Проблема экссудативного среднего отита (ЭСО) на сегодняшний день остается актуальной в педиатрической оториноларингологии, в частности отиатрии, так как ЭСО занимает одно из ведущих мест в структуре причин тугоухости [1—3]. Распространенность ЭСО зависит от возраста и, по данным различных авторов, составляет у детей 1-го года жизни до 35% [4, 5]; 3—5 лет — 10—30% [6—8]; 6—7 лет — 3—10% [9]; 9—10 лет — 1—3% [8, 10, 11].

ЭСО является причиной снижения слуха [12]. В 30,2% случаев ЭСО выявляют случайно, при диспансерном осмотре детей в возрасте от 2 до 7 лет.

В детском возрасте ЭСО нередко имеет бессимптомное течение, в связи с чем родители несвоевременно обращаются за квалифицированной медицинской помощью, что приводит к развитию осложнений в виде образования спаечных процессов в среднем ухе и стойкого снижения слуха. Часто единственным симптомом ЭСО у ребенка в возрасте 2—5 лет является снижение слуха, замечаемое родителями, поэтому, особенно при одностороннем процессе, ЭСО нередко становится случайной находкой. Родители часто объясняют необычное поведение ребенка индивидуальными чертами характера, невнимательностью, непослушанием, слабым развитием, в то время как в действительности у него нарушен акустический контакт с окружающим миром. У школьников младших классов снижение слуха может проявляться неправильными ответами на уроках. Старшие дети, как правило, сами отмечают, что плохо слышат, жалуются на периодическое покалывание в ушах, ощущение давления в них или указывают, что хорошо слышат собственный голос (аутофония) [13].

Несмотря на длительное изучение указанной патологии, на сегодняшний день не только не отмечается уменьшения распространенности ЭСО, но напротив, наблюдается тенденция к росту численности детей с данным заболеванием [14, 15], что во многом связано с бесконтрольным применением антибиотиков и необоснованно заниженными показаниями к оперативному лечению. И если лечебная тактика у пациентов с мукозной и фиброзной стадиями ЭСО разногласий среди оториноларингологов не вызывает [12, 16], то тактика ведения пациентов с ЭСО с катаральной и секреторной стадиями вызывает наибольшее число дискуссионных вопросов [17—19]. В отечественной и зарубежной литературе вопросы о шунтировании барабанной полости, сроках ношения вентиляционных трубок, материалах, из которых они изготовлены, осложнениях, возникающих в результате их ношения, противоречивы и вызывают полемику [18, 20, 21].

Все вышеизложенное определило цель проведения настоящей работы — повышение эффективности лечения детей с катаральной и секреторной стадиями ЭСО посредством разработки лечебно-диагностического алгоритма ведения детей с данной патологией.

С 2008 по 2017 г. в отделе лор-патологии детского возраста ГБУЗ «НИКИО им. Л.И. Свержевского» ДЗМ на базе оториноларингологического отделения ГБУЗ «ДГКБ № 9 им. Г.Н. Сперанского ДЗМ» обследовано и пролечено 346 детей (N) в возрасте от 3 до 13 лет с ЭСО, 682 уха (n). Среди них 194 мальчика и 152 девочки. Критерии включения в исследование: наличие катаральной или секреторной стадии ЭСО [22], возраст до 18 лет, наличие информированного согласия родителей ребенка.

Критерии исключения: наличие острого среднего отита, наличие острой вирусной инфекции, обострений хронических соматических заболеваний у ребенка в момент осмотра, новообразований полости носа, околоносовых пазух (ОНП), носоглотки, врожденных аномалий развития лицевого скелета и уха, в том числе в составе симптомокомплексов генетических и системных заболеваний, наличие мукозной или фиброзной стадии ЭСО [22].

Для решения поставленной цели, помимо стандартных обследований, проводимых на догоспитальном этапе (клинический анализ крови с гемосиндромом, общий анализ мочи, ЭКГ, анализ крови на группу и резус-фактор, биохимический анализ крови, рентгенография грудной клетки), всем детям проводили обследование, которое включало в себя: сбор жалоб, анамнеза жизни, развития и заболевания ребенка, оториноларингологический осмотр, эндоскопию полости носа и носоглотки, отоэндоскопию, аудиологическое обследование (тимпанометрия, тональная пороговая аудиометрия — ТПА, задержанная вызванная отоакустическая эмиссия — ЗВОАЭ).

Катамнестическое наблюдение детей проводили через 14 дней, 1, 3, 6, 12 мес, далее — ежегодно после выписки. Максимальное время катамнестического наблюдения больных составило 5 лет.

