Принятые сокращения:
ЭХУ — эндоскопическая хирургия уха
ОМО — отомикроскопическая операция
ОЭО — отоэндоскопическая операция
ЭА — эндоскопическая ассистенция
НСП — наружный слуховой проход
ТПА — тональная пороговая аудиометрия
ВП — воздушная проводимость
КП — костная проводимость
КВИ — костно-воздушный интервал
Минимально инвазивная хирургия в настоящее время является общей тенденцией в разных областях медицины. Одно из важнейших и перспективных направлений для ее реализации — эндоскопические технологии, которые находят широкое распространение в оториноларингологии. Современные научные достижения позволили значительно расширить практические возможности эндоскопических операций, в том числе при некоторых заболеваниях уха [1].
Традиционные принципы операций при ХГСО основаны на использовании хирургического микроскопа для визуализации структур среднего уха. Микроскопы, несмотря на их постоянное совершенствование, не могут в полной мере удовлетворить все запросы отохирургии. Основной недостаток связан с ограничением визуального контроля в ходе операции, наличием труднодоступных для полноценной визуализации микроскопом отделов, таких как структуры ретротимпанума, тимпанальное устье слуховой трубы, в некоторых случаях глубокий гипотимпанум и т.д. [2]. С этих позиций обосновано интраоперационное применение угловых эндоскопов, что позволяет «заглянуть за угол», обеспечивает панорамный обзор структур среднего уха, позволяет выполнить ревизию труднодоступных ее отделов под визуальным контролем, удалить оставшиеся мелкие фрагменты холестеатомы. Особо актуальна эндоскопия в качестве ассистенции (в дополнение к микроскопу) при санирующих операциях при удалении холестеатомы [3].
В последнее время приобретают популярность трансканальные отоэндоскопические операции без применения микроскопа: тимпанопластика, стапедопластика, удаление холестеатомы барабанной полости [4—6]. Трансканальное использование эндоскопа при данных операциях обосновано тем, что в НСП также есть области, плохо обозримые с помощью микроскопа, например передний тимпаномеатальный угол, особенно при изогнутом НСП [7]. Хирург для полноценного его обзора в ходе операции постоянно вынужден поворачивать голову пациента, постоянно передвигать микроскоп, борами растачивать костные навесы НСП. Применение же эндоскопа позволяет обойти узкий участок НСП и таким образом расширить поле зрения [2].
Среди операций на среднем ухе различают: 1) ОМО, проводимые с использованием операционного микроскопа, 2) комбинированные операции, когда в дополнение к микроскопу эндоскоп используется в качестве ЭА, для визуализации труднодоступных отделов (вторичная ЭХУ), 3) а также операции, выполняемые под эндоскопом (ОЭО), без микроскопа (первичная ЭХУ) [1, 8].
Цель исследования — сравнить эффективность трансканальной эндоскопической хирургии среднего уха у детей с классическими отомикроскопическими операциями.
Пациенты и методы
На базе отделения оториноларингологии ГБУЗ Морозовской ДГКБ за период с июля 2014 г. по июль 2019 г. (5 лет) детям с ХГСО выполнено в общей сложности 258 хирургических вмешательств на среднем ухе. Среди них было 60 трансканальных ОЭО, результаты которых сравнивались с традиционными операциями через заушный доступ, выполненных с помощью микроскопа.
В исследование включены 108 детей. В зависимости от формы заболевания пациенты были разделены на две группы: 1-я группа — 73 пациента с «сухой» мезотимпанальной перфорацией различной локализации (передняя, задняя, центральная и т.д.) и размеров (от небольших до тотальных и субтотальных). У 9 детей заболевание носило двусторонний характер (82 пораженных уха); 2-я группа — 35 детей с тимпанальной холестеатомой, у 5 детей она была двусторонней (40 пораженных ушей). Возраст детей был от 3 до 17 лет. В каждой группе больные рандомизированы на 2 подгруппы — дети, которые были прооперированы под контролем эндоскопа (основная), и дети, прооперированные под контролем микроскопа (контрольная).
