Проблема острого среднего отита (ОСО) у новорожденных и младенцев сохраняет свою актуальность ввиду высокой частоты данной патологии во всех странах мира.

Наиболее подвержены заболеванию ОСО дети первых трех лет жизни. Частота отитов у них колеблется от 65% в России [1] до 71—74% в США и Западной Европе [2]. При этом пик заболеваемости приходится на возраст 6—18 мес жизни.

Что касается новорожденных и детей первых месяцев жизни, то данные о частоте отитов у них немногочисленны и противоречивы.

В предыдущих исследованиях мы установили, что отиты в данной возрастной группе часто протекают малосимптомно, маскируясь банальными острыми респираторными инфекциями и другой сопутствующей инфекционной патологией, что затрудняет своевременную диагностику и лечение отита [3].

ОСО у детей раннего возраста относится к факторам риска развития тугоухости [4, 5]. В связи с этим стоит задача максимального использования всех возможностей современных технологий для ранней диагностики снижения слуха. Появление высокочастотной тимпанометрии показало, что в ряде случаев она предпочтительна для уточнения состояния среднего уха у младенцев, так как частота 1000 Гц максимально пригодна для анализа в связи с особенностями строения наружного и среднего уха у детей младше 6 мес. Поэтому многие национальные протоколы рекомендуют использовать частоту 1000 Гц при проведении акустической импедансометрии у детей до 6 мес жизни. В то же время на сегодняшний день остается много неясного касательно чувствительности и специфичности высокочастотной тимпанометрии у младенцев, до сих пор нет однозначного и четкого определения параметра нормы для данного вида исследования [6—8]. Международные протоколы, учитывая относительно низкую доказательную базу использования частоты 1000 Гц (уровень убедительности рекомендаций С, уровень достоверности доказательств IV) [9], рекомендуют гибкое отношение к обследованию детей до 6 мес жизни, максимальное использование всех доступных методов диагностики. Многие исследователи рекомендуют одновременно использовать частоты 1000 Гц и 226 Гц при проведении акустической импедансометрии у младенцев [10, 11]. С учетом реального технического обеспечения многих учреждений тимпанометрами, использующими частоту 226 Гц, перед нами стояла задача показать возможности низкочастотной тимпанометрии в диагностике состояния органа слуха у детей первых месяцев жизни после перенесенного ОСО.

Цель работы — оценить функциональное состояние среднего уха у детей первых месяцев жизни после перенесенного ОСО с учетом возрастных особенностей типов тимпанограмм и возможности регистрации у них акустических рефлексов с использованием низкочастотной импедансометрии.

Пациенты и методы исследования

В соответствии с задачами исследования нами проанализированы результаты акустической импедансометрии (АИ) 74 детей (143 уха) в возрасте 0—3 мес жизни (средний возраст на момент госпитализации составил 52 дня) после перенесенного ОСО (49 ушей после гнойной формы отита, 56 — после негнойной и 38 отоскопически нормальных при одностороннем процессе). Группа сравнения была представлена 34 здоровыми младенцами аналогичного возраста (64 уха), у которых перед исследованием отмечена нормальная отоскопическая картина. Дети этой группы не имели в анамнезе ОРВИ и отитов.

Оценка полученных результатов проводилась с использованием классификации J. Jerger [12].

Исследование слуха проводилось методом акустической импедансометрии на частоте 226 Гц с регистрацией акустических рефлексов с помощью аппарата Homoth Combi 4000 (Германия). Динамическая импедансометрия проводилась на протяжении 4—8 мес после эпизода ОСО.

Статистический анализ данных выполняли с использованием программы R-system V. 2.14.0 (GPL лицензия). При принятии решения о равенстве групп (при отсутствии различий) в качестве порогового значения определяли p=0,05. Различия считали статистически значимыми при p<0,05.

Результаты и обсуждение

Нами определялись 4 типа тимпанограмм: тип «А», тип «В», тип «С» и двухпиковые тимпанограммы. Полученные данные представлены на рис. 1.

Рис. 1. Результаты акустической импедансометрии у детей исследуемых групп.

В 23 (46,9%) случаях после перенесенной гнойной формы ОСО зарегистрированы тимпанограммы типа «А». Причем в 15 (65,2%) случаях регистрировались тимпанограммы типа «А» с уплощенным пиком и широким основанием («Ас»). Увеличение ширины тимпанограммы у пациентов старших возрастных групп может свидетельствовать о наличии экссудата в барабанной полости [13].

Тимпанограммы типа «В» после гнойной формы ОСО были зарегистрированы в 7 (14,3%) исследованиях и отсутствовали в группе сравнения, а тимпанограммы типа «С» — в 5 (10,2%) случаях. Таким образом, патологические типы тимпанограмм регистрировались в 12 случаях после перенесенной гнойной формы ОСО и в 2 случаях в группе сравнения (p Кохрана–Мантеля–Хенселя=0,0092).

Характерной особенностью данного возрастного контингента пациентов явилась регистрация двухпиковых тимпанограмм в 14 (28,6%) случаях. Известно, что у пациентов более старшего возраста (подростки и взрослые) данный тип тимпанограмм характерен для разрыва цепи слуховых косточек. У новорожденных и детей первых месяцев жизни при использовании низкочастотной АИ регистрация тимпанограмм этого вида связана с анатомо-физиологическими особенностями среднего уха, в частности с наличием в полости среднего уха миксоидной ткани и гиперподвижностью барабанной перепонки [13].

Значимых различий в типах тимпанограмм после негнойной формы ОСО и у не болевших отитами детей нами не выявлено.

Заслуживает внимания нарушение вентиляции барабанной полости в отоскопически «здоровом» ухе, так как при одностороннем отите в противоположном ухе в 10,5% наблюдений были также зафиксированы патологические типы тимпанограмм.

Так, у детей, перенесших односторонний ОСО, в здоровом ухе в 63,2% случаев регистрировали тимпанограмму типа «А» (41,7% с плоским пиком и широким основанием), в 26,3% — двухпиковые тимпанограммы, в 7,9% — типа «С» и в 2,6% наблюдений — типа «В».

При проведении АИ у не болевших отитами детей были получены тимпанограммы трех типов: тип «А» — в 69,6% случаев (43,6% с плоским пиком), в 41,1% определяли двухпиковые тимпанограммы, а в 3,6% — определялся тип «С».

Таким образом, наши исследования установили, что в каждом четвертом случае после перенесенной гнойной формы ОСО у новорожденных и детей первых 3 месяцев жизни и в каждом десятом считавшемся «здоровом» ухе при одностороннем отите выявлялись патологические типы тимпанограмм («В» и «С»).

Всем обследованным детям кроме тимпанометрии проводили также регистрацию акустического рефлекса (АР) на частотах 0,5, 1, 2 и 4 кГц и интенсивностью до 105 дБ УЗД.

Исследования АР у здоровых детей данной возрастной группы проводились и ранее. Полученные данные были весьма противоречивы. Так, по данным Я.М. Сапожникова и М.Р. Богомильского [14], при обследовании 20 здоровых детей в возрасте до 1 мес не удалось зарегистрировать АР, при этом на стимуляции 110—115 дБ дети часто просыпались, из чего был сделан вывод о том, что реакция на звук была, но она не сопровождалась формированием АР.

В нашем же исследовании основным препятствием для проведения рефлексометрии было появление беспокойства на звуковой раздражитель. Полученные данные представлены на рис. 2.

Рис. 2. Регистрация порога акустического рефлекса.

Нами установлено, что АР при спокойном поведении ребенка не регистрировались на всех частотах на интенсивности до 105 дБ в 7 исследованиях после гнойной формы отита, в 2 — после негнойной, в 1 — в «здоровом» ухе и в 2 случаях — в группе сравнения. Таким образом, мы установили, что АР достоверно значимо чаще не регистрировались после перенесенной гнойной формы отита, p Кохрана–Мантеля–Хенселя=0,0167.

С целью выявления возможных отдаленных последствий перенесенного отита, а также возрастных особенностей тимпанограмм у детей первых месяцев жизни нами было проведено динамическое наблюдение с контролем АИ за 38 детьми, перенесшими ОСО (75 ушей), через 4—8 мес после клинического выздоровления.

Заслуживающим внимания представляется тот факт, что тип «С» зарегистрирован в 4 исследованиях пациентов, перенесших ОСО (в 3 случаях — ОГСО), у которых при первом исследовании регистрировались тимпанограммы типа «В».

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что у большинства детей данной возрастной группы после перенесенного ОСО отмечалось быстрое восстановление функции слуховой трубы.

И наоборот, при выявлении тимпанограммы типа «В» дисфункция слуховых труб носила достаточно стойкий характер, поскольку сохранялась через 5—8 мес после выздоровления.

Возрастные особенности низкочастотных тимпанограмм у детей первого года жизни представлены на рис. 3.

Рис. 3. Возрастные особенности тимпанограмм у детей первого года жизни.

При выполнении данного исследования установлено, что частота регистрации двухпиковых тимпанограмм во втором полугодии жизни снижалась с 30,9 до 6,7%, χ²=21,529, p Кохрана–Мантеля–Хенселя<0,0001, что позволяет отнести данный тип тимпанограмм к возрастным особенностям низкочастотной импедансометрии новорожденных и детей первых 3 месяцев жизни. К возрастным особенностям тимпанограмм детей первых месяцев жизни также относится тимпанограмма типа «А» с уплощенным пиком («Ас»), частота регистрации которой во втором полугодии также была значимо более редкой (p Кохрана–Мантеля–Хенселя=0,0002).

Выводы

1. Выявленная частота патологических типов тимпанограмм («В» и «С») у детей 0—3 мес жизни после перенесенного ОГСО с использованием низкочастотной акустической импедансометрии (с частотой зондирующего тона 226 Гц), а также результаты их динамического аудиологического обследования на первом году жизни подтверждают диагностический потенциал данного метода исследования.

2. При регистрации патологических типов тимпанограмм (в частности, «В») пациентов необходимо включать в группу риска нарушений слуховой функции, что следует учитывать при планировании проведения динамического диспансерного наблюдения данного контингента детей, поскольку в таких ситуациях нарушение нормализации функциональных характеристик слуховой трубы может снижать когнитивный потенциал ребенка.

3. Регистрацию двухпиковых тимпанограмм следует отнести к возрастным особенностям нормы низкочастотной АИ у новорожденных и детей первых месяцев жизни.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.