Введение
Свыше 5% всей мировой популяции страдает от выраженного снижения слуха, которое поражает около 30% населения старше 65 лет [1]. Сегодня кохлеарная имплантация (КИ) как метод реабилитации глухоты широко применяется у детей и у взрослых различных возрастов. Постоянно осуществляется совершенствование кохлеарных имплантатов, расширяются показания к проведению данной операции. Несмотря на то что КИ применяется уже достаточно давно, а базовые принципы интракохлеарной мультиканальной стимуляции сформулированы полвека назад F. Zoellner и W. Keidel (1963) [2], все еще остаются недостаточно изученными некоторые аспекты КИ, в частности влияние этой операции на вестибулярные рецепторы, которые находятся в непосредственной близости от структур улитки, в лабиринте височной кости [3].
Почему важно знать о влиянии КИ на вестибулярную функцию? Вестибулярные структуры внутреннего уха являются естественными сенсорами различных ускорений и гравитации и принимают непосредственное участие в поддержании равновесия и стабилизации взора при движениях головы. Наличие двустороннего выраженного снижения слуха не всегда имеет корреляционную связь с работой вестибулярных рецепторов, вестибулярная функция может быть нормальной с двух или с одной стороны либо отсутствовать с двух сторон одновременно со слухом.
Сохранение вестибулярной функции особенно важно у детей и у пожилых людей, поскольку у детей ее нормальное состояние непосредственно влияет на скорость и качество моторного развития, а у пожилых людей хроническое нарушение равновесия является риском падений и получения травм.
Данные литературы относительно влияния КИ на вестибулярную функцию в настоящее время весьма противоречивы. По результатам ряда исследований [1, 4—6], проведенных с участием небольших групп пациентов (от 12 до 27), отмечена выраженная вариабельность полученных данных, которая может быть обусловлена различными факторами. С одной стороны, отсутствует единообразие алгоритма исследования вестибулярной функции, т.е. использовали различные дизайны исследования: в одних вестибулярную функцию оценивали после операции, в других — до и после КИ. С другой стороны, различный возраст пациентов с КИ (от новорожденных детей до пожилых людей) и разнообразная этиология поражения слуха по-разному влияют на вестибулярную функцию до и после операции. К примеру, в исследовании 2009 г. выявлено, что вестибулярная арефлексия после КИ возникает у 10% детей [1], в то время как подобная патология у взрослых после КИ встречается значительно чаще, примерно в 29% [6]. Доказана этиологическая роль менингита, который часто приводит к оссификации лабиринта и к стойкой вестибулярной гипофункции [7]. Среди наследственных нарушений слуха чаще всего встречается аутосомно-рецессивная несиндромальная глухота (DFNB1), связанная с мутацией гена GJB2, кодирующего белок коннексин-26, и нет достоверных данных о ее сочетании с вестибулярным поражением.
Следует также помнить, что частота вестибулярной дисфункции увеличивается с возрастом. Понижается амплитуда вестибулярных миогенных вызванных потенциалов (ВМВП), увеличивается порог ВМВП, вестибулоокулярный рефлекс в видеоимпульсном тесте снижается. В связи со сложным строением вестибулярной системы могут встречаться вариабельные возрастные изменения, фиксируемые с помощью регистрации вестибулярных миогенных вызванных потенциалов и калоризации. Существует структурная, ассоциированная с возрастом, потеря клеток вестибулярного ганглия и отоконий. Изменения волосковых клеток на субклеточном уровне их поражения еще недостаточно изучены [8].
В других исследованиях оценивали влияние оперативного доступа или работы самого имплантата на вестибулярную функцию. Неисправность КИ возникает в 2—4% случаев. У детей младшего возраста в связи с ростом черепа есть вероятность выхода электрода из окна улитки. Осложнения от КИ могут быть обусловлены раневой инфекцией, менингитом, дисфункцией лицевого нерва, вестибулярными нарушениями [9]. Потенциальный риск осложнений КИ со стороны вестибулярной функции остается до конца не ясным. Улитка находится в непосредственной близости от вестибулярных структур, которые могут испытывать как механическое воздействие вследствие оперативного вмешательства на смежные структуры, так и электрическое возбуждение при работе имплантата.
