Актуальность
В нашей стране заболеваемость острым бактериальным риносинуситом (ОБРС) имеет тенденцию к увеличению. Анализ отчетов поликлиник Департамента здравоохранения Москвы в период с 2012 по 2017 г. показал, что число больных ОБРС увеличилось в 1,9 раза по сравнению с предыдущими 15 годами, при этом возросло число пациентов с тяжелыми формами этого заболевания [1]. В работе было отмечено, что с 1998 по 2017 г. наблюдалось снижение частоты проведения пункций верхнечелюстных пазух (ВЧП) и процедур с назальным катетером (НК) пациентам с ОБРС с 39 и 34% до 17 и 8% соответственно. Можно предполагать, что тенденция к росту числа пациентов с ОБРС, в том числе тяжелыми формами, напрямую связана со снижением частоты пункций и процедур с НК.
В настоящее время, согласно клиническим рекомендациям Минздрава России (МЗ РФ), для лечения ОБРС используют системные антибиотики (САБ), местные антибиотики (МАБ), топические деконгестанты, топические глюкокортикостероиды (тГКС), ирригационную терапию (ИТ), муколитики, антигистаминные препараты (АП), пункцию околоносовых пазух (ОНП), а также дренирование ОНП при помощи НК [2].
НК были разработаны в 80-е годы прошлого века В.С. Козловым и Г.И. Марковым [3, 4]. Несмотря на многочисленные отечественные [5—11] и зарубежные [12—14] публикации, отношение к применению НК неоднозначное. С одной стороны, можно констатировать, что 35-летний опыт использования НК как у нас в стране, так и за рубежом свидетельствует о высокой эффективности этого метода местного лечения ОБРС. С другой стороны, непонятно, почему метод не применяют многие врачи. Вероятными причинами этого являются недостатки в конструкции НК ЯМИК, неправильная техника выполнения процедуры [15], а также отсутствие исследований в соответствии с принципами Надлежащей клинической практики (GCP).
К конструктивным недостаткам выпускаемых серийно НК ЯМИК следует отнести форму переднего и заднего баллона. Так, при раздувании в носоглотке задний баллон приобретает форму «груши», стремится в точку наименьшего сопротивления и проваливается в ротоглотку, что вызывает панику у пациента и врача. В то же время передний баллон раздувается в преддверии носа в виде грыжи, что приводит к смещению манжеты и трубки с рабочим каналом в сторону крыла или перегородки носа и соответственно к блокаде его выходного отверстия. При установке катетера в полости носа выходное отверстие рабочего канала предлежит к переднему концу нижней носовой раковины, которая во время создания отрицательного градиента перемежающегося давления значительно увеличивается в размерах, что также приводит к блокированию выходного отверстия. Эти конструктивные недостатки у части больных не позволяют создать отрицательное давление в полости носа и ОНП и соответственно не дают возможности правильно провести процедуру. Естественно, что многие врачи не могут освоить данный метод. Кроме того, важным аспектом является материал изготовления НК — латекс, который может вызвать аллергическую реакцию.
Несмотря на указанные объективные трудности, достаточно большое число врачей эмпирически применяют метод в повседневной практике. При этом, вероятно, они получают хорошие результаты лечения. Иначе метод давно бы уже имел только историческое значение.
Цель исследования — изучение многолетнего опыта применения оториноларингологами НК ЯМИК в лечении ОБРС.
Задачи исследования:
1. Разработать анкету, которая содержит вопросы, отражающие различные аспекты применения НК у пациентов с ОБРС.
2. Провести анкетирование для изучения эффективности проведения процедур с НК при лечении ОБРС.
3. Выполнить сбор данных, их обработку и структуризацию.
Материал и методы
Для решения поставленной цели исследования была разработана анкета, которая включала 16 вопросов с возможностью выбора ответа или открытым ответом (см. таблицу). При ответе на ряд вопросов (отмечены символом «*») респонденты указывали процентное соотношение (суммарный процент мог быть не равен 100). Другая часть вопросов (отмечены символом «**») предполагала выбор более одного ответа (суммарный процент мог быть >100). Далее посредством электронной почты было проведено анкетирование среди оториноларингологов, применяющих НК в клинической практике. Для обработки данных применяли методы описательной статистики в компьютерной программе Microsoft Office Excel 16.16.18, при этом данные были представлены в виде среднего арифметического.
