Введение

Вопрос о способах лечения патологии гортани, ассоциированной с гастроэзофагальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ), на сегодняшний день остается предметом дискуссии. Основным принципом лечения пищеводных и внепищеводных проявлений ГЭРБ, в частности ларингофарингеального рефлюкса (ЛФР), считается антирефлюксная терапия, в первую очередь применение ингибиторов протонной помпы (ИПП) [1—5]. При этом нет единого мнения по поводу длительности терапии ИПП, а также не доказана ее эффективность в отношении патологии гортани, ассоциированной с ЛФР. Данные литературы по этому поводу противоречивы. N. Spantideas и соавт. провели метаанализ публикаций с 1984 по 2018 г., найденных в базах PubMed, Cochrane Library и EMBASE; проанализированы 9 исследований. В 6 исследованиях, опубликованных до 2016 г. включительно, показана неэффективность терапии ИПП оториноларингологической патологии, вызванной ЛФР. В 3 исследованиях, опубликованных после 2016 г., напротив, отмечена значительная эффективность такой терапии и авторами рекомендовано применение ИПП для лечения патологии гортани, вызванной ЛФР [6]. A. Bhargava и соавт. в 2016—2017 гг. оценили эффективность лечения ИПП пациентов с ЛФР и рефлюкс-ассоциированой патологией гортани. В ходе исследования 240 пациентов, из них 124 мужчины и 116 женщин (средний возраст 34 года), получали ИПП и должны были соблюдать антирефлюксный режим. Авторы отмечают значительную эффективность такой терапии при назначении ИПП дважды в день в течение 3 мес [7]. C. Wei провел метаанализ 13 рандомизированных плацебо-контролируемых исследований, представленных в MEDLINE, Cochrane Library и EMBASE, с участием 831 пациента. Доказано, что применение ИПП значительно облегчает общие симптомы ГЭРБ у пациентов с ЛФР по сравнению с плацебо. Подобные выводы делают и другие авторы [8, 9]. J.R. Lechien и соавт. считают, что лечение должно быть индивидуальным. При легких формах заболевания достаточно изменения образа жизни. При некислотном или смешанном рефлюксе к терапии ИПП необходимо добавлять альгинаты и магалдрат [10]. C.-L. Kuo предлагает использовать соблюдение антирефлюксного режима в сочетании с большими дозами ИПП дважды в день 3—4 мес [11]. И.В. Маев и соавт. настаивают на длительности терапии ИПП в стандартной дозе 2 раза в сутки более 8 нед, хотя полное купирование симптомов ЛФР отмечается через 3—6 мес непрерывного приема ИПП [4]. Многие исследователи подчеркивают, что консервативная терапия ЛФР должна быть более агрессивной и более длительной, чем лечение ГЭРБ с типичным симптомокомплексом. Это связано с чувствительностью слизистой оболочки гортани к повреждающему действию компонентов рефлюксата, а также с устойчивостью сформировавшихся ваговагальных рефлекторных взаимоотношений [4, 12].

Но не все исследователи так оптимистично настроены по поводу эффективности антирефлюксной терапии в лечении рефлюкс-ассоциированной патологии гортани. После проведения метаанализа U.C. Megwalu и другие исследователи пришли к заключению, что эффективность ИПП при лечении ЛФР не доказана [13—15]. A. Mahashur подчеркивает, что, несмотря на то что нет убедительных доказательств эффективности антирефлюксной терапии в отношении симптомов, ассоциированных с ЛФР, пациентам с ГЭРБ, рефлюкс-эзофагитом и хроническим кашлем она показана [16]. И.В. Маев и соавт. предлагают свой алгоритм ведения пациентов при подозрении на патологию, ассоциированную с ЛФР. При показателях шкалы «Индекс рефлюксных симптомов» более 13 и шкалы рефлюксных признаков более 7 требуется назначение пациентам антирефлюксной терапии и антирефлюксного образа жизни сроком на 3 мес [4].

Помимо сложностей в лечении существует также проблема недооценки врачами клинической картины ЛФР. Европейские авторы провели исследование осведомленности врачей по поводу экстраэзофагеальных проявлений ГЭРБ, в частности симптомов и лечения патологии, вызванной ЛФР. В этом международном исследовании участвовали 230 молодых европейских оториноларингологов и 70 врачей общей практики, всем участниками было не более 45 лет. По результатам исследования выяснилось, что врачи общей практики не разделяют ГЭРБ и ЛФР, опираются на типичные симптомы ГЭРБ (изжогу и регургитацию) и результаты гастроскопии для установления диагноза. Европейские оториноларингологии также считают, что у пациентов с ЛФР должен присутствовать типичный симптомокомплекс ГЭРБ. Авторы отмечают неосведомленность представителей обеих специальностей о наличии некислотного и смешанного рефлюкса как причины ЛФР [17]. Такой подход к диагностике и лечению больных с лор-патологией, ассоциированной с ГЭРБ, может приводить к врачебным ошибкам. При этом некоторые пациенты с ЛФР сами отказываются от посещения гастроэнтеролога и приема ИПП, ссылаясь на то, что изжоги и «проблем с желудком» у них нет. В таких случаях с пациентами следует проводить беседу, подробно и понятно объяснять патогенез заболевания и механизм возникновения их жалоб, разъяснять необходимость изменения пищевых привычек и образа жизни, а также длительного приема антирефлюксных препаратов.

