Многие годы в онкологии повсеместно используются три основных метода лечения: хирургический, лучевой, химиотерапевтической. Однако в определенный момент стало ясно, что каждый из этих методов достиг плато эффективности и поэтому в последние десятилетия в онкологии стали бурно развиваться комбинированные и комплексные методы лечения, заключающиеся в сочетании местных и системных воздействий, а также исследования, направленные на оптимизацию каждого компонента сложной, иногда многоступенчатой терапии [1]. При раке гортани (РГ), соответствующем Т1, применяют лучевое лечение с очаговой дозой от 50 до 70 Гр. После проведенной лучевой терапии у 83% больных достигают клинического излечения без рецидивов и метастазов продолжительностью 5 лет. Применение системной и регионарной химиотерапии при раке гортани как самостоятельного метода лечения нецелесообразно из-за низкой чувствительности опухоли и непродолжительности эффекта. При локализации опухолей в области головы и шеи все большее применение находят такие относительно новые технологии, как криохирургия, лазерохирургия. Фотодинамическая терапия (ФДТ) представляет собой новое направление в лечении злокачественных опухолей, основанное на использовании повреждения патологических клеток в ходе фотохимической реакции, и является одним из перспективных методов лечения рака ЛОР-органов [2—7].

К достоинствам ФДТ относится отсутствие риска хирургического вмешательства, тяжелых местных и системных осложнений лечения. Для удаления опухоли у большей части пациентов достаточно одного сеанса ФДТ. Преимуществом ФДТ является возможность многократного повторения лечебных курсов. Учитывая безвредность и хорошую переносимость метода ФДТ, его можно применять в сочетании с хирургическим вмешательством, лучевым лечением и химиотерапией.

Разные авторы подтверждают минимальную инвазивность и большую эффективность ФДТ в лечении раннего рака гортани и видят в ней альтернативный метод лечения опухолей этого органа [8—11]. При лечении больных РГ на различных стадиях методом ФДТ с фотосенсибилизатором фотогемом и фотосенсом достигнут 100% ответ опухолей на лечение. ФДТ не приводила к заметному ускорению роста остаточной опухоли или прогрессированию метастатического процесса [12, 13]. Излечение с помощью одного курса лечения достигается у 91% больных [11, 14, 15]. У 89,5% пациентов с ранним плоскоклеточным раком голосовых связок получена полная регрессия после одного курса ФДТ [15]. Также ФДТ может использоваться в качестве адъювантной интраоперационной терапии при III и IV стадиях опухоли в сочетании с хирургическим методом и лучевой терапией [14, 15]. В работе, посвященной результатам 5-летнего опыта лечения ФДТ больных раком основных локализаций, в том числе и с обтурирующим раком гортани с ФС-производными хлорина е6, показан высокий эффект реканализации с продолжительностью светлого промежутка до 7 мес. ФДТ не была направлена на излечение и носила паллиативный характер, при этом отмечено значительное улучшение качества жизни пролеченных пациентов [16].

При лечении рака гортани возможно применение комбинированного метода, включающего видеоэндоларингеальную хирургию и ФДТ [17]. Авторы, предложившие эту методику, достигли хороших результатов при лечении как доброкачественных, так и злокачественных новообразований гортани. В результате лечения дисплазии I—II степени, являющейся облигатным предраком, полная регрессия (ПР) наблюдалась у 95%, при лечении раннего рака среднего отдела гортани (Tis-T1N0M0) ПР отмечена у 92%. В 100% случаев отмечено полное восстановление голосовой функции. В группах с остаточной и рецидивной опухолью гортани полной регрессии удалось достичь у 82% больных [17]. ФДТ может быть применима для лечения рецидивирующего рака гортани после применявшейся ранее обычной лучевой терапии [18]. При прогрессировании рака гортани после общепринятых комбинированных методов лечения также получен хороший эффект [19].

Под нашим наблюдением находились 20 больных РГ (17 мужчин и 3 женщины), пролеченных в ФГБУ «ГНЦ ЛМ ФМБА России». Возраст пациентов — от 46 до 82 лет (в среднем 61,3±7,5 года).