Результаты анкетирования врачей, применяющих НК в своей практике
| № | Вопрос | Ответы |
| 1 | Укажите в процентах, на какой день от начала заболевания пациенты с ОБРС впервые попадают к Вам на прием* | 1—5-й день — 19%; 6—7-й день — 26%; 8—10-й день — 28%; 10-й день и позже — 27% |
| 2 | В каком проценте случаев больные ОБРС попадают к Вам без предварительного обращения за медицинской помощью, а в каком — по направлению других врачей?* | Напрямую — 48% По направлению других врачей — 52% |
| 3 | Укажите в процентах, когда Вы начинаете лечение ОБРС с помощью НК* | Первично — 38% После одного курса системных антибиотиков без эффекта — 39% После двух курсов системных антибиотиков без эффекта — 28% После неэффективных пункций верхнечелюстных пазух — 24% При фронтите — 16% При сфеноидите — 13% |
| 4 | Какие клинические данные являются основанием для начала терапии ОБРС с помощью НК?** | Ощущение боли/давления/наполненности в области лица — 23 (76,6%) Гнойные выделения из носа (передние/задние/передние и задние) — 22 (73,3%) Длительность заболевания (>10 дней, либо ухудшение в течение 10 дней после первоначального улучшения) — 21 (69,9%) Головная боль — 18 (59,9%) Снижение и/или потеря обоняния — 13 (43,3%) Лихорадка (>38 °C) — 11 (36,6%) Заложенность носа — 9 (30%) Увеличение скорости оседания эритроцитов/увеличение C-реактивного белка — 8 (26,6%) Комбинация данных — 15 (50%) |
| 5 | Результаты каких инструментальных исследований являются основанием для начала терапии ОБРС с помощью НК?** | Эндоскопические признаки (гнойный экссудат в носовых ходах) — 19 (63,3%) Данные лучевой диагностики (рентгенография, компьютерная томография) — 25 (83,3%) |
| 6 | Сколько дней должно пройти от начала ОБРС до момента применения Вами НК? | От 1 до 5 дней — 9 (30%) От 6 до 7 дней — 13 (43,3%) От 8 до 10 дней — 6 (20%) >10 дней — 2 (6,7%) |
| 7 | Вы назначаете системную антибиотикотерапию совместно с применением НК у пациентов с ОБРС? | Да, всегда — 21 (69,9%) Да, при низкой эффективности процедур с НК — 7 (23,3%) Нет — 2 (6,7%) |
| 8 | Какие лекарственные препараты Вы назначаете дополнительно к терапии с применением НК?** | Системные антибиотики — 21 (69,9%) Деконгестанты — 16 (53,3%) Топические глюкокортикостероиды — 14 (46,6%) Ирригационная терапия — 12 (40%) Фитопрепараты — 9 (30%) Местные антибиотики — 6 (20%) Антигистаминные препараты — 6 (20%) Муколитики — 5 (16,7%) Системные глюкокортикостероиды — 3 (10%) Бактериофаги — 1 (3,3%) |
| 9 | Сколько процедур с НК необходимо провести пациенту с ОБРС для выздоровления? | От 3 до 5 — 21 (69,9%) От 6 до 10 — 9 (30%) |
| 10 | С каким интервалом необходимо проводить процедуры пациенту с ОБРС для выздоровления? | Через день — 18 (60%) Раз в 2—3 дня — 8 (26,6%) Ежедневно — 4 (13,3%) |
| 11 | На какие сутки и после какой по счету процедуры с НК Вы оцениваете эффективность процедур с НК? | На 2-е—3-и сутки — 20 (66,6%) На 4-е—7-е сутки — 10 (33,3%) |
| После первой процедуры — 6 (20%) После второй процедуры — 12 (40%) После третьей процедуры — 10 (33,3%) После пятой процедуры — 2 (6,6%) | ||
| 12 | По каким критериям Вы оцениваете эффективность процедур с НК?** | Регрессия симптоматики — 21 (69,9%) Данные эндоскопии — 13 (43,3%) Данные передней риноскопии — 10 (33,3%) Увеличение объема лекарственного раствора, вводимого в ОНП, — 10 (33,3%) Данные лучевой диагностики — 7 (23,3%) Уменьшение объема аспирата из ОНП — 3 (10%) |
| 13 | Какие лекарственные препараты Вы вводите в пазухи при проведении процедуры с НК у пациентов с ОБРС? | Только раствор антибиотика — 11 (36,6%) Раствор антибиотика в сочетании с глюкокортикостероидом — 5 (16,7%) Только 0,9% раствор NaCl — 5 (16,7%) Только глюкокортикостероид — 3 (10%) Антисептик — 3 (10%) Бактериофаг — 2 (6,6%) Ничего не ввожу — 1 (3,3%) |
| 14 | Зависит ли, по Вашему мнению, эффективность терапии с НК от препарата, вводимого в ОНП? | При введении в ОНП антибиотика эффективность выше — 15 (50%) Не зависит — 8 (26,6%) При введении в ОНП антибиотика в сочетании с глюкокортикостероидом выше — 7 (23,3%) |
| 15 | Какой процент больных ОБРС, обращающихся за медицинской помощью, получают терапию с НК? | <20% — 9 (30%) От 20 до 39% — 9 (30%) От 40 до 59% — 6 (20%) 60% и более — 6 (20%) |
| 16 | Какой процент больных ОБРС, которые получают терапию с применением НК, выздоравливают? | 90% и более — 20 (66,6%) 80% и более — 10 (33,3%) |
Результаты и обсуждение
Анкета была разослана 30 врачам, заполненные анкеты были получены от всех опрошенных, валидными признаны все анкеты. Опыт работы участников исследования с НК составил от 2 до 27 лет (от 2 до 5 лет — 4 человека; от 6 до 10 лет — 5; от 11 до 15 лет — 6; >16 лет — 15). Таким образом, более 1/2 респондентов (21 человек) составили врачи с длительным опытом (>11 лет) применения НК. Результаты анкетирования представлены в таблице.
Ответы на вопросы анкеты №1 и 2 показали, что пациенты с ОБРС попадают на прием к ЛОР-врачам в сроки от 1-го до 10-го дня от начала заболевания и позже, при этом 1/2 (48%) таких пациентов обращаются напрямую, а вторая 1/2 (52%) — по направлению других врачей. Согласно ответам на вопрос анкеты №3, в 38% случаев врачи начинают лечение ОБРС с применения НК первично, в 39% — после одного, а в 23% — после двух курсов антибактериальной терапии, в 24% — после неэффективной пункции ВЧП, в 16% — при фронтите и в 13% — при сфеноидите. Таким образом, выбор НК в качестве метода лечения осуществляется эмпирически на основании собственного опыта врачей. Вопросы №4 и 5 показывают, какие клинико-инструментальные данные являются основанием для начала лечения с помощью НК. Согласно полученным ответам, в 76,6% случаев это боль в области лица, в 73,3% — гнойные выделения из носа, в 69,9% — длительность заболевания, а в 59,9% — головная боль. В 43,3% случаев это снижение и/или потеря обоняния, в 36,6% — лихорадка выше 38 °C, в 30% — заложенность носа, в 27% увеличение СОЭ или повышение C-реактивного белка, а в 50% — их различные комбинации. Было установлено, что 83,3% врачей при назначении лечения учитывают результаты компьютерной томографии или рентгенографии ОНП. По мнению 63,3% респондентов, основанием для применения НК является эндоскопически верифицированное наличие гнойного секрета в носовых ходах. Фактически все эти ответы означают, что показаниями для применения НК были серьезные проявления синусита. Ответы на вопросы №6 и 8 продемонстрировали разрозненность мнений. Так, 43,3% врачей считают, что должно пройти от 6 до 7 дней от начала ОБРС до старта терапии с НК, 30% считают достаточным от 1 до 5 дней, по мнению 20% респондентов, необходимо от 8 до 10 дней, а 6,7% врачей считают, что должно пройти более 10 дней. Среди терапии дополнительной к процедурам с НК 69,9% респондентов назначают САБ, 53,3% — деконгестанты, 46,6% — тГКС, 40% — ИТ, 30% — фитопрепараты, 20% — АГП, 20% — МАБ, 16,7% — муколитики, 10% — сГКС, а 3,3% — бактериофаги. Ответы на вопрос №7 показали, что большинство (69,9%) респондентов всегда назначают САБ совместно с НК при лечении ОБРС, 23,3% — только при низкой эффективности САБ, а 6,7% вообще не назначают антибиотики. Подобные результаты могут говорить о соблюдении большинством врачей клинических рекомендаций МЗ РФ, согласно которым при ОБРС рекомендовано назначение САБ. Анализ ответов на вопрос №9 показал, что 69,9% врачей считают необходимым провести от трех до пяти процедур, а 30% — от шести до десяти процедур для достижения выздоровления. При этом интервал между процедурами «через день» указали 60% респондентов, «раз в 2—3 дня» — 26,6%, «ежедневно» — 13,3% (вопрос №10). Такие результаты указывают на эмпирический путь выбора интервала между процедурами, а также на отсутствие четких критериев прекращения терапии с НК. Эффективность процедур с НК (вопрос №11) 66,6% докторов оценивают на 2—3-и сутки от старта терапии, 33,3% — на 4—7-е, 20% производят оценку после первой процедуры, 40% — после второй, 33,3% — после третьей, а 6,6% — после пятой. При этом критерием эффективности лечения (вопрос №12) 69,9% врачей считают регресию симптоматики, 43,3% — данные эндоскопии полости носа, 33,3% — данные передней риноскопии, 33,3% — увеличение объема раствора препарата, вводимого в ОНП, 23,3% — данные лучевой диагностики и 10% — уменьшение объема получаемого аспирата. Следовательно, отсутствуют единые критерии оценки сроков и методов эффективности процедур с НК на промежуточных этапах лечения. При проведении процедуры с НК 36,6% опрошенных вводят в ОНП АБ, 16,7% — АБ в сочетании с ГКС, 16,7% — физиологический раствор, 10% — антисептик, 10% — ГКС, 6,6% — бактериофаги, а 3,3% предпочитают ничего не вводить (вопрос №13). Половина врачей считают, что эффективность лечения выше при введении в ОНП АБ, 23,3% указали, что она выше при введении АБ в сочетании с ГКС, а 26,6% считают, что эффективность не зависит от вводимого лекарственного раствора (вопрос №14). Таким образом, выбор препаратов, очевидно, основан на собственном опыте респондентов. На вопрос анкеты №15 «Какой процент больных ОБРС, обращающихся за медицинской помощью, получает терапию с НК?» 30% участников исследования ответили «Менее 20%», 30% — «От 20 до 39%», 20% — «От 40 до 59%» и 20% — «60% и более». Вероятно, это реальные цифры, которые демонстрируют, что терапия при помощи НК показана далеко не всем пациентам с ОБРС. Большая часть пациентов поправляются при назначении САБ и других методов лечения. На вопрос №16 «Какой процент больных ОБРС, которые получают терапию с применением НК, выздоравливают?» 33,3% респондентов ответили «80% и более» и 66,6% — «90% и более». Анализируя результаты анкетирования, следует отметить, что основными на вопросы об использовании НК при ОБРС следует признать ответы о том, что эффективность метода составляет >90%. Такой результат позволяет говорить о том, почему врачи, освоившие этот метод лечения, применяют его в клинической практике на протяжении многих лет. Также это свидетельствует и о том, что метод сильно недооценен. Неправильная техника применения НК, отсутствие научных исследований в соответствии с принципами GCP могут быть вероятными причинами недооцененности метода. Кроме того, заниженная оценка обусловлена значительными конструктивными недостатками выпускаемых в настоящее время НК ЯМИК, что не позволяет освоить метод лечения большинству врачей. Следовательно, целесообразна разработка новой конструкции НК, которая позволит освоить метод локальной терапии каждому желающему врачу. Кроме того, анкетирование врачей показало выраженный разброс данных в отношении времени старта терапии ОБРС, количества процедур, состава препаратов, вводимых в ОНП, что свидетельствует об отсутствии четких критериев лечения согласно принципам GCP.
Таким образом, разработанная анкета, которая включает 16 вопросов, позволила провести анализ опыта применения НК оториноларингологами. Посредством электронной почты выполнен опрос 30 оториноларингологов с различным опытом применения НК, при этом более 1/2 из них используют НК в своей практике >11 лет. Проведенный сбор данных, их обработка и структуризация позволили установить тот факт, что назначение врачами процедур с НК при ОБРС происходит эмпирическим путем. Такой результат, скорее всего, связан с отсутствием конкретных показаний к проведению лечения, данных о его продолжительности и необходимой сопутствующей лекарственной терапии. Следовательно, требуется проведение исследования в соответствии с принципами GCP для создания алгоритма лечения ОБРС при помощи НК. Также целесообразна разработка новой конструкции НК, благодаря чему каждый желающий врач сможет освоить метод.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.