Введение

Распространенность рецидивирующего и хронического экссудативного среднего отита (ЭСО) очень высока в детском возрасте. Если во взрослой популяции с этим заболеванием встречаются 1—5% населения [1], то в дошкольном возрасте данный показатель может достигать 53—61% [2]. Патология среднего уха, сопровождающаяся снижением слуха, субъективным ощущением заложенности, переполнения в ухе, оказывает значительное негативное влияние на качество жизни пациентов. Частота встречаемости обусловливает высокую нагрузку на врачей-оториноларингологов и сурдологов как в амбулаторной практике, так и в стационаре.

Основной причиной заболевания является нарушение функции слуховой трубы (СТ), которое в детском возрасте носит преимущественно обструктивный характер [3]. Основные способы лечения, направленные ранее на устранение обструкции со стороны носоглотки, восстановление вентиляции полостей среднего уха посредством установки вентиляционных трубок (ВТ), имели достаточно высокую эффективность — до 90—95% [4]. Однако оставшиеся 5—10% пациентов с рецидивированием ЭСО нуждались в повторных госпитализациях, операциях и постоянном наблюдении у оториноларинголога и, соответственно, испытывали серьезный дискомфорт от своего состояния [5]. Такая ситуация потребовала поиска нового подхода к лечению тубарной дисфункции на уровне самой слуховой трубы, где проведение каких-либо манипуляций ранее считалось очень сложной и рискованной задачей.

Новые возможности в лечении хронического нарушения функции СТ появились с введением в клиническую практику баллонной дилатации (БД) [6—8]. Однако большая вариабельность результатов, достигаемых различными исследовательскими группами, вопросы, возникшие на фоне собственного опыта применения баллон-катетеров, обусловили необходимость проведения дальнейшей научной работы, накопления опыта и статистических данных, решения спорных моментов в этом новом направлении. Так, в 70% наблюдений, как показали некоторые авторы, были получены положительные результаты от лечения данным методом без рецидивирования симптомов [9, 10]. Другими авторами отмечены еще более впечатляющие результаты: через 1 год у около 95% пациентов отмечено улучшение функции слуховой трубы, а через 5 лет оно сохранено в 75% наблюдений [11]. В исследовании, опубликованном ранее нами, эффективность первичного применения БД СТ составила 53,4%. Были поставлены вопросы об эффективности применения методики у пациентов с оперированной расщелиной мягкого нёба, что ранее не описано в литературе, о спектре возможных осложнений, а также о способах повышения эффективности методики [12].

В литературе и технической документации к баллон-катетеру отмечены эпизоды падения давления в системе при проведении процедуры, наблюдаемые и нами. Предположили, что они объясняются наличием пластикового удлинителя между шприцем и баллон-катетером [13]. Однако, учитывая герметичность системы, понижение давления в различном диапазоне и с различной скоростью, а также случаи понижения давления через длительный временной промежуток от заполнения катетера и без использования удлинителя, нами сделано предположение о связи данного явления с формированием микроразрывов тубарного хряща и, как следствие, с расширением слуховой трубы, то есть с самим механизмом действия БД [6]. На основе данной гипотезы проведено исследование, результаты которого представлены в статье.

Цель настоящего исследования — оценка эффективности БД СТ и поиск способов ее повышения у пациентов детского возраста с хроническим ЭСО.

Материал и методы

Проведен эксперимент, подтверждающий отсутствие полной корреляции между диаметром баллон-катетера и давлением на манометре шприца для нагнетания давления в катетере. Выполнено исследование с нерасширяющейся металлической трубкой диаметром 1,5 мм, в которую на всю длину погружался баллон. Создаваемое в баллоне давление варьировало в широких пределах и достигало 12 атм, при которых диаметр баллона должен был составить 3,38 мм, но в реальности он ограничивался 1,5 мм металлической трубки, в которую был помещен. Во всех 20 экспериментальных случаях не отмечено снижение давления после создания рабочих 10 атм ни при использовании удлинителя, ни без него на фоне экспозиции в 3 мин. Таким образом, утверждение производителя о связи падения давления в системе с использованием удлиняющего катетера экспериментально не было подтверждено. Из эксперимента следует, что при проведении операции нельзя быть уверенным в том, что достигается необходимый диаметр баллона при высокой жесткости анатомических структур, способных удерживать имеющийся просвет при нагнетаемом давлении, а отмечающиеся эпизоды падения давления могут быть связаны с формированием микроразрывов тубарного хряща.

