Введение
В последнее время отмечается увеличение числа больных, страдающих аллергическим ринитом (АР). В общей популяции населения земного шара число больных сезонным или круглогодичным АР составляет от 10 до 25%, а в некоторых странах до 50% жителей имеют характерные для данного заболевания клинические признаки [1, 2].
Заболеваемость АР в европейских странах составляет 20—30%: в Великобритании — около 30%, в Швеции — около 28%, в России — 25—38%; в Южной Африке — 17%, в США — 20%; в Новой Зеландии и Австралии — около 40% [3, 4].
Общеизвестно, что этиологический фактор АР — пыльца деревьев, луговых и сорных трав, а также споры плесневых грибов (Alternaria, Aspergillus, и др.), бытовые аллергены (клещи домашней пыли; тараканы), эпидермис животных. Основными аллергенами пыльцы обычно являются водорастворимые белки или гликопротеины молекулярной массой от 10 до 70 кДа [5].
Наиболее высокой аллергенной активностью обладает пыльца амброзии (Ambrosiasp.), полыни (Artemisiasp.), трав семейства злаковые (Poaceae) и березы (Betulasp.).
Однако в каждом регионе имеются свои особенности, связанные в том числе с флорой, распространенной на этих территориях: так, в Японии — это пыльца кедра, на Украине — каштана и дуба, в Южной Европе — постенница [6].
Загрязненный воздух может способствовать нарушению барьерных функций слизистых оболочек верхних дыхательных путей и повышать биодоступность переносимых по воздуху пыльцевых зерен [7].
В эпидемиологических исследованиях установлено, что на распространенность и структуру АР оказывают влияние климато-географические (изменчивость температуры, влажность воздуха, растительность, аэроаллергены) условия, социальные характеристики, а также состояние лечебно-профилактической службы региона [8, 9].
В странах Юго-Восточной Азии обнаружена корреляция между содержанием пыльцы в атмосфере и температурой (максимальной и средней) воздуха. Например, в Маниле и на Филиппинах концентрация пыльцы достигает максимума (55%) в период с марта по май, и только 13% концентрации пыльцы в воздухе наблюдается во время сезона дождей (июнь—октябрь) [10].
До настоящего времени остается недостаточно изученной структура аллергических заболеваний как во Вьетнаме, так и в других юго-восточных азиатских странах, территория которых отличается своеобразием климато-географических условий и особенностями спектра этиологически значимых аллергенов. В связи с этим современная стратегия по лечению и профилактике аллергических заболеваний, в том числе АР, представляет собой большую медико-социальную проблему.
Цель исследования — изучить фенотип АР в связи с характеристиками аэроаллергенов в климато-географических условиях Северного Вьетнама, внести новый вклад в знания об АР в Азии и повысить эффект лечения и профилактики на этой территории.
Материал и методы
Общая характеристика больных
Исследование было проведено в период с 06.2018 по 09.2018 на базе ЛОР-отделения Северной центральной больницы Тхайнгуен, Вьетнам, после получения одобрения Этического комитета больницы. В ЛОР-отделение обращались пациенты как городской, так и сельской местности. Городской район характеризуется плотностью населения 400—3000 чел/км2 (данные на 2018 г.), сельский — 200—400 чел/км2 и развивающимися современными сельско-хозяйственными производствами и промышленными заводами.
Всего обследованы 556 пациентов с патологией ЛОР-органов в возрасте от 18 до 70 лет, выявлены 158 пациентов с хроническим ринитом (ХР), среди них у 64 установлен диагноз АР.
Критерии включения:
— хронический насморк, водянистые выделения из носа, зуд в носу;
— приступы чиханья;
— жалобы на нарушение носового дыхания, заложенность носа;
— возраст пациентов от 5 по 70 лет.
Критерии исключения:
— острые воспалительные заболевания ЛОР-органов;
— применение антигистаминных препаратов в течение последних 5 дней до обследования;
— возраст моложе 5 и старше 70 лет;
— пациенты с психическими заболеваниями, беременность и период лактации.
