В современной нормативно-правовой базе по труду рекомендуемые штатные нормативы врачей амбулаторного приема определяются приказами о Порядках оказания медицинской помощи и Положениями об организации оказания первичной медико-санитарной помощи. По большинству должностей в этих двух группах документов приводятся разные величины норм труда по одной и той же врачебной специальности. На эти диспропорции постоянно указывается в публикациях [1, 2], на конференциях, семинарах, вебинарах. Этот вопрос обсуждался в комитете Государственной Думы по охране здоровья в рамках «круглого стола», состоявшегося 12 ноября 2018 г., «Кадровое обеспечение первичной медико-санитарной помощи», однако до настоящего времени коллизия не разрешена.

Штатные нормативы необходимы медицинским организациям для формирования штатного расписания, которое обеспечивало бы доступность медицинской помощи в оптимальном соотношении с экономией ресурсов (как здравоохранения в целом — за счет отсутствия необеспеченного спроса на специалистов, так и организации в частности — для возможности траты денежных средств на другие направления). Штатная структура организации, содержащая обоснованный расчет количества условных штатных единиц, а также перечень структурных подразделений, должностей и окладов принимаются в качестве локального акта (приказа) [3]. Трудовым кодексом РФ в ст. 15 устанавливается, что трудовые отношения подразумевают работу в соответствии с должностью по штатному расписанию¹, а иное привлечение к осуществлению деятельности медицинского персонала не допускается лицензионными требованиями².

С учетом того, что Порядок оказания медицинской помощи в соответствии со ст. 37 Федерального закона от 21.11.11 №323-ФЗ³ разрабатывается по отдельным ее профилям, заболеваниям или состояниям (группам заболеваний или состояний) и включает в себя, кроме прочего, правила организации деятельности медицинской организации (ее структурного подразделения, врача) и рекомендуемые штатные нормативы медицинской организации, ее структурных подразделений, то логично при планировании придерживаться предложенных в рекомендациях значений [4].

Минздравом России приняты рекомендации, касающиеся штатного расписания и количества должностей врачей-оториноларингологов, — приказы от 15.05.12 №543н «Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению», от 07.03.18 №92н «Об утверждении Положения об организации первичной медико-санитарной помощи детям» и от 12.11.12 №905н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «оториноларингология».

Оториноларингология ни в качестве специальности⁴, ни в целях лицензирования² не разделяется на детскую и взрослую, однако отдельно лицензируется кохлеарная имплантация. Отдельно, в качестве и специальности, и лицензируемого вида работ/услуг, выделена сурдология-оториноларингология (в данной статье эта специальность анализироваться не будет).

В названии приказа об утверждении Порядка указано только взрослое население, однако в содержании самого документа приведены нормативы и на взрослых, и на детей. На 10 тыс. прикрепленного взрослого населения устанавливается 0,85 должности врача-оториноларинголога, а на 10 тыс. прикрепленного детского населения — 1,25.

В приказе об утверждении Положения для взрослого населения устанавливается иное значение: 1 должность врача-оториноларинголога на 20 тыс. прикрепленного населения, т.е. на 10 тыс. приходится 0,5 должности. В приказе об утверждении Положения для детского населения расхождения нет (1,25 должности на 10 тыс. детского населения).

На основании указанной нормативной численности должностей и численности взрослого (18 лет и старше) и детского (0—17 лет) населения [5] проведены расчеты нормативной численности врачей-оториноларингологов для оказания амбулаторно-поликлинической помощи населению по разным, одновременно действующим приказам Минздрава России (табл. 1).

Таблица 1. Расчеты нормативного количества должностей врачей-оториноларингологов для оказания амбулаторно-поликлинической помощи

Как видно из результатов расчетов, если использовать приказ о Порядке, то для оказания амбулаторно-поликлинической помощи необходимо 11,2 тыс. должностей, а если приказы о Положении — то 8,1 тыс. должностей.

Приказ о Порядке устанавливает единый норматив должности врача-оториноларинголога при оказании больничной помощи и для взрослого, и для детского населения, составляющий 1 должность на 20 коек.

В стране происходит сокращение коечного фонда, причем его уменьшение по оториноларингологии несколько превышает темпы сокращения всего коечного фонда (рис. 1). Общее количество коек сократилось на 30% с 2000 по 2018 г., а по оториноларингологии — на 40%.

Рис. 1. Динамика коечного фонда (на 10 тыс. населения).