В зависимости от полученных результатов клинических и параклинических методов обследования сформировано 2 группы больных. У больных 1-й группы (N=150 детей, n=298 ушей) по данным комплексного обследования диагностирована катаральная стадия ЭСО, у больных 2-й группы (N=196 детей, n=384 уха) — секреторная стадия ЭСО.

Распределение больных в зависимости от стадии ЭСО и возраста детей представлено в табл. 1.

Как видно из представленных данных табл. 1, с катаральной стадией ЭСО было 134 пациента, с секреторной — 164. Наибольшее число пациентов как с катаральной, так и с секреторной стадиями ЭСО наблюдалось в возрастном периоде от 3 до 7 лет — 298 (86,1%) детей, от 7 до 11 лет — 32 (9,2%), от 11 до 18 лет — 16 (4,7%). Таким образом характерным возрастным периодом для ЭСО независимо от стадии является дошкольный.

Двусторонний ЭСО диагностирован у 148 детей 1-й группы, при этом у 2 пациентов отмечался односторонний процесс. Среди детей 2-й группы двусторонний процесс отмечался у 188 пациентов, односторонний — у 8.

Длительность заболевания, согласно опросу родителей, до обращения в клинику варьировала от 2 нед до 7 мес. Всем детям, поступившим в стационар, на амбулаторном этапе были неоднократно проведены курсы консервативного лечения по традиционным методикам, при этом положительной динамики не отмечалось.

Субъективные жалобы больных (или их родителей) с ЭСО представлены в табл. 2.

В 122 (81,3%) случаях в 1-й группе и в 178 (90,8%) случаях во 2-й возникновение заболевания среднего уха родители пациентов связывали с перенесенной респираторной вирусной инфекцией; с острым средним отитом — в 16 (21,3%) и в 6 (6,1%) случаях соответственно. Развитие ЭСО не связывали ни с одним из вышеупомянутых факторов 3% родителей в обеих группах.

Всем детям в исследуемых группах при поступлении в стационар проведена отоэндоскопия с видеофиксацией. Данные отоскопии представлены в табл. 2.

Эндоскопическое исследование полости носа и носоглотки проводили всем детям в обеих группах. Результаты эндоскопии полости носа и носоглотки у детей с ЭСО отражены в табл. 2.

При проведении тимпанометрии у всех больных 1-й группы регистрировали тимпанограмму типа «С» со смещением в область отрицательного давления от –200 до –300 мм вод.ст. У всех детей 2-й группы по данным тимпанометрии регистрировали тимпанограмму типа «В».

ТПА проведена 174 из 346 пациентов в обеих группах. Выполнить аудиометрию не представлялось возможным 172 больным в связи с возрастными или психоэмоциональными особенностями (таким детям мы провели тест ЗВОАЭ). У детей 1-й группы (64 пациента) пороги воздушного звукопроведения фиксировали в интервале от 11 до 25 дБ, а пороги костного звукопроведения не превышали 5 дБ, таким образом, интерпретировали результаты обследования как минимальное снижение слуха [23] (см. табл. 2). Детям 2-й группы ТПА проведена в 110 случаях. При этом превалировала кондуктивная тугоухость I степени. Наличие сенсоневрального компонента (дети со смешанной тугоухостью I степени) объясняется наличием механической блокады окон улитки отечной слизистой оболочкой или экссудатом, гипоксией улитки, или проникновением во внутреннее ухо через вторичную мембрану токсичных продуктов воспаления. Результаты ТПА представлены в табл. 2.

Тест ЗВОАЭ проведен 86 детям в 1-й группе и 86 детям во 2-й группе. У всех детей 1-й группы тест зарегистрирован с обеих сторон, что свидетельствовало об отсутствии снижения слуха. У всех пациентов 2-й группы тест ЗВОАЭ не был регистрирован с обеих сторон, что свидетельствовало о наличии у обследуемых детей снижения слуха более 30 дБ.

В зависимости от проводимого лечения, по разработанному алгоритму сформировано 3 группы больных.

I группа — 150 детей с катаральной стадией ЭСО, получавших консервативное и хирургическое лечение по поводу патологии верхних дыхательных путей (рис. 1).

II группа — 146 детей с секреторной стадией ЭСО, которым проведено консервативное и хирургическое лечение: миринготомия/установка шунта в барабанную перепонку одномоментно с хирургическим устранением блока устья слуховой трубы, курс консервативного лечения для детей, которым не требовалось оперативное лечение (рис. 2).