Критериями исключения являлись:
— выраженный мукозит;
— распространение холестеатомы в аттико-антральную область;
— дети с осложненным течением ХГСО (парез лицевого нерва, тромбоз сигмовидного синуса, внутричерепные осложнения и т.д.);
— наличие врожденных аномалий НСП и среднего уха;
— ранее оперированные дети.
Все эти дети были прооперированы под контролем микроскопа. Эндоскоп, если и использовался, то в качестве ассистенции.
У детей с ХГСО без холестеатомы («сухие» мезотимпанальные перфорации) выполнено 82 тимпанопластики: в 39 случаях трансканально эндоскопически, в 43 случаях под контролем операционного микроскопа заушным доступом (контрольная подгруппа). При заушном доступе материалом для пластики барабанной перепонки служила фасция височной мышцы. При трансканальном доступе нами были использованы хрящ и надхрящница козелка, при недостаточном количестве материала использовалась фасция височной мышцы через небольшой (2 см) разрез в заушной области. Во всех случаях материал укладывался под остатки барабанной перепонки и рукоятку молоточка.
Холестеатома у детей с тимпанальной ее локализацией в 21 случае удалялась трансканально эндоскопически, в 19 — под контролем микроскопа заушным доступом (контрольная подгруппа). После тимпанотомии выполнялось удаление холестеатомы (см. рисунок на цв. вклейке), при необходимости — аттикотомия либо адито-аттикотомия. В случае наличия перфорации барабанной перепонки материалом для пластики также служили хрящ и надхрящница козелка либо фасция височной мышцы.
Этапы трансканального эндоскопического удаления тимпанальной холестеатомы: отоскопическая картина до операции (а), дугообразный разрез кожи НСП (б), отсепаровка меато-тимпанального лоскута (в), тимпанотомия (г), удаление тимпанальной холестеатомы (д), завершение операции (е), отоскопическая картина через 6 мес после операции (ж).
М — молоточек, х — холестеатома.
Для трансканальной эндоскопической хирургии (ОЭО) и ЭА при ОМО применяли ригидные эндоскопы с фиксированным углом обзора 0, 30, 70° с диаметром 2,7 и 4 мм, длиной 15 и 18 см. Визуализацию операционного поля производили посредством портативной эндоскопической стойки, включающей монитор, ксеноновый осветитель и HD-видеокамеру.
Контрольный осмотр пациентов проводили через 3 нед после операции, оценивая приживление у них тимпанального трансплантата после удаления тампона из НСП, а отдаленные результаты хирургического лечения оценивали через 6 мес и 1 год после операции. Послеоперационное исследование включало отоскопию, цифровую видеоотоскопию, тональную пороговую аудиометрию, при необходимости компьютерную томографию височных костей и/или магнитно-резонансную томографию в разных режимах.
При статистической обработке вычисляли среднее арифметическое значение соответствующего параметра и его стандартное отклонение. При сравнении зависимых совокупностей использовался парный t-критерий Стьюдента. Различия считали значимыми при p<0,5. Статистическую обработку результатов выполняли с помощью программ Statistica for Windows 10.0 и электронных таблиц Microsot Excel.
Результаты и обсуждение
Трансканальное применение эндоскопов при тимпанопластике дает возможность лучше разглядеть передний тимпано-меатальный угол, без проведения дополнительной каналопластики, что позволяет избежать дополнительной травмы кожи и костной ткани НСП. Это особо актуально при перфорациях в передних отделах барабанной перепонки, а также при тотальных и субтотальных перфорациях. При ОМО его труднее контролировать, в 13 случаях приходилось удалять костные навесы НСП, делать каналопластику.
