Введение

Хронический гнойный средний отит (ХГСО) представляет собой хроническое воспаление мукопериоста среднего уха, проявляется стойкой перфорацией барабанной перепонки, постоянным или периодическим гноетечением, снижением слуха [1]. ХГСО остается основной причиной выраженной тугоухости, которая может привести к нарушению интеллектуального развития у детей и трудоспособности у взрослых и представляет опасность как источник грозных внутричерепных осложнений [1, 2]. Хирургическое вмешательство может предотвратить местные, регионарные или системные осложнения, но у некоторых пациентов могут сохраняться выделения из уха и после операции [3, 4].

Патогенетической основой заболевания является гнойно-воспалительный процесс в полостях среднего уха, поддерживаемый персистенцией возбудителя. Согласно данным литературы, основной причиной хронического воспаления являются представители условно-патогенной микробиоты человека — Staphylococcus aureus (в среднем от 32,3% до 55,0%), часто полирезистентный, и грамотрицательные микроорганизмы (Pseudomonas aeruginosa — в среднем от 11,0% до 32,6%), реже облигатно-анаэробные микроорганизмы, среди которых преобладают пептострептококки [1, 3—10]. В микробных ассоциациях находят патогенные грибы, поддерживающие воспаление [1, 7]. Среди грибов преобладают представители родов Aspergillus и Candida. Состав микробиоты при ХГСО существенно отличается от микробиоты при остром гнойном среднем отите, при котором преобладают Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, S. aureus, [11].

P. aeruginosa — возбудитель многих гнойно-воспалительных заболеваний человека. Микроорганизмы представляют собой не ферментирующие глюкозу грамотрицательные палочки, облигатные аэробы. Резистентность штаммов P. aeruginosa связана с целым рядом механизмов, среди которых наиболее распространенными являются плохая проницаемость наружной мембраны и способность синтезировать пенициллиназу [12].

S. aureus — это грамположительные кокки, факультативные анаэробы. Резистентность штаммов S. aureus к антибиотикам связана со способностью синтезировать β-лактамазу (разрушает молекулы β-лактамных антибиотиков) [12].

Цель исследования — изучить современный спектр бактериальных патогенов, встречающихся при обострении ХГСО у детей — жителей Московского региона, исследовать чувствительность выделенных штаммов к различным антибактериальным химиопрепаратам.

Материал и методы

За период с 2017 по 2021 г. в отделении оториноларингологии ГБУЗ «Морозовская ДГКБ ДЗМ» прошли обследование и получили лечение 269 пациентов с обострением ХГСО в возрасте от 1,5 до 18 лет (в среднем 10,2±3,7 года, Me=10,0 года). У 190 (70,6%) пациентов выявлен ХГСО с холестеатомой. ХГСО без холестеатомы (мезотимпанит, мукозит, тимпаносклероз и др.) диагностирован у 79 (29,4%) детей. Заболевание выявлено в течение первых 3 лет жизни у 12 (4,7%) пациентов, в возрасте с 4 до 7 лет — у 59 (21,9%); с 7 до 11 лет — у 75 (27,9%), в более старшем возрасте — у 123 (45,7%) детей.

При поступлении пациентов в стационар стерильными зондами собирали гнойное отделяемое из наружного слухового прохода, далее биоматериал помещали в транспортные среды Эймса и доставляли в бактериологическую лабораторию больницы. Посев биологического материала выполняли на питательные среды колумбийский агар с 5% эритроцитов барана, шоколадный агар, колистин-налидиксовый агар с 5% эритроцитов барана, маннитол-солевой агар, агар Сабуро. Идентификацию микроорганизмов проводили на масс-спектрометре Microflex («Bruker Daltonics GmbH & Со.KG», Германия) по технологии MALDI-TOF. Определение чувствительности к антибиотикам осуществляли автоматизированным методом с использованием коммерческих тест-систем на бактериологических анализаторах Vitek 2XL («BioMereirux Inc.», США), а также диско-диффузионным методом с регистрацией на приборе Adagio («Bio-Rad», Франция).

Кроме того, проведена количественная оценка степени обсемененности — определение числа колониеобразующих единиц (КОЕ) в 1 мл. Признаком инфекции считали рост этиологически значимых гноеродных микробов в монокультуре в любом количестве, для остальных микробов признаком инфекции считали степень обсемененности ≥10⁵ КОЕ/мл. Культуры, не имеющие клинического значения, из исследования исключали.

Результаты и обсуждение

Монокультуры выделены у 168 (62,5%) из 269 обследованных детей, бактериальные ассоциации обнаружены у 69 (25,7%), бактериально-грибковые ассоциации — у 7 (2,6%), посевы роста не дали у 25 (9,2%). В спектре ведущих возбудителей значительно преобладал S. aureus, который обнаружен у 97 (36,1%) детей. Вторым по частоте микроорганизмом явилась P. aeruginosa — у 33 (12,3%) пациентов.

У 40 (50,7%) детей с обострением ХГСО без холестеатомы высеяны монокультуры, у 23 (29,1%) детей — бактериальные ассоциации, у 4 (5,1%) — бактериально-грибковые ассоциации, у 12 (15,2%) пациентов посевы роста не дали (рис. 1). В спектре ведущих возбудителей значительно преобладал S. aureus, который обнаружен у 24 (30,4%) детей. P. aeruginosa диагностирована у 8 (10,1%) детей.

Рис. 1. Результаты микробиологического исследования у детей с хроническим гнойным средним отитом без холестеатомы.