В настоящее время в стране 17 тыс. коек по оториноларингологии. Если полностью соблюдать приказ №905н (в котором указана 1 должность врача-оториноларинголога на 20 коек), то нормативное количество должностей врачей-оториноларингологов для оказания больничной помощи составит 850 (17 000:20) ставок. К этому количеству следует добавить количество заведующих отделениями, естественно, имеющих специальность «оториноларингология», должности которых устанавливаются дополнительно (что также предусмотрено Порядком). Если полагать, что отделение в среднем состоит из 30 коек, то добавляется еще 566 ставок заведующих отделениями. Следовательно, общее количество должностей врачей-оториноларингологов при оказании медицинской помощи в больничных условиях с учетом должностей заведующих должно быть 1416.

Таким образом, суммарное нормативное количество врачей-оториноларингологов для оказания амбулаторно-поликлинической и больничной помощи составляет 12,6 тыс. должностей при использовании приказа о Порядке (11208+1416=12624) и 9,6 тыс. должностей при использовании приказов о Положениях (8142+1416=9558).

Следует отметить, что Порядком не предусмотрены и врачи-дежуранты (4,75 ставок), необходимые с учетом того, что оториноларингологические отделения относятся к хирургическому профилю. Часто в «скоропомощных» больницах выделяют и дежурных врачей-оториноларингологов по приемному отделению (еще 4,75 ставки), что также не предусмотрено Порядком. Не учтена в Порядках и потребность во врачах-консультантах многопрофильных стационаров, в которых отсутствуют отделения. Таким образом, представленный расчет отражает значение, не учитывающее потребность.

Общее фактическое число врачей, так же, как и врачей-оториноларингологов, не претерпевает существенных изменений в последние годы (рис. 2).

Рис. 2. Динамика численности врачей (на 10 тыс. населения).

В настоящее время в стране 13,7 тыс. врачей-оториноларингологов [6, 7]. При сравнении с нормативной численностью должностей следует учитывать коэффициент совместительства, который составляет от 1,2 до 1,4. При среднем его значении, равном 1,3, врачи-оториноларингологи могут занять 17,8 тыс. должностей (13,7×1,3). Сравнительные данные о нормативном и фактическом количестве должностей отражены на рис. 3. Как видно на рис. 3, фактическое количество должностей врачей-оториноларингологов превышает нормативное их количество, что не соответствует таким соотношениям по большинству других врачебных специальностей и создает впечатление об избыточности врачебных кадров по данной специальности. Как правило, нормативная численность должностей превышает фактические данные примерно на 10—20%.

Рис. 3. Сравнительные данные количества должностей врачей-оториноларингологов (тыс. должностей).

Необходимая численность фактически занятых должностей может быть определена на основании изучения нагрузки врачей.

Расчет нагрузки врачей-оториноларингологов, ведущих амбулаторный прием, а это, как показано в данной публикации, 90% всех врачей по данной специальности, проводится по методике нормирования труда с применением плановой функции врачебной должности на основании планово-нормативного или фактического количества посещений.

Однако в 2013 г. изменен планово-нормативный измеритель объема амбулаторно-поликлинической помощи: вместо традиционно применяемого количества посещений осуществлен переход на учет количества обращений по поводу заболеваний. С этого периода времени в территориальной программе государственных гарантий планово-нормативные данные ни в количестве посещений, ни в количестве обращений не приводятся. Количество посещений по отдельным врачебным специальностям использовалось только для характеристики профилактической деятельности, однако, начиная с территориальной программы на 2019 г. и плановый период 2020 и 2021 г., не приводятся и эти данные.

Такие сопоставления численности должностей целесообразно проводить в учреждениях здравоохранения с использованием отчетной формы №30 «Сведения о медицинской организации», утвержденной приказом Росстата от 03.08.18 №483, а также на уровне региона по сводной отчетной форме №30. В этой форме присутствует распределение врачей на работающих в поликлинике и стационаре, что может служить основанием для сравнения нормативной и фактической численности врачей первичного звена здравоохранения. В форме Федерального статистического наблюдения №30 указывается также объем работы врачей амбулаторного приема, который позволяет рассчитать соответствующую численность должностей и провести экономическую оценку отраслевых норм времени на посещение. Остается только сожалеть, что эти данные в целом по стране остаются недоступными для организаторов здравоохранения и практических работников.

Одним из факторов планирования численности должностей является изучение динамики статистических показателей заболеваемости населения. Как известно, в статистических сборниках содержатся данные о заболеваемости населения (количество зарегистрированных случаев заболеваний, в том числе с диагнозом, установленным впервые в жизни, на 100 тыс. населения), показатели инвалидности (число лиц, впервые признанных инвалидами, на 10 тыс. населения), а также показатели смертности в разрезе отдельных классов и групп заболеваний.