После КИ острое транзиторное головокружение — распространенное явление [10], но случаи стойкого нарушения вестибулярной функции после односторонней КИ достаточно редки.
Вестибулярные симптомы, возникающие после КИ, следующие: системное головокружение, нарушение равновесия, шаткость при ходьбе, осциллопсия. Чаще всего симптомы возникают немедленно после операции или в раннем послеоперационном периоде. Эпизоды нарушения равновесия и головокружения после КИ возникают, по данным различных исследований, с частотой от 13 до 74%. N. Shoman и соавт. (2008) выявили, что 63% пациентов с установленными КИ отмечали развитие вестибулярных симптомов в пределах 1 нед после операции, 12% пациентов — в течение одного года спустя КИ, 24% пациентов — свыше одного года после КИ [11]. Таким образом, время возникновения вестибулярных симптомов после КИ значительно варьирует. Наиболее частыми причинами головокружения после КИ являются: непосредственная травма вестибулярных рецепторов в результате ввода электрода [12], лабиринтит [13], воспалительная реакция лабиринта на инородное тело [14], постоперационная перилимфатическая фистула [15, 16], доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ) [17—19], эндолимфатический гидропс [13]. Фистула круглого окна после кохлеостомии возможна, но возникает крайне редко после установки КИ [16].
Одни исследователи считают, что на вестибулярную функцию влияют тип электрода и глубина его введения во внутреннее ухо [20], другие отмечают отсутствие корреляции между постоперационной потерей вестибулярной функции и глубиной ввода имплантата [21].
Исследования на височной кости показали, что введение электрода в лестницу преддверия вызывает повреждение костной спиральной пластинки, базилярной мембраны, вестибулярных рецепторов [22]. Гистопатологические данные свидетельствуют о том, что от локализации кохлеостомы может зависеть повреждающее воздействие на вестибулярные рецепторы, в особенности на саккулюс. Саккулюс наиболее подвержен повреждающему воздействию при КИ, так как он расположен ближе всего к улитке, реже страдают утрикулюс и полукружные каналы [23].
Исследование вестибулярной функции при КИ проводится с использованием различных тестов, которые отражают работу тех или иных вестибулярных структур и не дублируют друг друга. Хотелось бы подчеркнуть отсутствие какого-либо унифицированного алгоритма исследования вестибулярной функции у пациентов с КИ, что может быть связано как с недостатком понимания его необходимости, так и с отсутствием возможностей проведения тех или иных тестов.
Битермальный битемпоральный калорический тест. Встречается в публикациях наиболее часто. С помощью этого теста проводится оценка реактивности латерального полукружного канала в ответ на температурную стимуляцию. Ответ при калорической стимуляции определяют по скорости медленной фазы (СМФ) калорического нистагма, результат сравнивают с двух сторон. Интенсивность реакции зависит от многих факторов. Так, при изменении анатомии среднего уха, наличии холестеатомы или выраженного сужения слухового прохода реакция будет значительно снижена или даже отсутствовать за счет того, что воздух или вода, используемые для проведения данного теста, не будут адекватно изменять температуру внутреннего уха. В ряде исследований оценку результата калорического теста при КИ проводили с учетом коэффициента лабиринтной асимметрии, норма которого варьирует от 20 до 25% [24]. В других работах приведены лишь понятия «норма», «патология», «гиперрефлексия», «гипорефлексия», «арефлексия» без указания данных, которые послужили основой для подобной оценки [10, 24]. C. Buchman и соавт. (2004) проанализировали 22 публикации, появившиеся между 1995 и 2004 гг. и посвященные изменению вестибулярной функции до и после КИ, и выявили изменение калорического теста у 71 (38%) из 186 пациентов [25]. Согласно данным литературы, «парез» горизонтального полукружного канала после КИ возникает в 19—93% случаев. Некоторые исследователи выявили больных, у которых калорический ответ улучшался после КИ, что можно объяснить либо естественным процессом вестибулярной компенсации, либо электрической стимуляцией от самого имплантата [11, 26—29]. По результатам метаанализа работ, проведенных с 1980 по 2014 г. и посвященных исследованию вестибулярной функции после КИ [1, 6, 24], у 164 (37%) из 439 пациентов суммарная СМФ снизилась после КИ. В каждом отдельном исследовании также обнаружен большой разброс (от 0 до 77%) снижения СМФ. В результатах некоторых исследований [13, 30—34] показано существенное снижение средних значений суммарной СМФ у пациентов после КИ, в то время как в других исследованиях [35—37] не обнаружены существенные изменения реактивности прооперированного уха.