Клинико-инструментальные и лабораторные методы исследования
Комплексное обследование пациента включало анкетирование, в которое вносили контактную информацию пациента, характер профессиональной деятельности, вредные привычки, выяснение и анализ жалоб, данные анамнеза заболевания и жизни больного. Также проводился сбор семейного и аллергологического анамнеза.
При исследовании ЛОР-органов проводили пальпацию проекции околоносовых пазух (ОНП), регионарных лимфоузлов, переднюю и заднюю риноскопию, оро- и мезофарингоскопию, непрямую ларингоскопию, отоскопию, отмечали состояние слизистой оболочки полости носа, локализацию полипозных образований, состояние носовых раковин, перегородки носа, остеомеатального комплекса, наличие отделяемого, его характер и локализацию.
Эндоскопическое исследование полости носа и носоглотки
Всем больным сделано эндоскопическое исследование полости носа и носоглотки, которое выполнялось после анемизации и однократного смазывания слизистой оболочки полости носа 10% раствором Лидокаина эндоскопами фирмы «KarlStorz» (Германия) диаметром 2,7 и 4 мм; с торцевой и угловой оптикой 0, 30 и 70°.
Рентгенологические методы обследования
Всем больным проведены рентгенография и компьютерная томография ОНП, при показаниях — магнитно-резонансная томография.
Аллергологическое обследование
Аллергологическое обследование включало аллергологический анамнез, исследование общего и специфического IgE в сыворотке крови.
При сборе аллергологического анамнеза учитывали жалобы больного на связь симптомов ринита со специфическим аллергеном, сезонность заболевания, семейный анамнез, наличие других аллергических заболеваний, в том числе бронхиальной астмы (БА).
Скарификационные кожные тесты с небактериальными аллергенами
Исследование кожной чувствительности к неинфекционным аллергенам проводилось с помощью скарификационных тестов, использовались бытовые, пыльцевые, эпидермальные и другие аллергены. Кожные пробы ставили на внутренней поверхности предплечий, отступив на 5 см от лучезапястного сустава. На расстоянии 3—5 см ставили пробы с тест-контрольной жидкостью, гистамином и стандартными водно-солевыми экстрактами аллергенов. Оценку проб производили через 20 мин, измеряя образовавшийся волдырь по максимальному диаметру.
Обследование проводили всем пациентам по общепринятой методике; использовались аллергены фирмы ФГУП «Аллерген» (Ставрополь), АООТ «Биомед» им. И.И. Мечникова (Москва). Одновременно тестировались около 15 аллергенов. Использовали бытовые, пыльцевые, эпидермальные аллергены.
— бытовые аллергены (домашняя пыль, клещи домашней пыли — Dermatophagoidespteronyssinus, Dermatophagoidesfarinae);
— эпидермальные аллергены (шерсть кошки, собаки);
— пыльцевые аллергены: аллерген из пыльцы деревьев (береза, ольха, лещина), злаковых трав (тимофеевка, ежа, овсяница, кукуруза), сложноцветных (полынь, лебеда);
— аллерген из плесеневых грибов (Alternaria alternata).
Результаты оценивали в 4-балльной системе через 20 мин, измеряя образовавшийся волдырь по максимальному диаметру.
Помимо кожного тестирования, у этих же пациентов проведено исследование крови на специфические IgE к аллергенам из клещей домашней пыли — D. Pteronysinus, D. Farinae, Blomia Tropicalis, аллергенам из тараканов, плесневых грибов (Aspergillusfumigatus, Alternariaalternata/tenuis, Cladosporiumherbarum, Penicilliumnotatum), аллергенам из смеси пера птицы, а также на пищевые аллергены (креветки, краб, кальмар, скумбрия, сардины, тунец, говядина, куриное мясо, яичный желток, сельдерей, грибы, лук, соя).