Среди технических трудностей отоэндоскопической операции следует отметить то, что оперирующий хирург одной рукой вынужден держать эндоскоп, а работать лишь оставшейся рукой. Для хирургов, привыкших оперировать исключительно под микроскопом, манипуляции микроинструментами в среднем ухе под контролем эндоскопа с прямым и угловым зрением непривычны, требуют специальной отработки навыков. Но после выполнения нескольких отоэндоскопических операций указанные недостатки практически не ощущаются, руки «привыкают» манипулировать эндоскопом и микроинструментами. При использовании эндоскопов с диаметром 4 мм затруднительно одномоментное введение инструментов, поэтому целесообразно использовать оптику диаметром 2,7 мм либо оптику наименьшего диаметра из имеющихся в распоряжении хирурга. Монокулярное зрение эндоскопа не обеспечивает глубины восприятия, трехмерного зрения. Кончик эндоскопа постоянно запотевает либо пачкается в крови, требуется выводить из операционного поля и постоянно протирать, также требуется управляемая гипотония во время операции, выполнять гемостаз ватными шариками с адреналином и транексамовой кислотой. Операционное поле в ряде случаев упорно заполняется кровью, осложняя возможность визуализации мелких фрагментов холестеатомы. Следует отметить, что всегда есть возможность с эндоскопа перейти на микроскоп.
Осложнений, связанных с техническими особенностями (механическая травма, нагревание) эндоскопической операции, в наших наблюдениях не было.
Средний срок госпитализации детей после ОМО — 7,3±2,6 сут, в течение которых ребенку осуществляется уход за послеоперационной раной в заушной области, ежедневные перевязки, пропитывание тампонов НСП. Срок госпитализации детей после ОЭО несколько сократился (p>0,05) — до 4,7±1,4 сут, учитывая малоинвазивность операции. Все больные были выписаны с тампоном в НСП, который удалялся на 3-ю неделю после операции.
У детей 1-й группы ближайшие клинико-анатомические результаты проведенной тимпанопластики были «отличными» в основной и контрольной подгруппах — приживление тимпанального трансплантата наблюдалось во всех 82 случаях. Через 6 мес у 4 детей в основной подгруппе обнаружены перфорация и скудное гноетечение из слухового прохода, в контрольной группе также в 4 случаях выявлена перфорация со скудным гноетечением. Через 1 год еще у 1 ребенка в основной группе и 2 детей в контрольной группе обнаружены дефекты неотимпанальной мембраны. Фактически клинико-анатомические результаты трансканальной эндоскопической и отомикроскопической тимпанопластики аналогичны (p>0,05) (табл. 1).
Таблица 1. Результаты хирургического лечения больных 1-й группы через 1 год после операции
| Результат хирургического лечения | Основная подгруппа (n=39) | Контрольная подгруппа (n=43) | ||
| абс. | % | абс. | % | |
| Нормальная отоскопическая картина | 34 | 87,2 | 37 | 86 |
| Перфорация барабанной перепонки | 5 | 12,8 | 6 | 14 |
| Гноетечение из НСП | 4 | 10,3 | 4 | 9,3 |
При анализе функциональных результатов у детей основной подгруппы по данным ТПА через 6 мес после операции в диапазоне речевых частот отмечено значительное уменьшение порогов слуха — по ВП в среднем до 18,4±5,9 (ранее 30,3±11,9) и уровня КВИ в среднем до 9,4±6,4 (ранее 21,0±12,4), при сохранении на прежнем уровне порогов КП. У детей контрольной подгруппы аналогично (p>0,05) наблюдалось значительное уменьшение порога слуха — по ВП в среднем до 18,4±5,7 (ранее 30,4±11,6) и уровня КВИ в среднем до 9,0±6,5 (ранее 21,2±11,8). Учитывая малый возраст ребенка, 17 детям основной группы и 21 ребенку контрольной группы выполнить ТПА не представлялось возможным.