Как показывают данные табл. 2, на фоне небольшого роста показателей по всем болезням количество случаев болезней уха и сосцевидного отростка на 100 тыс. населения уменьшается. Можно считать статистические сведения соответствующими действительности с учетом выявления профицита специалистов относительно нормативных значений. Фактором, который в настоящее время не может быть учтен, является количество заболеваний, которые выявлены в организациях частных форм собственности, не подающих статистические отчеты [8].

Таблица 2. Показатели заболеваемости населения, в том числе с диагнозом, установленным впервые в жизни (на 100 тыс. населения)

Динамика инвалидности представляет иную картину. Общая инвалидность уменьшилась почти в 2 раза, а инвалидность, обусловленная болезнями уха и сосцевидного отростка, напротив, увеличилась в 2,8 раза (рис. 4).

Рис. 4. Инвалидность общая и по заболеваниям уха и сосцевидного отростка взрослых (число лиц, впервые признанных инвалидами, на 10 тыс. взрослого населения).

Правильность планирования и соответствия штатного расписания важна для работника, что подтверждается следующими примерами. Судебной коллегией по гражданским делам Московского городского округа пришлось разбираться в деле⁵, инициированном работником в связи с невключением в стаж работы периода, когда врач в соответствии с уточняющей справкой работодателя замещала должность «фактически тождественную должности врача-оториноларинголога». В суде установлено, что руководителем медицинской организации неправильно составлено штатное расписание.

Судами на основании анализа штатного расписания делается заключение об отсутствии доступности медицинской помощи. Так, решениями Арбитражного суда города Москвы^{6, 7} две организации привлечены к ответственности за грубое нарушение лицензионных требований в связи с отсутствием в штатном расписании должности врача-оториноларинголога, необходимость которого обусловлена осуществляемой деятельностью по пластической хирургии.

Суды зачастую в ходе судебного заседания оценивают штатное расписание. Например, Лысьвенский городской суд Пермского края⁸ не поддержал доводы органов прокуратуры, в соответствии с которыми имелся дефицит штатных должностей. Суд указал, что «доказательств необходимой для создания расширенной структуры диспансера и введения дополнительных кабинетов и отделений численности обслуживаемого населения и штатных нормативов … не представлено». При этом судом указано на необходимость применения рекомендуемых штатных нормативов, предусмотренных Порядком оказания медицинской помощи, который надлежит использовать при расчете. Такая позиция по отношению к «рекомендованному» штатному нормативу подтверждается и в приказе Росздравнадзора⁹, которым утвержден чек-лист для использования при проведении государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности, содержащим в п. 1.5 вопрос: «Учтены ли медицинской организацией рекомендуемые штатные нормативы при формировании штатного расписания медицинской организации (ее структурных подразделений)».

Анализ современной нормативно-правовой базы по труду и планово-нормативных показателей деятельности врачей-оториноларингологов показывает необходимость внесения следующих изменений:

— приведение в соответствие величины нормативов численности врачей-оториноларингологов в разных, одновременно действующих нормативно-правовых документах: приказе о Порядке оказания соответствующего вида помощи и Положении об организации оказания первичной медико-санитарной помощи;

— внесение изменений в нормативные документы (в первую очередь в Порядок оказания медицинской помощи) с целью учета всей потребности во врачах-оториноларингологах (с учетом дежурных по отделению, по приемному покою, а также врачей-консультантов многопрофильных учреждений, в которых отсутствует оториноларингологическое отделение);

— необходимость разработки планово-нормативных показателей деятельности врачей амбулаторного приема, в том числе врачей-оториноларингологов, при оказании амбулаторно-поликлинической помощи на основании трендов динамики заболеваемости населения, внедрения новых технологий лечебно-диагностического процесса.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

---

¹Трудовой кодекс Российской Федерации от 30.12.01 №197-ФЗ.

² Постановление Правительства Российской Федерации от 16.04.12 №291 «О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»).

³ Федеральный закон от 21.11.11 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

⁴ Приказ Минздрава России от 08.10.15 №707н «Об утверждении квалификационных требований к медицинским и фармацевтическим работникам с высшим образованием по направлению подготовки «здравоохранение и медицинские науки».

⁵ Определение Московского городского суда от 18.04.19 по делу №33-11372/19.

⁶ Решение Арбитражного суда города Москвы от 12.03.19 по делу №А40-23814/2019.

⁷ Решение Арбитражного суда города Москвы от 31.01.19 по делу №А40-296573/2019.

⁸ Постановление Лысьвенского городского суда Пермского края от 29.05.13 по делу №5-161/2013.

⁹Приказ Росздравнадзора от 20.12.17 №10450 «Об утверждении форм проверочных листов (списков контрольных вопросов), используемых Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и ее территориальными органами при проведении плановых проверок при осуществлении государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности».