Введение

Травма средней зоны лица представляет собой повреждение мягких тканей и костных структур, которое сопровождается нарушением функций носа и околоносовых пазух (ОНП), развитием посттравматического синусита и опасных осложнений воспалительного характера, в первую очередь внутричерепных и внутриглазничных структур, а также функциональных нарушений со стороны смежных органов [1—3].

Повреждения костей средней зоны лица занимают второе место среди переломов челюстно-лицевой области и составляют 18—23% [4]. В структуре повреждений челюстно-лицевой области травмы скуловерхнечелюстного комплекса занимают первое место и составляют от 14,5 до 24% от всех повреждений лицевого скелета [4]. Орбитальные же переломы являются одной из самых распространенных травм средней зоны лица, составляя, по некоторым данным, около 40% от всех переломов лицевого скелета [4]. Глазница с ее содержимым находится в непосредственной близости от головного мозга, носа, верхней челюсти, жевательного аппарата, поэтому травма стенок глазницы может приводить к развитию патологического процесса на соседних анатомических структурах.

Проблема перелома нижней стенки глазницы находится в сфере деятельности офтальмологов, оториноларингологов и челюстно-лицевых хирургов. При этом необходимо коллегиальное принятие решения о диагнозе и лечении данной патологии, что позволяет снизить риск ошибок и развития осложнений [3, 5—7]. Так, например, открытый перелом нижней стенки глазницы, которая анатомически является верхней стенкой верхнечелюстной пазухи (ВЧП), часто осложняется синуситом при контаминации мягких тканей, обусловленной попаданием в глазницу инородного тела [3, 7]. Нарушение целостности костных структур осложняется кровоизлиянием в просвет пазухи и формированием гематосинуса, который является благоприятной питательной средой для восходящей инфекции, что впоследствии приводит к развитию острого верхнечелюстного синусита [3].

Цель данной статьи — презентация редкого клинического примера, связанного с образованием специфического раневого канала в результате прободения инородным телом нижней стенки орбиты и последующим развитием посттравматического острого гнойного гайморита.

Клинический случай

В приемное отделение ГБУЗ Москвы «Городская клиническая больница №1 им. Н.И. Пирогова Департамента здравоохранения города Москвы» обратился пацент С., 43 лет, с жалобами на боли и отечность в области левой глазницы, отек в области проекции левой ВЧП, повышение температуры до 38,0 °C.

Из анамнеза известно, что 4 дня назад пациент по неосторожности наткнулся на ветку дерева. На 3-и сутки после появления указанных жалоб пациент обратился в ГБУЗ МО «Подольская городская клиническая больница», в которой выполнено магнитно-резонансное томографическое исследование и выявлено инородное тело орбиты и верхнечелюстной пазухи слева. В течение 4 сут пациент лечился антибактериальными глазными каплями и жаропонижающими. Факт потери сознания, тошноту, рвоту пациент отрицал, отмечал снижение остроты зрения левого глаза, слезотечение.

При первичном осмотре врача-офтальмолога: левый глаз: VIS: 0,8 б/к. Внутриглазное давление пальпаторно в норме. Положение глаза в орбите правильное, экзофтальм до 5 мм, ограничение подвижности глазного яблока книзу. Выраженный отек, гиперемия кожи век. В области век, конъюнктивы, роговицы левого глаза признаков входных ворот инородного тела нет. Выраженный хемоз и смешанная конъюнктивальная инъекция, локальное субконъюнктивальное кровоизлияние в области медиального угла глаза. Роговица, радужка и глубжележащие структуры глаза — без признаков патологии.

При первичном осмотре врачом-оториноларингологом: отечность мягких тканей в области проекции верхнечелюстной пазухи слева, слизистая оболочка полости носа отечна, гиперемирована, слизистое отделяемое в общих носовых ходах с обеих сторон, носовое дыхание удовлетворительное.