Таблица 2. Средние значения (в дБ) слуховых порогов по ВП, КП, КВИ у пациентов 1-й группы через 1 год после операции (M±m)
| Результаты ТПА | Основная подгруппа (n=22) | Контрольная подгруппа (n=22) | ||||
| ВП | КП | КВИ | ВП | КП | КВИ | |
| До операции | ||||||
| 0,5 кГц | 31,1±13,9 | 9,3±2,8 | 21,8±14,3 | 31,6±13,6 | 9,3±5,1 | 22,3±13,9 |
| 1 кГц | 30,2±11,7 | 9,1±3,1 | 21,1±11,5 | 29,7±11,2 | 8,9±3,4 | 20,9±11,2 |
| 2 кГц | 29,5±10,2 | 9,5±2,3 | 20,0±11,3 | 29,8±10,0 | 9,3±5,1 | 20,5±10,2 |
| После операции | ||||||
| 0,5 кГц | 18,6±6,0 | 9,1±5,7 | 9,5±6,9 | 18,2±5,9 | 9,3±5,1 | 8,7±6,0 |
| 1 кГц | 18,2±5,9 | 9,1±5,7 | 9,1±6,9 | 18,9±5,4 | 9,3±5,1 | 9,5±6,5 |
| 2 кГц | 18,4±5,7 | 9,3±5,1 | 9,5±5,5 | 18,0±5,9 | 9,1±5,7 | 8,7±6,0 |
Через 6 мес и 1 год после операции у прооперированных больных с нормальной отоскопической картиной мы определили состояние вентиляционной функции слуховой трубы. Учитывая отсутствие перфорации барабанной перепонки у пациентов, для этого был применен метод тимпанометрии. У детей основной подгруппы в 27 (78,4%) случаях вентиляционная функция была нормальной, в 3 (8,8%) — отмечено сравнительно небольшое отрицательное давление в среднем ухе, соответственно зафиксирован тип «C». Тип «B» выявлен в 4 (11,8%) случаях, что свидетельствовало о тугоподвижности неотимпанальной мембраны и цепи слуховых косточек, вызванных, видимо, спаечным процессом в барабанной полости. В контрольной подгруппе были практически аналогичные результаты (p>0,05): тип «A» — в 31 (83,8%) случае, тип «B» — в 4 (10,8%), тип «C» — в 2 (5,4%).
Таблица 3. Состояние вентиляционной функции слуховой трубы у пациентов 1-й группы без перфорации неотимпанальной мембраны через 1 год после операции
| Состояние вентиляционной функции слуховой трубы | Основная подгруппа (n=34) | Контрольная подгруппа (n=37) |
| Тимпанограмма тип «A» | 27 (79,4%) | 31 (83,8%) |
| Тимпанограмма тип «B» | 3 (8,8%) | 4 (10,8%) |
| Тимпанограмма тип «C» | 4 (11,8%) | 2 (5,4%) |
У детей 2-й группы, которые были прооперированы по поводу тимпанальной холестеатомы, ближайшие клинико-анатомические результаты проведенной тимпанопластики были «отличными» в основной и контрольной подгруппах — приживление тимпанального трансплантата наблюдалось во всех 40 случаях. Через 6 мес также отоскопическая картина была нормальной у детей основной и контрольной подгрупп. Через 1 год еще у 1 (5,3%) ребенка в основной подгруппе и 2 (9,5%) детей в контрольной подгруппе обнаружена резидуальная холестеатома. Фактически клинико-анатомические результаты трансканального эндоскопического и отомикроскопического удаления тимпанальной холестеатомы аналогичны (p>0,05).
Таблица 4. Результаты хирургического лечения больных 2-й группы через 1 год после операции
| Результаты хирургического лечения | Основная подгруппа (n=19) | Контрольная подгруппа (n=21) | ||
| абс. | % | абс. | % | |
| Нормальная отоскопическая картина | 18 | 94,7 | 19 | 90,5 |
| Перфорация барабанной перепонки | 0 | 0 | 0 | 0 |
| Холестеатома | 1 | 5,3 | 2 | 9,5 |
При анализе функциональных результатов у детей основной подгруппы по данным ТПА через 6 мес после операции в диапазоне речевых частот отмечено значительное уменьшение порогов слуха — по ВП в среднем до 19,8±6,4 (ранее 38,7±17,7) и уровня КВИ в среднем до 11,0±6,9 (ранее 29,6±18,2), при сохранении на прежнем уровне порогов КП. У детей контрольной подгруппы аналогично (p>0,05) наблюдалось значительное уменьшение порого слуха — по ВП в среднем до 20,0±7,0 (ранее 38,6±16,1) и уровня КВИ в среднем до 11,2±8,0 (ранее 30,0±16,7).
Таблица 5. Средние значения (в дБ) слуховых порогов по ВП, КП, КВИ у пациентов 2-й группы через 1 год после операции (M±m)
| Результаты ТПА | Основная подгруппа (n=13) | Контрольная подгруппа (n=11) | ||||
| ВП | КП | КВИ | ВП | КП | КВИ | |
| До операции | ||||||
| 0,5 кГц | 38,8±18,9 | 8,8±3,4 | 30,0±18,2 | 38,6±16,4 | 8,6±3,6 | 30±17,7 |
| 1 кГц | 38,1±15,9 | 9,2±3,0 | 28,8±17,7 | 39,5±16,6 | 9,1±3,1 | 30,5±15,7 |
| 2 кГц | 39,2±18,4 | 9,2±3,0 | 30,0±18,6 | 37,7±15,4 | 8,2±3,9 | 29,5±17,5 |
| После операции | ||||||
| 0,5 кГц | 19,6±6,7 | 8,8±3,4 | 10,8±6,2 | 19,5±7,4 | 8,6±3,6 | 10,9±8,3 |
| 1 кГц | 20,3±6,7 | 8,5±3,8 | 12,1±8,0 | 20,4±6,5 | 8,6±3,6 | 11,8±7,2 |
| 2 кГц | 19,6±5,9 | 9,6±2,1 | 10,0±6,4 | 20,0±7,0 | 9,1±3,1 | 10,9±8,4 |
Через 6 мес и 1 год после удаления тимпанальной холестеатомы у прооперированных больных мы выполняли тимпанометрию. У детей основной подгруппы в 15 (78,9%) случаях вентиляционная функция была нормальной, в 3 (15,8%) наблюдениях зафиксирован тип «B», в 1 (5,3%) — тип «C». В контрольной подгруппе были практически аналогичные результаты (p>0,05): тип «A» — в 18 (85,7%) случаях, тип «B» — в 2 (9,5%), тип «C» — в 1 (4,8%).
Таблица 6. Состояние вентиляционной функции слуховой трубы у пациентов 2-й группы без перфорации неотимпанальной мембраны через 1 год после операции
| Состояние вентиляционной функции слуховой трубы | Основная группа (n=19) | Основная группа (n=21) |
| Тимпанограмма тип «A» | 15 (78,9%) | 18 (85,7%) |
| Тимпанограмма тип «B» | 3 (15,8%) | 2 (9,5%) |
| Тимпанограмма тип «C» | 1 (5,3%) | 1 (4,8%) |
Заключение
Сравнивая результаты проведенных нами трансканальных эндоскопических операций на среднем ухе с данными контрольной подгруппы, можно отметить, что независимо от доступа и используемых аутотканей (хрящ, надхрящница, фасция) по конечным клинико-анатомическому и функциональному результатам операции практически не отличаются.
ОМО по-прежнему остается «золотым стандартом» лечения ХГСО. Трансканальные ОЭО представляют собой альтернативу со своими преимуществами и некоторыми недостатками.
Преимущество эндоскопических операций в отсутствии большого заушного разреза и связанных с этим необходимостью перевязок и более длительного пребывания ребенка в стационаре, также в улучшенной визуализации всех квадрантов барабанной перепонки и структур среднего уха. Особо актуальны трансканальные отоэндоскопические операции у больных с тотальными и субтотальными перфорациями, передними перфорациями, мелкими тимпанальными ограниченными холестеатомами. Основная техническая трудность ОЭО связана с тем, что оперирующий хирург вынужден работать одной рукой.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.