В связи с полученными результатами нами была модернизирована методика операции. Введение катетера осуществляли по инструкции, заявленной производителем. При раздувании баллона начиная с давления 4 атм, что должно соответствовать диаметру 2,82 мм, выполнялась 20-секундная пауза на каждые последующие 2 атм до достижения рабочего давления 10 атм. Учитывая, что исходный диаметр слуховой трубы не может быть определен, выполнение пауз позволяет не пропустить момент расширения слуховой трубы при давлении меньше 10 атм. При падении давления на манометре фиксировалось его минимальное значение и продолжалось раздувание баллона. Минимальное давление при этом можно было принять за действительно достигнутый диаметр слуховой трубы после БД. В случае отсутствия падения давления на манометре процедура повторялась.

Критерии включения в исследование: детский возраст, регистрация тимпанограмм типа В и С по J. Jerger (1970), отсутствие гипертрофии аденоидной ткани либо аденотомия в анамнезе, наличие компьютерной томограммы височных костей с целью исключения отсутствия костной стенки внутренней сонной артерии и риска ее травматизации, неэффективность консервативного и предшествующего хирургического лечения, то есть на II—IV стадиях ЭСО (определялись по классификации Н.С. Дмитриева и соавт., 1996).

Хирургическое лечение выполняли под интубационным наркозом и с эндоскопической ассистенцией. Применялся одноразовый баллон-катетер Spiggle & Theis, наполняемый физиологическим раствором до достижения давления 10 атм, что соответствует достигаемому диаметру 3,28 мм в хрящевом отделе слуховой трубы на протяжении 20 мм. Катетер вводили в глоточное устье слуховой трубы многоразовым инструментом с насадками, имеющими углы 45°, 70°, 90°. В послеоперационном периоде проводили маневр Вальсальвы, продувание по Политцеру, катетеризацию глоточного устья слуховой трубы с введением дексаметазона 0,4% 0,3 мл. Окончательные результаты оценены через 6 мес после операции по данным тимпанометрии.

Сформированы две группы исследования: в 1-ю группу вошли пациенты, которым была проведена БД в сочетании с тимпаностомией или без нее без интраоперационного контроля эффективности процедуры — 17 детей (4 девочки и 13 мальчиков), им выполнено 26 операций; 2-ю группу составили пациенты, которым была выполнена БД СТ в сочетании с тимпаностомией или без нее по авторской методике — с интраоперационным контролем эффективности — 17 пациентов (7 девочек и 10 мальчиков), им выполнено 28 операций.

Для сравнения групп пациентов был использован критерий Манна—Уитни для малых выборок, который позволяет оценивать статистически достоверную разницу результатов при сравнении выборок, содержащих менее 30 наблюдений.

В 1-й группе пациенты дошкольного возраста составили 29,41% (5 детей), во 2-й группе — 23,53% (4 ребенка). Младших школьников в 1-й группе было 23,53% (4 ребенка), во 2-й группе — 29,41% (5 детей). Пациентов старшего школьного возраста в обеих группах было по 8 детей, то есть по 47,06%. При статистической обработке данных достоверного различия между группами по возрасту проведения хирургического лечения выявлено не было (p<0,05). Двусторонний характер заболевание имело у пациентов 1-й группы в 52,9% случаев, у пациентов 2-й группы — в 64,7% случаев.

Результаты и обсуждение

В ходе анализа данных замечено преобладание пациентов с поздними стадиями течения ЭСО в обеих группах. Так, в 1-ю группу вошли 3 (11,54%) пациента со II стадией, 13 (50%) пациентов с III стадией, 10 (38,46%) пациентов с IV стадией, а во 2-ю группу вошли 5 (17,86%) пациентов со II стадией, 13 (46,43%) пациентов с III стадией, 10 (35,71%) пациентов с IV стадией. При оценке сопоставимости выборок статистически достоверные различия не были получены ни для одной из стадий течения процесса (p>0,05), а доля пациентов с поздними стадиями заболевания превысила 80%. При этом тимпанограммы типа С в 1-й группе зафиксированы после 8 (30,77%) выполненных операций, во 2-й группе — после 4 (14,3%) выполненных операций; тимпанограммы типа В в 1-й группе зарегистрированы после 18 (69,23%) выполненных операций, во 2-й группе — после 24 (85,7%) выполненных операций. Различия между группами по данному параметру статистически достоверны (p<0,01, t=0,48). Таким образом, результаты тимпанометрии во 2-й группе достоверно хуже.