Следует отметить особо, что время между КИ и послеоперационным калорическим тестом во многих исследованиях не оценивалось. Среди анализируемых исследований лишь в трех случаях калорическую пробу проводили в четкие сроки от момента операции и описывали длительное наблюдение пациентов в группах [25, 28, 38]. C. Buchman и соавт. (2004) обнаружили, что калорическая проба статистически значимо не изменилась спустя 1—6 мес после операции, а R. Filipo и соавт. (2006) проводили ежемесячную оценку вестибулярной функции после КИ и предположили, что вестибулярная функция в некоторых случаях восстанавливается или улучшается с течением времени [25, 37].
Отдельные исследователи описали большую вариабельность (от 0 до 77%) случаев стойкого снижения калорического ответа СМФ [30, 34], другие исследователи не нашли изменений в калорическом тесте [22, 35, 36].
Послеоперационная асимметрия по лабиринту варьирует от 0 до 93% и в среднем составляет 34% по всем исследованиям [10].
По данным R. Brey и соавт. (1995), пожилой возраст является фактором, предрасполагающим к снижению СМФ у пациентов с КИ [31]. В более позднем исследовании — J. Enticott и соавт. (2006), в которое включено большее количество пациентов, установлено, что существенно чаще асимметрия «по лабиринту» после КИ встречалась у пациентов старше 70 лет [38]. Влияние одного лишь возраста на выраженность калорического ответа у пациентов, перенесших КИ, остается спорным, но известно, что сам процесс старения влияет на снижение вестибулярной функции [39, 40].
Дети подвержены меньшему риску развития вестибулярных осложнений [41]. A. Bonucci и соавт. (2008) и A. Robard и соавт. (2015) сделали попытку исследовать влияние пола на риск развития послеоперационных изменений калорического теста [26, 34], но корреляция между полом и послеоперационными результатами калорического теста не выявлена.
Вызванная менингитом глухота выраженно коррелирует с предоперационной калорической двусторонней арефлексией [42].
Таким образом, несмотря на ограничения теста, во многих случаях имеется клинически значимое снижение СМФ на имплантируемой стороне. Но для получения более достоверных данных необходимы четкие параметры тестирования — временны́е точки исследования, способ калоризации, исследование параметров СМФ.
Вращательные тесты. Синусоидальное вращение позволяет оценить работу обоих горизонтальных полукружных каналов и центральных компенсаторных механизмов. Однако тест имеет ряд существенных ограничений: необходимость дорогостоящего оборудования, большая продолжительность. Кроме того, требуется активное участие обследуемого, тест является утомительным для пациента. В то же время при длительно существующем одностороннем снижении вестибулярной функции тест может быть нечувствительным за счет развития центральной компенсации. Использование этого теста оправданно при подозрении на двустороннее вестибулярное поражение, при наличии патологии среднего уха, не позволяющей проводить калорический тест. Тем не менее некоторые исследователи применяли данный тест до и после КИ. R. Filipo и соавт. (2006) выявили только у 3 из 17 пациентов, перенесших КИ, снижение вызванных реакций на фоне недостаточной компенсации по данным вращательных тестов. Впоследствии у 2 из 3 пациентов достигнуто восстановление функции [37].
