Септопластика — одна из самых распространенных операций среди всех хирургических вмешательств в оториноларингологической практике. Чтобы лучше контролировать послеоперационный период для предотвращения носового кровотечения, возникновения гематомы носовой перегородки, формирования синехий в полости носа и для поддержания (стабилизации) носовой перегородки, чаще всего сразу по завершении септопластики выполняют переднюю тампонаду полости носа. Нет стандартного мнения о необходимости классической тампонады полости носа (с передних до задних отделов и с верхних до нижних отделов перегородки носа), о типе используемого материала, а также о продолжительности тампонады после операции на перегородке носа.

После удаления тампонов из полости носа у пациентов, перенесших септопластику, обычно появляются многочисленные симптомы, чаще всего наличие избытка назального секрета, заложенность носа, затруднение носового дыхания в связи с отеком слизистой оболочки полости носа, а также коркообразование. Зачастую септопластику дополняют проведением операции на нижних носовых раковинах для достижения наибольшего эффекта улучшения носового дыхания. Усиленное секретообразование обычно является следствием хирургической травмы, прямого контакта тампонов со слизистой оболочкой полости носа. После тампонады полости носа наблюдается уменьшение количества ресничек мерцательного эпителия, а также их морфофункциональные изменения, что приводит к нарушению функции мукоцилиарного транспорта слизистой оболочки полости носа. Данные факторы являются предпосылками развития бактериальной инфекции и синусита, что может привести к системным инфекционным осложнениям и опасным для жизни состояниям, таким как тромбоз кавернозного синуса, менингит, абсцесс головного мозга [1].

На кафедре оториноларингологии с клиникой ФГБОУ ВО «ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России под наблюдением находились пациенты, которым проведены септопластика и подслизистая нижняя вазотомия «холодными» инструментами с последующим тампонированием полости носа тампонами Merocel на двое суток.

Цель исследования — оценить влияние назального спрея Полидекса с фенилэфрином на течение послеоперационного периода и бактериальную обсемененность полости носа после проведения септопластики и подслизистой нижней вазотомии.

Материал и методы

Под нашим наблюдением находились 40 пациентов (изначально 42 пациента, двое пациентов выбыли из исследования, так как оказались нарушены сроки взятия повторных микробиологических мазков), которым проведена септопластика и подслизистая нижняя вазотомия в условиях общей анестезии с последующей тампонадой полости носа тампонами Merocel 8 см. Все пациенты прооперированы одним хирургом и всем пациентам проведена антибиотикопрофилактика за 40 мин до операции путем внутривенного введения цефазолина 1,0 г однократно согласно федеральным клиническим рекомендациям [2]. Пациенты рандомизированы в 2 группы с помощью конвертов. Пациенты 1-й группы после удаления тампонов получали препарат Полидекса с фенилэфрином, согласно официальной инструкции, по одному впрыскиванию в каждую ноздрю 3 раза в сутки. Длительность лечения составила 7 дней. В дополнение к данной терапии пациенты 1-й группы промывали полость носа изотоническим раствором 3 раза в день. Пациенты 2-й группы после операции получали только промывание полости носа изотоническим раствором 3 раза в день. В 1-ю группу включены 20 пациентов (5 женщин, 15 мужчин) в возрасте от 24 до 56 лет (средний возраст — 35,0±8,5 года); 2-я группа состояла также из 20 пациентов (11 женщин, 9 мужчин) в возрасте от 19 до 55 лет (средний возраст — 32,5±8,6 года).

Всем пациентам проведено наблюдение в течение 3 визитов для оценки состояния после операции. Во время первого визита — на 2-й день после операции, в день удаления тампонов, у всех пациентов производился забор материала из общего носового хода для микробиологического исследования, проводилась оценка ринологических признаков (цвет, отек, влажность слизистой оболочки, наличие гнойного содержимого и корок в полости носа) и заполнялся опросник NOSE (Nasal Obstruction Symptom Evaluation — оценка симптомов обструкции носа) для фиксации симптомов со стороны полости носа. В опроснике NOSE оценивались по 4-балльной шкале следующие симптомы: затруднение носового дыхания, заложенность носа, качество сна и недостаточность дыхания при физической нагрузке. Во время второго визита — на 7-й день после удаления тампонов из полости носа производился забор материала на микробиологическое исследование, оценивались ринологические признаки и симптомы в полости носа. Во время третьего визита — на 14-й день после удаления тампонов из полости носа оценивались ринологические признаки и симптомы в полости носа.

Результаты

При микробиологическом исследовании посевов отделяемого из полости носа, выполненных в день после удаления тампонов, у 17,5% пациентов рост микроорганизмов не выявлен. У 50% пациентов чаще всего отмечался рост коагулазонегативных стафилококков (из них Staphylococcus epidermidis — в 32,5% случаев, Enterococcus faecalis — в 22,5% случаев, Staphylococcus aureus — в 20,0% случаев). Распределение микроорганизмов, высеваемых из полости носа после удаления тампонов — на 2-й день после септопластики и подслизистой нижней вазотомии, представлено в табл. 1.

Таблица 1. Микробный пейзаж полости носа после удаления тампонов

Примечание. ед. — единичные.

После распределения пациентов по группам статистический анализ не выявил различий по полу и возрасту, а также по характеру микроорганизмов в отделяемом из полости носа до лечения (табл. 2). Следует отметить, что в 1-й группе по результатам микробиологического исследования чаще, чем во 2-й группе, встречались пациенты с наличием роста бактериальной флоры в отделяемом (95% и 75% соответственно), а при наличии положительных результатов посевов показатели интенсивности роста оказались выше (медиана — 215 КОЕ и 55 КОЕ соответственно), при этом различия между группами были статистически незначимыми (p>0,05).

Таблица 2. Характеристика пациентов обеих групп и результаты микробиологического исследования до лечения

Примечание. M±SD — среднее и стандартное отклонение; Me (Q1; Q3) — медиана (1-й квартиль; 3-й квартиль); * — тест Манна—Уитни; ^х — точный критерий Фишера.

У пациентов 1-й группы бактериальные микроорганизмы в полости носа после удаления тампонов обнаружены в 95% случаев, после проведенного лечения этот показатель уменьшился до 50%. В то же время бактериальная обсемененность полости носа у пациентов 2-й группы возросла и составила 85% — при исходном микробном обсеменении у 75% пациентов. У пациентов 1-й группы интенсивность роста бактерий после лечения сократилась и составила в среднем 0,5 КОЕ — при исходном среднем уровне 215 КОЕ. У пациентов 2-й группы отмечена тенденция к уменьшению интенсивности роста бактерий в полости носа, исходно среднее количество КОЕ 55, после лечения — КОЕ 45. Обследование пациентов обеих групп после лечения выявило статистически значимые различия (p<0,05) в результатах посевов отделяемого из полости носа (как по наличию флоры, так и по интенсивности роста микроорганизмов), а также в сумме баллов по опроснику NOSE (на 7-й и 14-й дни после удаления тампонов) (табл. 3), что свидетельствует как о выраженной антибактериальной активности препарата, так и улучшении качества жизни (рис. 1) пациентов 1-й группы.

Таблица 3. Результаты оценки жалоб по опроснику оценки симптомов обструкции носа (NOSE) и микробиологического исследования пациентов обеих групп после лечения

Примечание. M±SD — среднее и стандартное отклонение; Me (Q1; Q3) — медиана (1-й квартиль; 3-й квартиль); * — тест Манна—Уитни; ^х — точный критерий Фишера.

Рис. 1. Динамика среднего количества баллов по опроснику оценки симптомов обструкции носа (NOSE) у пациентов после септопластики.

Анализ видового состава микроорганизмов у пациентов в группах сравнения (рис. 2, 3) позволяет утверждать, что отсутствие антибактериальных препаратов в схеме послеоперационного ведения больных способствует росту патогенной флоры, в частности S. aureus.

Рис. 2. Результаты микробиологического исследования посевов из полости носа (до лечения).

Рис. 3. Результаты микробиологического исследования посевов из полости носа (после лечения, 2-й визит).

Анализ динамики выраженности реактивных воспалительных изменений во время всех трех визитов в послеоперационном периоде выявил улучшение всех показателей, оцениваемых при передней риноскопии, у пациентов обеих групп (рис. 4). Однако установлено, что на 7-е сутки после удаления тампонов из полости носа средняя оценка регистрируемых изменений в баллах у пациентов 1-й группы оказалась меньше, чем у пациентов 2-й группы, по всем оцениваемым показателям. Различия оказались статистически значимыми (c2 Пирсона, точный критерий Фишера) при оценке цвета слизистой оболочки носа (p=0,019), отека в полости носа (p=0,132) и интенсивности образования корок (p=0,025). На 14-е сутки все регистрируемые эндоскопические изменения оказались статистически значимо менее выраженными у исследуемых 1-й группы по сравнению с пациентами 2-й группы: цвет слизистой оболочки полости носа (p=0,002), влажность (p=0,032), отек (p<0,001), содержимое в полости носа (p=0,014), корки в полости носа (p=0,003) (c2 Пирсона, точный критерий Фишера).