Также проведено сравнение объема оказанной хирургической помощи. В 1-й группе БД проведена в 53,85% случаев, во 2-й группе — в 42,86% случаев. В 1-й группе БД одномоментно с тимпаностомией выполнена в 46,15% случаев, во 2-й группе — в 57,14% случаев. Во 2-й группе статистически достоверно (p≤0,05) более часто было применено введение ВТ.

При оценке эффективности лечения пациентов каждой группы разделили на три подгруппы: а) достигнута полная ремиссия по прошествии 6 мес после операции; б) наступил рецидив экссудативного процесса в полостях среднего уха или сохранилась тубарная дисфункция; в) продолжается ношение ВТ — окончательная оценка результатов отложена.

Полная ремиссия достигнута в 1-й группе в 50% случаев, во 2-й группе — в 64,3% случаев. При этом показатели для БД, выполненной без тимпаностомии, составили 30,77% и 39,3% в 1-й и 2-й группах соотвественно. Рецидив ЭСО в 1-й группе зафиксирован после 42,3% выполненных операций, во 2-й группе — после 12,3% выполненных операций. Случаи продолжающейся тимпаностомии (ВТ функционирует) на момент статистической обработки данных в 1-й группе составили 7,69%, во 2-й группе — 21,4% (рисунок).

Рис. Эффективность БД СТ до и после применения методики интраоперационного контроля эффективности.

При более выраженных нарушениях вентиляции среднего уха у пациентов 2-й группы отмечено улучшение результатов проведенного хирургического лечения на 14,3% в целом и на 8,53% для пациентов, которым БД проводилась без тимпаностомии.

При выполнении нашей методики понижение давления в системе в среднем происходило на 1,25±0,75 атм, давление достигало 8,75±0,75 атм, что соответствует диаметру баллона 3,21±0,04 мм. В 9 (32,14%) случаях падение давления не было отмечено даже при повторном заполнении системы. Среди них оказались все 4 (14,3%) случая оперативного вмешательства, когда ремиссия ЭСО не была достигнута.

При проведении работы отмечено только одно осложнение БД, представленное подкожной эмфиземой в раннем послеоперационном периоде на фоне продувания СТ по Политцеру. Эмфизема купировалась самостоятельно.

В перспективе важное значение имеет достигнутая по результатам БД ремиссия ЭСО у двух пациентов с оперированной расщелиной мягкого нёба, которым ранее была проведена тимпаностомия. Период катамнестического наблюдения для них составил более 2 лет, при этом не отмечалось ни рецидивов накопления экссудата в полостях среднего уха, ни эпизодов нарушения функции слуховой трубы с понижением давления в полостях среднего уха. Оба ребенка оперированы в младшем школьном возрасте без сочетания БД с тимпаностомией.

Выводы

1. Показатели давления на манометре не всегда коррелируют с достигаемым в ходе операции диаметром слуховой трубы. Для интраоперационного контроля эффективности рекомендуем выполнять дилатацию с постепенным нагнетанием давления и фиксацией понижения давления, что должно свидетельствовать о действительном формировании микроразрывов хряща слуховой трубы.

2. Результаты проведенного исследования показывают, что баллонная дилатация слуховой трубы может быть эффективна на любых стадиях течения хронического ЭСО. Подтверждена безопасность процедуры, а единственное осложнение не принесло серьезного и стойкого вреда здоровью пациента.

3. На наш взгляд, основным фактором снижения результативности проведения операции БД является прогрессирование заболевания и позднее начало хирургического лечения. Для улучшения показателей, достижения ремиссии в большем числе случаев рекомендуем сочетание баллонной дилатации с тимпаностомией и использование предложенной методики интраоперационного контроля эффективности БД.

4. Отмеченная при катамнестическом наблюдении стойкая ремиссия ЭСО у пациентов с оперированной расщелиной мягкого нёба открывает новые перспективы в реабилитации наиболее сложной группы больных с врожденным нарушением функции СТ.

По результатам исследования получен патент на изобретение №2766988 на способ проведения баллонной дилатации слуховой трубы с интраоперационным контролем эффективности процедуры.

Коллектив авторов выражает признательность руководству ДГКБ св. Владимира ДЗМ, на базе которой проводился хирургический этап лечения пациентов с хроническим экссудативным средним отитом, за оказанную поддержку в работе.

The authors would like to thank the management of the St. Vladimir Children’s City Hospital, which is the clinical base for rehabilitation of patients with congenital malformations of external and middle ear, for their support in the work.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.