В рамках предоперационной подготовки проведено стандартное клинико-лабораторное обследование. Выявлено отклонение от нормы следующих показателей: нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево (л. 14,3×10⁹/л; н. 80,0%), скорость оседания эритроцитов 28 мм/ч. Обнаружены суммарные антитела к вирусу гепатита C, к Treponema pallidum. В биохимическом анализе крови, клиническом анализе мочи патологических изменений нет.

На компьютерных томограммах ОНП — картина инородного тела (фрагмент ветки) левой ВЧП, проникающего в левую орбиту с деструкцией ее нижней стенки (смещение костного отломка до 7 мм). Левая ВЧП субтотально заполнена патологическим содержимым. Инфильтрация мягких тканей орбиты в области нижней прямой мышцы глаза. Левосторонний экзофтальм до 6 мм. Данных о повреждении зрительного нерва нет. Остальные ОНП и внутриносовые структуры без особенностей (рис. 1, 2).

Рис. 1. Компьютерная томограмма околоносовых пазух пациента С. до оперативного вмешательства, сагиттальная проекция.

Инородное тело (обведено квадратом) перфорирует нижнюю стенку левой орбиты и проникает в полость левой верхнечелюстной пазухи. Левая верхнечелюстная пазуха субтотально заполнена содержимым.

Рис. 2. Компьютерная томограмма околоносовых пазух пациента С. до оперативного вмешательства, коронарная проекция.

Инородное тело (обведено квадратом) в области верхней стенки левой верхнечелюстной пазухи, имеется дефект (оскольчатый перелом) нижней стенки левой орбиты.

Установлен предварительный диагноз: инородное тело левой верхнечелюстной пазухи и левой орбиты с дефектом нижней стенки орбиты. Посттравматический острый левосторонний гнойный верхнечелюстной синусит. Левосторонний экзофтальм.

Больному под эндотрахеальным наркозом проведено экстренное оперативное вмешательство в объеме радикальной операции на левой ВЧП с удалением инородного тела из левой орбиты и левой ВЧП. Операция проведена совместно с врачом-офтальмологом. На первом этапе выполнена ревизия мягких тканей левой орбиты под контролем микроскопа. В связи с отсутствием входных ворот инородного тела, наличия выраженного отека мягких тканей век, конъюнктивы определение расположения раневого канала было затруднительным. Удалось извлечь небольшой фрагмент инородного тела и получить 0,5 мл гноя из области доступа в медиальном углу глаза (рис. 3). В рану установлен дренаж, обработанный антисептиками.

Рис. 3. Фрагмент инородного тела, извлеченного из раневого канала в мягких тканях левой орбиты.

На втором этапе для удаления инородного тела и санации гнойного очага проведена операция по Колдуэллу—Люку на левой ВЧП. При вскрытии пазухи получено гнойное отделяемое в объеме 5 мл, в центре пазухи визуализировано инородное тело размером 3×0,5 см (фрагмент ветки), удалено с минимальной тракцией во избежание смещения отломков верхней стенки пазухи (рис. 4). Слизистая оболочка ВЧП полипозно изменена, удалена, материал направлен на гистологическое исследование. Клетки решетчатого лабиринта патологическим процессом не затронуты. На верхней стенке ВЧП визуализирован дефект размером 5×8 мм. Наложено соустье с нижним носовым ходом 2,0×2,0 см. В полость пазухи установлен гидротампон. Общая кровопотеря до 50 мл. Полученное в ходе оперативного вмешательства содержимое ВЧП взято для бактериологического исследования, обнаружена условно-патогенная флора (Staphylococcus aureus), чувствительная ко всем антибиотикам.

Рис. 4. Инородное тело (ветка) левой верхнечелюстной пазухи, извлеченное после проведенного оперативного вмешательства.

В послеоперационном периоде пациенту С. назначена антибактериальная (ампициллин+сульбактам, 1,0+0,5 внутривенно 3 раза в сутки, метронидазол 5 мг/мл 100 мл 3 раза в сутки), десенсибилизирующая (Супрастин раствор для инфузий 2% 2 мл 1 раз в сутки) и симптоматическая терапия в течение 7 дней.