III группа — 50 детей с секреторной стадией ЭСО и аденоидами III степени, родители которых, вопреки совету врача, отказались от предложенного проведения миринготомии/установки шунта в барабанную перепонку одномоментно с хирургическим устранением блока устья слуховой трубы. Этим детям была выполнена только аденотомия.

Курс консервативного лечения детей с ЭСО включал устранение очага инфекции в области носа и носоглотки, купирование проявлений аллергии, продувание слуховых труб по Политцеру, пневмомассаж барабанных перепонок, эндауральный электрофорез с йодистым калием, комплекс упражнений для мышц, принимающих участие в функционировании слуховой трубы.

Устранение первопричины развития катаральной стадии ЭСО: обструкции устьев слуховых труб аденоидной тканью (аденотомия), аллергического и инфекционного отека слизистой оболочки и лимфоидной ткани носоглотки привело к положительному результату (нормализации клинико-аудиологических показателей) у 142 из 150 детей I группы. При катамнестическом наблюдении (через 1 мес) у 8 детей сохранялись клинико-аудиологические признаки катаральной стадии ЭСО, в связи с чем им проведен курс консервативного лечения, после которого отмечали полное восстановление клинических и аудиологических характеристик. При катамнестическом наблюдении рецидива ЭСО не отмечено.

Среди детей II группы аденотомию с миринготомией выполнили у 42 пациентов с аденоидами III степени и у 14 — с аденоидами II степени с блоком устьев слуховых труб; аденотомию с шунтированием — у 66 детей с аденоидами III степени и у 4 — с аденоидами II степени с блоком устьев слуховых труб.

Среди 42 пациентов с аденоидами III степени, которым выполнена аденотомия с миринготомией, при осмотре через 1—1,5 мес у 32 детей констатировано клинико-аудиологическое выздоровление. У 4 из 42 детей отмечена положительная динамика: свободное носовое дыхание, слух в пределах возрастной нормы, на тимпанограмме регистрировался тип «С». Этим детям проведен курс консервативного лечения ЭСО, после окончания которого у всех пациентов (n=4) отмечен тип «А» тимпанограммы, ТПА в пределах возрастной нормы, ЗВОАЭ регистрировалась. У 6 из 42 детей родители отмечали снижение слуха после временного улучшения, при этом диагностирована кондуктивная тугоухость I степени, тип тимпанограммы «В». После проведения курса консервативного лечения ЭСО без значимой динамики всем 6 детям выполнено шунтирование барабанных полостей, затем они находились под катамнестическим наблюдением.

Из 14 детей с аденоидами II степени, которым выполнена аденотомия с миринготомией, при осмотре через 1,5 мес после выписки из стационара в 12 случаях отмечено полное восстановление клинико-аудиологических показателей: тип «А» на тимпанограмме, ТПА в пределах возрастной нормы. У 2 детей диагностированы тип тимпанограммы «В» и кондуктивная тугоухость I степени. В связи с этим таким пациентам после проведения курса консервативного лечения, в результате которого положительной динамики отмечено не было, выполнено шунтирование барабанных полостей. Дети находятся под катамнестическим наблюдением.

Из 66 детей с аденоидами III степени, которым выполнена аденотомия с шунтированием барабанных полостей, экструзия шунтов в сроки от 8 до 12 мес произошла у 48 детей. При обследовании этой группы детей у 30 пациентов отмечено полное восстановление клинико-аудиологических показателей. У 8 детей отмечена положительная динамика: отсутствие жалоб, тип тимпанограммы «С», ТПА в пределах возрастной нормы. После курса консервативного лечения у всех детей отмечено выздоровление. У 10 больных присутствовали жалобы на снижение слуха, при обследовании отмечались тип «В» на тимпанограмме, кондуктивная тугоухость I степени. После курса консервативного лечения, не принесшего эффекта, этим детям выполнено шунтирование барабанных полостей (катамнестическое наблюдение).

У 18 из 66 детей в связи с длительным нахождением шунтов в барабанных перепонках (более 12 мес) произведено их удаление с мирингопластикой. Через 1—1,5 мес дети осмотрены, у каждого отмечено восстановление целостности барабанной перепонки. При обследовании у 16 детей отмечено клинико-аудиологическое выздоровление. У 2 пациентов присутствовали жалобы на снижение слуха, при обследовании отмечались тип «В» на тимпанограмме, кондуктивная тугоухость I степени. После курса консервативного лечения, не принесшего должного эффекта, этим детям выполнено шунтирование барабанных полостей (катамнестическое наблюдение).