У 8 больных лечение проводилось по поводу первичного рака гортани, в 12 случаях — по поводу рецидива рака гортани. У 3 пациентов рецидив возник после лучевой терапии, 9 пациентам ранее проведено комбинированное лечение.

Из сопутствующей патологии 5 пациентов страдали ишемической болезнью сердца; стенокардией напряжения, 1 — диффузным, 1 — постинфарктным кардиосклерозом; гипертоническая болезнь I—II стадии была выявлена у 6 больных; у 2 больных имел место туберкулез легких (1 — цирротический, 1 — фиброзно-кавернозный); у 1 — последствия перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения; у 1 — грыжа пищеводного отверстия диафрагмы; хроническим лимфолейкозом, сахарным диабетом II типа в стадии субкомпенсации, хроническим панкреатитом страдала одна пациентка; миолипома, киста и камни почек выявлены у 2 больных; ожирение — у 1; гипертоническая болезнь I—II стадии — у 7 пациентов.

В условиях стационара лечение проведено 12 больным (60%), амбулаторно пролечено 8 пациентов (40%).

По гистологической структуре у 15 больных верифицирован плоскоклеточный ороговевающий рак гортани, у 3 — плоскоклеточный неороговевающий рак, у 1 — недифференцированный рак, у 1 — веррукозная карцинома надгортанника.

Среди 8 пациентов с первичным раком гортани у 6 опухоль локализовалась на голосовых складках (у 3 определялась I стадия, у 3 — II стадия заболевания), у 1 больной опухоль II стадии локализовалась в подскладковом отделе, у 1 — диагностирована веррукозная карцинома надгортанника II стадии.

Среди 12 больных с рецидивом рака гортани 7 пациентов пролечены по поводу рецидива в (ларинго-)трахеостоме (после комбинированного лечения), у 1 больной рецидивная опухоль локализовалась на голосовых складках (после лучевой терапии), у 1 — занимала все этажи гортани (после полного курса лучевой терапии при невозможности хирургического лечения из-за тяжелой сопутствующей патологии), 3 пациентам проведено паллиативное лечение с целью гемостаза и уменьшения объема опухоли при обширных кровоточащих новообразованиях, прорастающих мягкие ткани передней поверхности шеи.

В процессе проведения и по окончании сеанса ФДТ при раке гортани в опухоли начиналось развитие геморрагического некроза, ткань опухоли приобретала бледно-синюшный оттенок, появлялись точечные геморрагии, отмечался отек слизистой оболочки в зоне воздействия и окружающих участках непораженной слизистой оболочки, как бы ограничивающих зону ишемии.

В первые 3 суток, как правило, происходило нарастание выраженности вышеперечисленных признаков фотохимической реакции: усиливался отек слизистой оболочки гортани и трахеи, появлялись фибринозные наложения на опухоли, участки геморрагии становились более разлитыми. Максимальная клиническая картина отека гортани определялась уже к концу первых суток и держалась до 3 дней. Все это время осуществлялось постоянное тщательное наблюдение за больными и лечебные мероприятия для ликвидации явлений отека.

В большинстве случаев нами отмечена хорошая переносимость пациентами проведенного лечения. Длительность реактивных явлений после ФДТ варьировала от 1 до 6 нед. Эпителизация дефектов слизистой оболочки гортани наступала в сроки от 2 до 6 нед. Болевые ощущения в зоне воздействия, как правило, снимали ненаркотическими анельгетиками, редко приходилось назначать наркотические анальгетики. У 3 нетрахеотомированных пациентов после лечения с подведением максимальной плотности энергии возник выраженный отек гортани, который был купирован проведением активной противоотечной и противовоспалительной терапии. В связи с этим в первые сутки после операции все нетрахеотомированные больные наблюдались в отделении реанимации. В редких случаях у больных после проведения ФДТ наблюдались явления интоксикации, требовавшие проведения дезинтоксикационной терапии.