По данным А.С. Мачалова (2015), заметное ухудшение периферической вестибулярной функции на стороне имплантации на всех частотах вращения не наблюдается, статистически значимых различий между имплантированным и противоположным ухом не было [43]. Однако неясно, чем обусловлена симметричность вращательных тестов — истинным отсутствием нарушения функции или развитием центральной вестибулярной компенсации.
Видеоимпульсный тест (vHIT). Современный тест, который позволяет исследовать вестибулоокулярный рефлекс на физиологических частотах движения эндолимфы (5—7 Гц), оценить функцию всех 6 полукружных каналов менее чем за 5 мин [44]. vHIT вошел в практику не так давно, характеризуется большим потенциалом, например возможностью исследования каждого полукружного канала, и позволяет оценить распространенность вестибулярного поражения в исследуемом ухе. Обследование при помощи vHIT не зависит от состояния структур внутреннего уха, поэтому тест может быть проведен вскоре после установки КИ. По данным M. Graauwmans (2017), предоперационная дисфункция, определенная с помощью vHIT, у 44% кандидатов на КИ была такой же, как и при калорическом исследовании. После КИ вестибулоокулярный рефлекс с горизонтального полукружного канала снизился у 59% пациентов [45].
По данным серии современных работ, посвященных vHIT до и после КИ, мнения исследователей разделились: некоторые исследователи считают, что имплантация существенно не влияет на вестибулоокулярный рефлекс. К примеру, в работе N. West и соавт. (2020) общий горизонтальный вестибулоокулярный рефлекс по данным vHIT уменьшился с 0,92 до 0,84 после операции, но остался тем не менее в пределах нормативных значений (до 0,7) [46]. M. Maheu и соавт. (2017) на маленькой группе пациентов (4 человека) показали, что по данным vHIT вестибулоокулярный рефлекс со всех полукружных каналов в результате КИ не изменяется [47]. В обзоре F. Obeidat и соавт. (2020) [48] сделан вывод, что vHIT — тест, наименее подверженный изменениям после КИ, это мнение согласуется с работами L. Robard и соавт. (2015) и M. Maheu и соавт. (2017) [34, 47]. По данным W. Shute и соавт. (2018), не выявлены нарушения горизонтального вестибулоокулярного рефлекса в послеоперационном периоде спустя 1 день, 7 дней и 28 дней после КИ. Авторы делают вывод, что послеоперационное нарушение равновесия у пациентов с КИ не связано с поражением горизонтального полукружного канала [49]. В другом исследовании в результате статистического анализа не отмечена существенная разница в результатах vHIT до и после КИ [50].
Однако в ряде работ показано, что результаты vHIT меняются после КИ (14—30% случаев) [51, 52]. Кроме того, при исследовании особенностей раннего послеоперационного периода выявлены снижение горизонтального вестибулоокулярного рефлекса и жалобы на системное головокружение у всех пациентов в период до 14 дней после установки имплантата [53]. Таким образом, применение vHIT как высокоточного и неинвазивного метода не теряет свою актуальность, тест плотно вошел в батарею тестирования пациентов до и после КИ.
Оценка функции отолитовых рецепторов
Вестибулярные миогенные вызванные потенциалы (ВМВП). Цервикальные ВМВП (цВМВП) и окулярные ВМВП (оВМВП) — это коротколатентные вызванные электромиографические ответы, которые возникают в результате акустической стимуляции рецепторов отолитовых органов саккулюса и утрикулюса [54]. В исследовании ВМВП T. Miwa и соавт. (2018) показали нарушение ответа у пациентов после КИ по сравнению с предоперационными тестами. Авторы выявили отрицательное воздействие КИ на функцию саккулюса: перед операцией амплитуда цВМВП была снижена у 55,6% пациентов, после КИ ответы цВМВП были снижены или отсутствовали у 77,8% прооперированных пациентов. Авторы провели исследование цВМВП у тех же пациентов с включенным имплантатом и обнаружили возникновение и/или повышение амплитуды ответа цВМВП по сравнению с результатами при выключенном имплантате [55]. D. Basta и соавт. (2008) отметили, что в послеоперационном периоде цВМВП определяются с включенным имлантатом. Таким образом, авторы считают, что для адекватной оценки постоперационной вестибулярной функции следует проводить исследование цВМВП как при выключенном, так и при включенном КИ [23]. Включение КИ может оказывать влияние на отолитовую функцию, возможно за счет непосредственной стимуляции нижнего вестибулярного нерва.
