вход в антрум, а кохлеостома и введение электродов в улитку осуществлялись через наружный слуховой проход после интрамеатальной тимпанотомии. И наконец, резко выраженное предлежание сигмовидного синуса потребовало введения электрода в улику через наружный слуховой проход с размещением провода в канале, просверленном вдоль его задневерхней стенки. Канал был закрыт костной пластинкой и свободным фасциальным лоскутом.

Таким образом, предложенные изменения хирургического этапа КИ способствуют сокращению количества осложнений, уменьшению длительности и объема операции, минимизации послеоперационных манипуляций.