Сводные данные по применению ФДТ при РГ с учетом применявшегося фотосенсибилизатора, характера роста опухоли (первичного или рецидивного), количества проведенных курсов ФДТ приведены в табл. 1.

Как видно из табл. 1, объективный противоопухолевый эффект наблюдался у 18 (90%) больных. Из них полная регрессия (ПР) опухоли наблюдалась у 9 (45%) пациентов. Частичная резорбция (ЧР) опухоли отмечена у 9 (45%). У 2 (10%) больных результат лечения был расценен как без эффекта (БЭ), (в этих случаях учитывалось визуальное уменьшение опухоли менее чем на 50%.)

При первичном РГ полный эффект отмечен в 6 (75%) случаях, частичный — в 2 (25%) случаях, БЭ не отмечено. При рецидиве рака гортани ПР отмечена у 3 больных (25%), ЧР отмечалась у 7 (58,3%) больных. У 2 (16,7%) больных констатировано уменьшение размеров опухоли менее чем наполовину. Таким образом, в группе больных раком гортани, пролеченных методом ФДТ, сохранялась закономерность большей эффективности этого метода лечения при первичном раке по сравнению с рецидивным (р<0,05).

В качестве фотосенсибилизатора фотогем использовали у 3 пациентов (у 1 — с первичным раком гортани I стадии, у 2 — с ограниченными рецидивными опухолями в трахеостоме) и во всех случаях был получен 100% эффект. В группах больных, получивших в качестве фотосенсибилизаторов фотосенс или радахлорин, 4 пациентам проводилась заведомо паллиативная ФДТ, остальным — в качестве радикального лечения. При использовании фотосенса ПР наблюдалась у 1 больного (14,3%), ЧР — у 5 (71,4%), БЭ — у 1 (14,3%). С радахлорином ПР получена у 50% больных (5), частичная — у 4 (40%), БЭ — у 1 (10%). По 2 курса ФДТ получили 4 больных из этой группы, и лишь у одного больного повторное лечение привело к ПР опухоли. Все остальные больные пролечены одним курсом ФДТ.

Ближайшие результаты лечения больных в зависимости от характера роста опухоли, локализации и стадии заболевания представлены в табл. 2.

Хороший эффект отмечен при лечении первичного рака голосовых складок I и II стадии — во всех 6 (100%) случаях достигнута ПР. У пациентов с раком подскладкового отдела гортани II стадии и веррукозной карциномой надгортанника II стадии зафиксирована ЧР опухоли, им впоследствии проведено комбинированное лечение.

7 пациентов были пролечены по поводу рецидива рака гортани в ларинготрахеостоме после комбинированного лечения. Как известно, методов лечения рецидивов с данной локализацией практически не существует. У 3 (43%) больных с ограниченными рецидивами без инфильтрации подлежащих тканей достигнута ПР опухоли.

У 3 (43%) больных с более обширным рецидивом со стенозированием трахеостомы и трахеи, традиционные методы лечения которых были исчерпаны, после ФДТ с частичной регрессией опухоли отмечена реканализация просвета трахеи и трахеостомы. У 1 пациента с рецидивом в ларинго-трахеостоме после гемиларингэктомии и лучевой терапии мы недооценили глубину опухолевой инфильтрации. После 2 курсов ФДТ у него не было отмечено существенного уменьшения размера опухоли. Таким образом, результаты метода лечения ФДТ этой тяжелой категории больных, для которых, как правило, лечение традиционными методами исчерпано или бесперспективно, достаточно обнадеживающие. С паллиативной целью ФДТ проведена 3 больным с обширными рецидивными кровоточащими опухолями, прорастающими мягкие ткани шеи. В этих случаях отмечен хороший гемостатический эффект, временная стабилизация процесса, а у 2 из них — частичная регрессия опухоли.

Анализ эффективности ФДТ при раке гортани в зависимости от гистологической структуры опухоли представлен в табл. 3.