В соответствии со стандартами ВОЗ в работе использовали тест-систему RIDA qLineAllergy, панель 1-Viet компании «R-Biopharm AG», Германия.
Аэрополинологическое исследование
В течение 1 года, с июня 2018 г. по июнь 2109 г., был проведен аэробиологический мониторинг в городе Тхайнгуен. Для проведения пыльцевого мониторинга применялась гравиметрическая ловушка Дюрама, установленная на крыше здания высотой 13 м. Конструктивно пыльцеуловитель представляет собой две пластины, на нижней из которых на невысокой подставке крепится предметное стекло с липкой поверхностью. Верхняя пластина препятствует попаданию влаги на предметное стекло. В основе работы прибора принцип гравитации. Взвешенные в воздухе частицы (пыльцевые зерна, споры) осаждаются пассивно под действием силы тяжести на горизонтальную поверхность. Улавливающая поверхность в пыльцеуловителе Дюрама представляет собой предметное стекло, покрытое смесью вазелина и воска, предварительно растопленной на водяной бане. В качестве среды для изготовления препаратов была использована глицерин-желатина, окрашенная сафранином [11]. Подсчет пыльцевых зерен проведен при увеличении ×400 на микроскопе Nikon Eclipse Ci. Просматривали весь препарат целиком при помощи препаратоводителя.
Исследуемая площадь каждого препарата составляла 5,76 см2. Для получения нормированных данных содержание пыльцы каждого таксона пересчитывали на 1 см2, как пыльцевые зерна/см2 (пз/см2).
Поправочный коэффициент (х) определялся по формуле:
Х=1./Sп.ст.=1/2,42=1/5,76=0,17,
где Sп.ст. — площадь покровного стекла.
Время экспонирования каждого стекла составляло 3 дня, всего получено и проанализировано 109 препаратов.
При анализе результатов исследования учитывали время года, погодные условия (влажность, температура, осадки) по месяцам.
Метеорологические данные были получены от Северного Центрального метеорологического и гидрологического центра Вьетнама.
Статистический анализ
Для статистической обработки полученных данных использовалось программное обеспечение MicrosoftExcelver. 12.0.4518.1014, SPSS Statistics 20. Для оценки результатов применяли методы описательной статистики. Для определения корреляционной зависимости между признаками использовался метод ранговых корреляций Friedman и Wilcoxon—Mann—Whitney. При значении p<0,05 различия считались статистически значимыми.
Результаты и обсуждение
Краткая физико-географическая характеристика территории
Вьетнам находится в тропической зоне и располагается узкой полосой с востока на запад значительно более протяженной — с севера на юг. В связи с этим климат на севере отличается от условий на юге Вьетнама.
Север Вьетнама расположен с 23°23´´ N до 8°27´´ N с высотой от 0,4 до 600 м выше уровня моря. Климат переходный от морского к континентальному, характеризуется влажным, жарким летом и сырой, относительно прохладной зимой с высокой средней годовой температурой [12].
Отчеты от Гидрометеорологического научно-исследовательского центра севера Вьетнама показывают среднюю температуру, влажность воздуха и среднее количество осадков в июне, июле, августе и сентябре (рис. 1).
Рис. 1. Метеорологические данные на севере Вьетнама в периоде с 06.2018 до 06.2019.
На равнинных территориях средние температуры трех зимних месяцев составляют 17—20 °C, редко — ниже 5 °C. В самые жаркие месяцы средняя максимальная температура воздуха в столице 31—32 °C, зарегистрированный абсолютный максимум 42,8 °C. С конца января до середины марта обычно постоянно моросит дождь. Летний дождливый сезон длится с апреля по октябрь. С июля по сентябрь выпадает примерно 80% годовой нормы осадков. Влажность воздуха на территории Северного Вьетнама составляет 65—70% в сухой период года и 85—95% — в период дождей.