Офтальмолог ежедневно производил осмотр и перевязки послеоперационной раны, смену дренажа, промывание конъюнктивальной полости антисептиками. Сохранялись умеренный экзофтальм и ограничение подвижности глазного яблока книзу, хемоз и смешанная инъекция конъюнктивы.

На фоне проведенного лечения пациент выписан через 7 сут со значительным улучшением. Состояние пациента при выписке: OS — VIS: 0,8 б/к, умеренный отек век, незначительное ограничение подвижности левого глаза книзу с выраженной положительной динамикой.

Область проекции околоносовых пазух не изменена, безболезненная. Слизистая оболочка полости носа ярко-розовая, отечная. Носовые ходы широкие, содержат небольшое количество слизистого отделяемого. Носовое дыхание не затруднено.

Через 8 мес проведено повторное обследование пациента. Жалоб не предъявлял. При физикальном осмотре врачами оториноларингологом и офтальмологом патологии не выявлено. На компьютерных томограммах околоносовых пазух через 8 мес: состояние после хирургического лечения левой верхнечелюстной пазухи. Локальный дефект нижней стенки орбиты слева со смещением костных отломков на 2 мм. Рентгенконтрастные инородные тела в левой орбите не выявлены (рис. 5).

Рис. 5. Компьютерная томограмма околоносовых пазух пациента С. через 8 мес после оперативного вмешательства, сагиттальная проекция.

Обсуждение

Представленный клинический пример является вариантом успешного лечения больного с удалением инородного тела органического происхождения из левой ВЧП и левой глазницы с сохранением зрения и санацией гнойного очага. Случаи проникновения инородных тел глазницы в ОНП необычны и не часто описываются в литературе. Деревянные инородные тела, являясь органическими по происхождению и пористыми по структуре, при проникновении в анатомические структуры могут инфицировать ткани и приводить к серьезным септическим осложнениям [3, 5, 6]. Проникающее повреждение орбиты является опасным для жизни состоянием, так как инородное тело при прохождении через верхнюю глазничную щель может повредить анатомически важные структуры — кавернозный синус, зрительный нерв, внутреннюю сонную артерию. Возможен переход воспалительного процесса на мозговые оболочки и указанные структуры. Поэтому необходима экстренная диагностика для уточнения локализации инородного тела и незамедлительное оперативное лечение [3, 7, 8].

Необходимо как можно быстрее диагностировать наличие инородного тела, своевременно определить вероятные входные ворота, проследить ход раневого канала и все анатомические образования, встречающиеся на его пути, предупредить и спрогнозировать возможные последствия проникновения инородного тела.

Анализируя данный клинический пример, можно резюмировать, что трансконъюнктивальное проникновение инородного тела внутрь орбиты без сопутствующего повреждения глазного яблока и с незначительным повреждением нижней прямой мышцы глаза явилось «удачным стечением обстоятельств» для пациента. Из-за отсутствия видимых повреждений мягких тканей орбиты (возможных «входных ворот» инородного тела), невыраженной клинической картины в 1-е сутки после травмы пациент обратился за медицинской помощью поздно — на 3-и сутки, что повлекло за собой развитие посттравматического острого гнойного верхнечелюстного синусита.

Выводы

Принципиальное значение в приведенном клиническом примере имеют обследование пациента и тактика лечения. Подход к диагностике и лечению таких пациентов должен быть комплексным и междисциплинарным с привлечением офтальмолога, оториноларинголога, челюстно-лицевого хирурга, а при необходимости и нейрохирурга. Удаление инородного тела и санация гнойного очага должны производиться незамедлительно с прогнозированием возможного инфицирования и повреждения близлежащих анатомических структур. При появлении нарушений со стороны органа зрения вследствие выраженного дефекта нижней стенки орбиты показано выполнение реконструктивно-пластической операции.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.