У 4 из 18 детей с аденоидами II степени через 1 год после аденотомии с одномоментным шунтированием барабанных полостей отмечена экструзия шунтов. При обследовании диагностировано клинико-аудиологическое выздоровление.

20 детям с гипертрофией тубарных миндалин выполнена их коррекция с одномоментным шунтированием барабанных полостей. У 12 пациентов экструзия шунтов произошла через 11—12 мес. При их обследовании отмечено клинико-аудиологическое выздоровление. У 8 пациентов в связи с нахождением шунтов более 1 года произведено удаление шунтов с последующей мирингопластикой. При осмотре через 1,5 мес отмечено клинико-аудиологическое выздоровление.

В послеоперационном периоде всем детям с шунтами в барабанных перепонках, а также детям после миринготомии (до закрытия перфорации) проводили промывание барабанных полостей раствором комбинации ацетилцистеина с тиамфениколом, затем в барабанную полость вводили дексаметазон. Курс транстимпанального введения лекарств составлял 5—7 дней, у детей после миринготомии — обычно 2 дня — до смыкания краев миринготомического отверстия. Кроме медикаментозного лечения использовали физиотерапевтическое лечение: эндауральный электрофорез с йодистым калием № 7.

50 детям III группы проведена аденотомия под эндоскопическим контролем в условиях общего обезболивания. Через 1,5 мес после оперативного вмешательства у 10 отмечено выздоровление: отсутствие жалоб, свободное носовое дыхание, тип «А» на тимпанограмме, ТПА в пределах возрастной нормы. У 4 детей отмечена положительная динамика: отсутствие жалоб, свободное носовое дыхание, на тимпанограмме — тип «С», минимальное снижение слуха. После проведения курса консервативного лечения у этих детей (n=4) отмечено клинико-аудиологическое выздоровление. У 36 пациентов присутствовали жалобы на снижение слуха, дискомфорта в ушах. При обследовании этой группы больных определялся тип «B» на тимпанограмме, кондуктивная тугоухость I степени — у 29 пациентов, II степени — у 3, смешанная тугоухость I степени — у 4. Детям проведен курс консервативного лечения, который не дал должного лечебного эффекта. Этим детям выполнено шунтирование барабанных полостей.

Лечение детей с ЭСО зависит от стадии заболевания. При катаральной стадии проводят физиотерапевтическое лечение, медикаментозную и/или хирургическую санацию верхних дыхательных путей (аденотомию) с последующим аудиологическим исследованием через 1 мес после лечения. При секреторной стадии одномоментно с аденотомией показана миринготомия с эвакуацией экссудата и промыванием барабанной полости растворами муколитиков, антибактериальных препаратов. В случае получения при миринготомии густого, вязкого экссудата устанавливают шунт. У детей, перенесших шунтирование барабанных полостей, срок нахождения вентиляционной трубки в барабанной перепонке не должен превышать 12 мес. В случае необходимости более длительного нахождения шунта в барабанной перепонке необходимо произвести его замену. Разработанный алгоритм лечения детей с ЭСО в зависимости от стадии заболевания продемонстрировал высокую клиническую эффективность и позволил добиться стойких положительных результатов в 94,7% случаев у больных с катаральной стадией ЭСО и в 84,8% случаев — у больных с секреторной стадией ЭСО, что позволяет рекомендовать его как комплексный метод, повышающий качество лечения детей с ЭСО.

Авторы статьи заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Крюков А.И. — e-mail: nikio@zdrav.mos.ru; https://orcid.org/0000-0002-0149-0676

Кунельская Н.Л. — e-mail: nikio@zdrav.mos.ru; https://orcid.org/0000-0002-1001-2609

Ивойлов А.Ю. — e-mail:14lor@mail.ru; https://orcid.org/0000-0001-6370-6068

Кунельская В.Я. — e-mail: nikio@zdrav.mos.ru; https://orcid.org/0000-0001-5640-6833

Пакина В.Р. — e-mail: nikio@zdrav.mos.ru; https://orcid.org/0000-0002-7814-750Х

Яновский В.В. — e-mail: nikio@zdrav.mos.ru; https://orcid.org/0000-0002-1702-4282

Морозова З.Н. — e-mail: nikio@zdrav.mos.ru; https://orcid.org/0000-0002-2964-7487

Автор, ответственный за переписку: Ивойлов А.Ю. — e-mail:14lor@mail.ru