Результаты аэропалинологического исследования
В составе пыльцевого спектра зарегистрировано 23 пыльцевых типов. Помимо пыльцы, в образцах отмечали и подсчитывали споры грибов из рода Alternaria. Пыльца растений была обнаружена во всех исследованных образцах, однако ее содержание в целом невысоко. Максимальное содержание пыльцы и спор Alternaria в атмосфере наблюдалось в январе (42 пз/см2), минимальное (<8 пз/см2) — в октябре—декабре (рис. 2). Период высокого содержания пыльцы и спор в атмосфере пришелся на январь—апрель. Период максимального содержания пыльцы в атмосфере соответствует периоду с низким количеством осадков и низкой влажностью (см. рис. 1), но наступает не сразу после окончания сезона дождей, а с опозданием на 2 мес.
Рис. 2. Суммарная кривая пыления, г. Тхайнгуен, 2018—2019 гг.
В составе пыльцевого спектра на протяжении всего периода наблюдений присутствовала пыльца растений из семейств Moraceae (тутовые), Urticaceae (крапивные), Poaceae (злаки), а также родов Acacia (акации), Artemisia (полынь) и Chenopodiaceae (маревые), Casuarina (казуарина), Lagerstroemia (лагерстремия), Arecaceae (пальмовые), Equisetum (хвощ), Cyperaceae (осоковые), Liquidambar (ликвидамбар), Ulmus (вяз), Castanopsis (кастанопсис), Cupressaceae (кипарисовые), Asteroideae (астровые), Alnus (ольха́), Podocarpus (подокарп), Pinaceae (сосновые), Asteraceae (сложноцветные), Myrtaceae (миртовые). Betulaceae (березовые) и Rosaceae (розоцветные) отмечалась реже, в основном в период с января по май. Споры грибов из рода Alternaria были обнаружены в воздухе в период с января по апрель, пик спороношения пришелся на январь (рис. 3 на цв. вклейке).
Рис. 3. Основные типы пыльцы и спор, обнаруженные в составе аэробиологического спектра г. Тхайнгуен.
Наши результаты сходны с данными аэробиологичекого мониторинга, полученными в Северном Тайланде, на юге и юго-западе Китая, однако в Северном Тайланде в составе аэробиологического спектра грибов из рода Cladosporium чаще, чем в Северном Вьетнаме [13, 14].
В связи с тем, что в Северном Вьетнаме отмечается высокая распространенность клещей и плесеней, годовое время цветения не определяется.
Распространенности АР среди ЛОР-патологии (11,51%) в условиях Северного Вьетнама совпадает с результатами исследований среди взрослых в Восточной Азии. По данным литературы, распространенность АР в 2004—2005 гг. в крупных городах Китая составила среди населения 9—24% [15], в южной Корее — 6—10% [16], в Москве — 12%, в Ленинградской области — 12,7%, в Брянской области — 15%, в Ростовской области — 19%, в Свердловской области — 24%, в Удмуртии — 21% [17].
Результаты обследования больных АР
В группу исследования включены 64 пациента с подтвержденным диагнозом АР в возрасте от 20 до 70 лет.
У 45 (70,31%) пациентов с длительностью заболевания 5,2±1,1 года АР сочетался с гипертрофией слизистой оболочки полости носа (ГСОНП) разной степени тяжести, у 9 (14,06%) — диагностирован полипоз носа.
Из всех обследованных 19 пациентов с длительностью заболевания 4,4±0,9 года составили больные АР без гипертрофии слизистой оболочки полости носа.
Полученные данные могут косвенно указывать на связь осложнений АР с длительностью воздействия аллергена на слизистую оболочку верхних дыхательных путей.
У всех обследованных пациентов клинические симптомы АР, 63 (98,44%) имели круглогодичные проявления и только у 1 (1,56%) пациента — сезонное: с мая по сетябрь.
Аллергологическое обследование
По результатам скарификационных кожных тестов установлено, что только у 3 (4,69%) пациентов из 64 имеется сенсибилизация к аллергену из домашней пыли; у 33 (51,56%) больных положительные скарификационные тесты с аллергеном из домашней пыли сочетались с аллергией на клещей, из них у 20 (31,25%) — на клещей D. Pteronyssinus и D. Farinae, у 18 (28,13%) — только на 1 тип клещей (D. Pteronyssinus или D. Farinae).