У 143 (75,3%) детей с эпитимпанитом высеяны монокультуры, у 31 (16,3%) — бактериальные ассоциации, у 3 (1,6%) — бактериально-грибковые ассоциации, у 13 (6,8%) — посевы роста не дали (рис. 2). Ведущим возбудителем в спектре стал S. aureus, который обнаружен у 73 (38,4%) больных, P. aeruginosa диагностирована у 25 (13,2%) детей, бактерии рода Corynebacterium — у 22 (11,6%) пациентов. По данным нашего исследования, спектры микробиоты при мезотимпаните и эпитимпаните существенно не различаются.

Рис. 2. Результаты микробиологического исследования у детей с хроническим гнойным средним отитом с холестеатомой.

Среди изолированных штаммов S. aureus, выделенных у детей с ХГСО с холестеатомой, чувствительность к оксациллину и цефокситину — препаратам, которые являются скрининговыми для определения чувствительности S. aureus к β-лактамным антибиотикам, составила 90,7% и 86,2% соответственно, к клиндамицину — 89,0%, к эритромицину — 77,0%.

Высокую резистентность к пенициллинам и цефалоспоринам имеют штаммы P. aeruginosa, выделенные у детей с ХГСО с холестеатомой в нашем исследовании. Так, чувствительность к «антисинегнойным» цефалоспоринам составила 92,0% к цефтазидиму, 92,3% к цефепиму. К ципрофлоксацину оказались чувствительны все изолированные штаммы P. aeruginosa (табл. 1).

Таблица 1. Чувствительность к антибиотикам основных возбудителей хронического гнойного среднего отита с холестеатомой

Среди изолированных штаммов S. aureus, выделенных у детей с ХГСО без холестеатомы, чувствительность к оксациллину и цефокситину составила 92,4% и 92,8%, к клиндамицину — 86,9%, к эритромицину — 80,1%. Чувствительность к «антисинегнойным» цефалоспоринам составила 100% (табл. 2).

Таблица 2. Чувствительность к антибиотикам основных возбудителей хронического гнойного среднего отита без холестеатомы

Следует отметить, что, по данным нашего исследования, чувствительность к оксациллину и цефокситину штаммов S. aureus, выделенных у детей с ХГСО и у детей с острым гнойным средним отитом, наблюдавшихся в нашей в клинике в этом же временном промежутке, оказалась идентичной (соответственно 93,7% и 93,8%) [11]. Это может свидетельствовать о внебольничной природе инфекции, в амбулаторной сети не распространяются метициллин-резистентные стафилококки.

В бактериально-грибковых ассоциациях преобладали Candida spp. Они обнаружены у 18 (6,7%) детей, в том числе у 6 (7,6%) детей с ХГСО без холестестеатомы и у 12 (6,3%) детей с ХГСО с холестеатомой. Следует отметить, что патогенные грибы в качестве монокультуры не обнаружены ни в одном наблюдении.

Полученные нами данные о спектре микробиоты при ХГСО соответствуют данным литературы [1, 4, 8—10]. В частности, неоднократно отмечалось, что в посевах из антрума и барабанной полости чаще выделяли монокультуры, при этом ведущее место среди возбудителей ХГСО занимал S. aureus, который встречался в 32,3—55,0% случаев, причем как у детей, так и у взрослых [1, 7]. На втором месте по частоте выявления были грамотрицательные микроорганизмы, преимущественно P. aeruginosa (по данным литературы, в 11,0—32,6% случаев). Следует отметить, что вторыми и третьими по частоте (по данным литературы [7, 8]) были представители грамотрицательных микроорганизмов Klebsiella spp. и Proteus vulgaris, которые у наблюдаемых нами больных встречались относительно редко — в 4% и 3,4% случаев соответственно, причем только у пациентов с эпитимпанитом. Таким образом, при сравнении наших данных с результатами, опубликованными ранее, отмечено, что с течением времени микробный пейзаж при ХГСО не претерпевает значительных изменений.

Заключение

По нашим данным, наиболее частыми возбудителями при обострении хронического гнойного среднего отита у детей остаются S. aureus (36,1%) и P. aeruginosa (12,3%). Патогенные грибы изолированно не встречаются, а в бактериально-грибковых ассоциациях преобладали Candida spp. (6,7%). Спектр доминирующих возбудителей при мезотимпаните и эпитимпаните сопоставим: в обоих случаях значительно преобладал S. aureus, при эпитимпаните второй по значимости возбудитель — P. aeruginosa, на третьей позиции — коринебактерии. Устойчивость к β-лактамным антибиотикам и «антисинегнойным» препаратам чаще встречалась среди штаммов, выделенных у детей с хроническим гнойным средним отитом и холестеатомой. В качестве стартовой эмпирической терапии, до получения результатов бактериологического исследования гнойного отделяемого из среднего уха, целесообразно применять топические антибактериальные препараты, противогрибковые и кортикостероидные препараты. Наиболее эффективными средствами лечения обострений хронического гнойного среднего отита, общепризнанно и по данным нашего исследования, являются топические фторхинолоны (ципрофлоксацин). Ципрофлоксацин воздействует на основную патогенную микробиоту, не является ототоксичным, его можно использовать при перфорации барабанной перепонки.

Системные антибиотики, из которых наиболее эффективны фторхинолоны (ципрофлоксацин), показаны при выраженном обострении, тяжелых и деструктивных формах хронического гнойного среднего отита. Препаратами выбора также являются цефалоспорины и амоксициллин + клавулановая кислота.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.