Лечение проводилось при 4 гистологических типах рака: плоскоклеточном ороговевающем, плоскоклеточном неороговевающем, недифференцированном раке и веррукозной карциноме. Ни в одном из этих случаев опухоль не оказалась абсолютно резистентной к ФДТ. При плоскоклеточных формах рака полная регрессия опухоли отмечена в половине наблюдений.

Несмотря на неоднородность группы больных раком гортани, пролеченных нами методом ФДТ, удалось установить ряд важных закономерностей.

Исследование показало, что определяющими факторами, влияющими на исход лечения, были размер опухолевых очагов и характер роста опухоли.

Зависимость эффективности ФДТ от характера роста опухоли при раке гортани представлена в табл. 4.

У больных РГ в 10 случаях выявлена экзофитная форма роста опухоли, при которой ПР составил 90% случаев (р<0,001). Остальные новообразования характеризовались смешанной формой роста, т. е. имели экзо- и эндофитный компоненты. Из 10 больных со смешанной формой роста опухоли у 8 отмечена ЧР после ФДТ и у 2 больных ФДТ оказалась малоэффективна.

На рис. 1 показана зависимость эффекта ФДТ от размеров опухолевого очага (r= –0,66), которая наряду с формой роста опухоли повлияла на результат лечения.

Таким образом, ФДТ оказалась эффективным методом лечения РГ с экзофитным ростом опухоли и размером не более 1 см, в ряде случаев — до 2 см в диаметре, что можно объяснить применяемой методикой лазерного воздействия несколькими полями с комбинацией внутриполостного и поверхностного облучения. При больших размерах раковой опухоли гортани применение ФДТ оказалось малоэффективным.

При наблюдении в сроки от 3 мес до 5 лет (средний срок наблюдения 26,4±9,2 мес) за больными, лечение которых закончилось ПР опухоли, у 4 (66,7%) больных первичным раком гортани и у 2 (66,7%) больных с рецидивами, получавших ранее традиционное лечение, не отмечено развития рецидива. Из них 2 человека наблюдаются без рецидива 5 лет, а 2 — умерли через 1 год и 1 год 2 мес от острой сердечной недостаточности, при этом признаков рецидива рака гортани не было. У 2 больных первичным раком гортани и 1 (33,3%) с рецидивом рака возникло повторное заболевание через 3, 6 и 5 мес. Из них одному пациенту проведено комбинированное лечение (хордэктомия с послеоперационной лучевой терапией). Этот больной наблюдается без рецидива 3 года, деканюлирован, голосовая функция сохранена (рис. 2). Другому пациенту ранее уже проводилось комбинированное лечение. Проведение повторной лучевой терапии и 3 курсов полихимиотерапии не привело к излечению. Двум больным первичным раком гортани после достижения частичной регрессии опухоли проведено комбинированное лечение, 1 находится под наблюдением 2,5 года без рецидива, 1 больная выпала из наблюдения.

Из 7 больных, которым ФДТ проводилась по поводу рецидива рака гортани, и 4, у которых не удалось добиться полного эффекта, 1 был направлен на лучевую терапию, 1 — на хирургическое лечение. Результаты лечения этих пациентов не установлены. У одного пациента предпринята попытка комбинированного повторного лечения, не приведшая к излечению, другому пациенту проводилась полихимиотерапия и симптоматическое лечение. Все 3 пациента, которым проводилась паллиативная ФДТ, умерли в сроки от 2 до 8 мес.

Таким образом, обобщая наш опыт лечения методом ФДТ крайне разнородной группы больных первичным и рецидивным раком гортани, можно констатировать достаточную эффективность метода при лечении рака голосовых складок I—II стадии. Показан также хороший эффект ФДТ при лечении ограниченных рецидивов рака гортани в трахеостоме после комбинированного лечения. Паллиативные возможности метода могут быть применены с целью гемостаза при обширных кровоточащих опухолях, а также для уменьшения объема новообразования, реканализации трахеи, что положительно сказывается на качестве жизни инкурабельных больных. Во многих случаях лечение может проводиться амбулаторно, что имеет важное значение в сложных социально-экономических условиях нашего времени.