По данным литературы, риск повреждения саккулюса составляет 31%. Относительно высокий риск повреждения саккулюса может быть объяснен его близким прилежанием к улитке [56]. Японские ученые проводили регистрацию оВМВП для исследования функции утрикулюса у пациентов с КИ и выявили снижение амплитуды ответа, однако не нашли обоснованного подтверждения потери функции в тесте эксцентрического вращения [57]. Сделан вывод, что КИ вызывает легкое нарушение функции утрикулюса, которое не настолько существенно, чтобы вызвать нарушение равновесия и снижение линейного вестибулоокулярного рефлекса при эксцентрическом вращении.
По данным клинического теста субъективной визуальной вертикали (СВВ), косвенно оценивающего состояние отолитовых рецепторов утрикулюса, в многочисленных исследованиях не выявлены статистически значимые изменения СВВ [58] либо изменения зарегистрированы, но они статистически значимо не различаются до и после операции КИ. На основании этих результатов сделан вывод, что, по всей вероятности, КИ не затрагивает функцию утрикулюса. Тем не менее в тестах, оценивающих функцию утрикулюса при помощи ВМВП, выявлено снижение амплитуды ответа. Возможно, ВМВП является более чувствительным тестом, который позволяет обнаружить повреждение отолитовых структур на пороговом уровне, когда клинических проявлений отолитовой недостаточности еще нет.
Ряд исследований описывают развитие ДППГ в послеоперационном периоде, что может быть следствием травматического воздействия на отолиты при оперативном вмешательстве [37]. У 21,4% пациентов в тесте Дикс—Холлпайка выявили нистагм, соответствующий критериям ДППГ, чаще отолитиаз наблюдался в заднем полукружном канале оперированного уха. У двоих пациентов ДППГ возникло на оперированной стороне после активации имплантата. В трети случаев повреждалась контралатеральная сторона и симптомы ДППГ удавалось выявить во время последующих осмотров.
Исследование постуральной устойчивости. По данным одних исследователей, постуральная устойчивость не подвергается влиянию КИ. [1, 31]. По мнению других исследователей, имеет место положительное влияние КИ на вестибулярную функцию [55]. К примеру, у некоторых пациентов после КИ при включенных имплантатах в процессе компьютерной стабилометрии и динамической постурографии выявлено улучшение показателей равновесия. Улучшение устойчивости при включении имплантата может быть связано с восстановлением участия в поддержании равновесия такого мощного сенсорного канала, как слуховая функция.
Заключение
Кохлеарная имплантация широко применяется с 80-х годов XX века во всем мире и зарекомендовала себя как эффективный и относительно безопасный способ реабилитации глухоты. Тем не менее до сих пор нет четких и однозначных данных относительно влияния кохлеарной имплантации на вестибулярные рецепторы, которые находятся в непосредственной близости от улитки. На наш взгляд, с учетом возросших диагностических возможностей необходимо всесторонне исследовать вестибулярную функцию до операции, планировать оперативное вмешательство на основании данных вестибулярного исследования и контролировать функцию вестибулярных рецепторов в течение определенного времени после операции. Такой подход позволит, с одной стороны, минимизировать риск вестибулярного поражения во время операции, а с другой — вовремя распознать вестибулярные осложнения после вмешательства и провести необходимое лечение.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.