Рис. 4. Динамика выраженности ринологических изменений у больных после септопластики.

Таким образом, у пациентов 1-й группы, которые в послеоперационном периоде получали интраназальную терапию препаратом Полидекса с фенилэфрином, достигнуто более быстрое клиническое улучшение носового дыхания с ранней положительной динамикой со стороны эндоскопических ринологических признаков и статистически значимое сокращение бактериального роста в полости носа, который практически всегда наблюдается у пациентов после удаления тампонов.

Обсуждение

Многие авторы считают противомикробную профилактику до или после проведения септопластики излишней, аргументируя это тем, что частота бактериальных осложнений мала [3, 4], однако, по данным литературы, частота бактериальных осложнений после проведения септопластики колеблется от 0,48 до 12,6% [1, 3]. E. Eviatar и соавт. (2006) обнаружили, что после септопластики и тампонады полости носа происходит усиление бактериальной обсемененности внутриносовых структур с 52% до операции до 76% после удаления тампонов. Бактерии, культивируемые до операции, аналогичны бактериям у здорового человека, в основном это S. aureus и Corynebacterium. Послеоперационные культуры включали бактерии, которые не считаются нормальной флорой полости носа и редко культивируются из отделяемого полости носа здорового человека: Pseudomonas, Haemophilus influenza и коагулазонегативные стафилококки [5]. A. Ritter и соавт. (2019) отмечали, что, несмотря на профилактическое лечение антибиотиками в течение 7 дней после септопластики с последующей тампонадой полости носа, наблюдалось усиление роста бактерий, появление резистентных штаммов, в частности Klebsiella pneumoniae и S. aureus, и уменьшение роста нормальной микробиоты в полости носа [6].

Многие хирурги не отмечают тяжелых бактериальных осложнений после септопластики, однако при этом назначают антибактериальные препараты после операции, опасаясь местных инфекционных осложнений, развивающихся в 60,4% случаев [4]. I. Kaygusuz и соавт. (2003) обнаружили бактериемию в образцах крови в 16,9% случаев после удаления тампонов из полости носа у пациентов, перенесших септопластику, в то время как ни в одном из предоперационных посевов крови бактериемия не обнаружена [7]. Таким образом, назначение препаратов, уменьшающих бактериальную обсемененность полости носа после внутриносовых операций, является важным этапом ведения послеоперационного периода.

Для профилактики инфекционных осложнений и уменьшения реактивных явлений в полости носа после септопластики многие авторы рекомендуют использовать различные интраназальные препараты (промывание изотоническим раствором, глюкокортикостероиды, увлажняющие средства) [7—9]. Однако данные средства могут влиять на один из механизмов развития и поддержания воспаления в полости носа, что приводит к более длительному периоду восстановления в послеоперационном периоде.

Полидекса с фенилэфрином — комбинированный препарат для местного применения в оториноларингологии, содержащий в своем составе глюкокортикостероид, антибиотики (аминогликозид + циклический полипептид), альфа-адреномиметик. Комбинация двух антибиотиков расширяет спектр антибактериального действия препарата на большинство грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, вызывающих инфекционно-воспалительные заболевания полости носа и придаточных пазух. Глюкокортикостероид в составе препарата представлен в форме дексаметазона метасульфобензоата натрия, что минимизирует всасывание активного глюкокортикостероида в системный кровоток, а значит, и его системное действие на организм. Выраженное противовоспалительное действие препарата Полидекса с фенилэфрином после проведения оперативных вмешательств в полости носа и околоносовых пазухах описано в ряде работ [10—12].

Выводы

Назначение препарата Полидекса с фенилэфрином пациентам после септопластики с подслизистой нижней вазотомией вызывает ряд положительных эффектов:

— способствует уменьшению бактериальной обсемененности полости носа в послеоперационном периоде, что снижает возможность развития местных и системных инфекционных осложнений;

— уменьшает степень выраженности реактивных явлений в полости носа после операции;

— позволяет воздержаться от системной антибактериальной терапии в послеоперационном периоде;

— значительно сокращает сроки реабилитации и улучшает качество жизни пациентов после операции.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.