Положительные скарификационные тесты на пыльцевые и эпидермальные аллергены выявляли редко. Так, по результатам кожных тестов, сенсибилизация к эпидермальным аллергенам установлена у 9 (14,1%) пациентов; из них у 5 (7,81%) — к шерсти кошек, у 4 (6,25%) — к шерсти собак. У 5 (7,81%) пациентов выявлена сенсибилизация к смеси деревьев, у 3 (4,69%) — к смеси трав, у 1 (1,56%) — к пыльце полыни и у 1 (1,56%) — к пыльце лебеды.
По результатам обследования крови на специфические IgE, у 41 (64,06%) больных выявлен высокий уровень специфического IgE к клещу B. Tropicalis, у 35 (54,69%) — к D. Pteronyssinus, у 21 (32,81%) — к D. Farinae, у 11 (17,19%) — к смеси плесневых грибов, у 6 (9,37%) — к аллергену из пера, у 3 (4,69%) — к шерсти кошек, у 2 (3,13%) — к шерсти собак, 2 (3,13%) — к тараканам, у 2 (3,13%) — к креветкам, 1 (1,56%) — к крабам и у 1 (1,56%) — к пыльце злаковых. К остальным небактериальным аллергенам показаны отрицательные результаты (рис. 4).
Рис. 4. Число пациентов АР Северного Вьетнама с высоким уровнем специфического IgE к разным аллергенам.
У всех 45 пациентов с АР, осложненных ГСОНП, выявлены положительные тесты определения уровня специфических IgE на несколько видов клещей домашней пыли.
У 6 (9,37%) больных с диагнозом «полип полости носа» выявлен повышенный уровень специфических IgE крови к смеси плесневых грибов.
Эти результаты совпадают с исследованиями, проведенными в Сингапуре, Тайване, Южной Индии, где было доказано, что наиболее распространенными аэроаллергенами в азиатских странах являются клещи домашней пыли в отличие от Западной Африки и Европы [18—20].
Ряд авторов подтверждают, что аллергия к грибковым спорам связана с хроническим риносинуситом, известным как аллергический грибковый риносинусит [21].
Выводы
В результате проведенного исследования впервые составлен календарь пыления растений в регионе Северного Вьетнама. Показано, что в составе аэробиологического спектра преобладает пыльца растений из семейств Moraceae (тутовые), Urticaceae (крапивные), Poaceae (злаки), родов Acacia (акация), Artemisia (полынь), а также присутствуют споры папоротниковидных и грибов рода Alternaria.
Пик пыления и спороношения приходится на период с января по апрель, что соответствует климато-географическим условиям территории. Период максимального содержания пыльцы в атмосфере соответствует периоду с низким количеством осадков и низкой влажностью, но наступает не сразу после окончания сезона дождей, а с опозданием на 2 мес.
Установлено, что пациенты с АР составляют 40% от всех больных ХР. Несмотря на обилие флоры и наличие пыльцевых зерен в исследуемых образцах, клинические проявления АР в условиях Северного Вьетнама имеют круглогодичное течение; отсутствуют сезонные обострения заболевания, что, вероятно, связано с климато-географической характеристикой данной территории, а также метеорологическими и погодными условиями Северного Вьетнама.
У 98,44% пациентов с АР выявлена сенсибилизация к бытовым аллергенам, преимущественно к клещам домашней пыли и плесневым грибам в различной комбинации — намного чаще, чем к растительной пыльце.
Проведенное исследование показало, что сенсибилизация к разным типам клещей домашней пыли и спорам грибов способна осложняться гипертрофическим и полипозным процессами, что необходимо учитывать при разработке рекомендаций проживающим в Северном Вьетнаме по диагностике, лечению и профилактике АР.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.