Для повышения эффективности лечения острой и хронической воспалительной патологии гортани российские авторы предлагают использовать местную противовоспалительную терапию, в первую очередь ингаляционную [18]. Ингаляции через небулайзер с щелочной минеральной водой у пациентов с рефлюкс-ассоциированной патологией гортани смывают компоненты рефлюксата, устраняют сухость слизистой оболочки, что способствует нормализации функционирования мерцательного эпителия, уменьшают кашлевое раздражение [19].

Таким образом, эффективность противовоспалительной и антирефлюксной терапии у пациентов с ГЭРБ-ассоциированной патологией гортани на сегодняшний день клинически до конца не ясна, тактика лечения неоднозначна.

Цель исследования — повысить эффективность лечения патологии гортани, ассоциированной с ГЭРБ, определить показания к назначению противовоспалительной терапии этой когорте пациентов.

Материал и методы

В оториноларингологическом отделении ФГБУ «Поликлиника №2» УДП РФ и в КДО ГБУЗ «НИКИО им. Л.И. Свержевского» ДЗМ проведено обследование и лечение 120 пациентов, из них 58 мужчин и 62 женщин, в возрасте от 30 до 82 лет с различной ГЭРБ-ассоциированной патологией гортани. Ларингоскопическими признаками ГЭРБ-ассоциированного ларингита считали пахидермию в виде изменений слизистой оболочки заднего отдела гортани, ее утолщения и складчатости в межчерпаловидной области, наличия фибринозного налета, участков дискератоза и скопления мокроты в этой зоне, а также пастозности и гиперемии слизистой оболочки в зоне черпаловидных хрящей. Кроме этого, диагностировали следующую патологию гортани: гранулему гортани — у 7 пациентов, лейкоплакию голосовых складок — у 2, хронический отечно-полипозный ларингит — у 2 пациентов, доброкачественные образования гортани (кисты и полипы) — у 9 пациентов. Новообразования гортани всегда сочетались с пахидермией межчерпаловидной области. Проведено обследование: анкетирование, оценка по шкале рефлюксных симптомов до и после лечения, осмотр оториноларингологом, оценка видеоэндоларингоскопии по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) до и после лечения.

У 96 пациентов индекс рефлюксных симптомов до лечения был больше 13 (в среднем 20 баллов), кроме 24 пациентов, которые не предъявляли жалоб. Жалобы больных: охриплость — у 35 (36%) пациентов, першение в горле — у 93 (97%) пациентов, хронический кашель и подкашливание — у 79 (82%) пациентов, ощущение кома или инородного тела в горле — у 74 (77%) пациентов, постназальный синдром — у 76 (79%) пациентов, изжога — у 79 (82%) пациентов, затруднение при глотании пищи и/или таблеток — у 43 (45%) пациентов.

В соответствии с выраженностью воспалительного процесса в заднем отделе гортани выделены три типа пахидермии межчерпаловидной области: 1-й тип (40 больных) — пахидермия не выходит за пределы середины черпаловидного хряща (по Г.Ф. Иванченко), менее 3 мм, без признаков перифокального воспаления; 2-й тип (40 больных) — пахидермия больших размеров, выходящая за пределы середины черпаловидного хряща с распространением на всю межчерпаловидную область (по Г.Ф. Иванченко), часто в сочетании с гиперкератозом или дисплазией эпителия [20]; 3-й тип (30 больных) — пахидермия больших размеров в сочетании с выраженным перифокальным воспалением, усилением сосудистого рисунка, отеком окружающей слизистой оболочки, налетами, скоплением слизи, без признаков поражения собственно голосовых складок.

В соответствии с типом пахидермии сформированы три группы пациентов, сопоставимые по возрасту и полу. Пациенты всех трех групп получали лечение по поводу ГЭРБ, назначенное гастроэнтерологом, в том числе ИПП, альгинаты, рекомендации по антирефлюксному режиму, не менее 2 мес. Каждая группа разделена случайным образом на две равные подгруппы: А и В. Пациенты подгрупп А всех трех групп получали только антирефлюксную терапию. Пациенты подгрупп В всех трех групп помимо антирефлюксной терапии получали противовоспалительную терапию, основу которой составили ингаляции. Длительность курса ингаляций — 10 дней. Пациентам подгруппы B с пахидермией 3-го типа (n=15) проводились последовательно 2 раза в день ингаляции следующих препаратов: ацетилцистеин 300 мг/3 мл в течение 10 мин при дыхании через рот, затем, после 20-минутного перерыва, — антибактериальный препарат (0,01% раствор бензилдиметиламмония хлорида) в течение 10 мин [21]. Показанием к назначению было наличие большого количества слизи и фибрина в задних отделах гортани. При выраженной гиперемии и отеке слизистой оболочки задних отделов гортани у пациентов подгруппы B (n=9) с пахидермией 3-го типа после 20-минутного перерыва применяли ингаляцию будесонида 0,25 мг/мл 2 раза в день по 10 мин 7—10 дней. Кроме того, пациенты подгруппы B (n=15) с пахидермией 3-го типа получали комплексный ферментный препарат, содержащий бромелаин, папаин, трипсин, химотрипсин в комбинации с рутозидом (с противовоспалительным, иммуномодулирующим, противоотечным действием), по 3 таблетки 3 раза в день 2 нед. Пациенты подгруппы B (n=20) с пахидермией 2-го типа получали ингаляции с антибактериальным препаратом (0,01% раствор бензилдиметиламмония хлорида) в течение 10 мин 2 раза в день 10 дней. Показаниями были гиперемия и пастозность слизистой оболочки гортани. Ингаляции с дегазированной щелочной минеральной водой «Ессентуки» №4, «Славяновская», «Смирновская» назначали пациентам подгрупп B всех трех групп длительно (до 2 мес) от 2 до 4 раз в день по 5—10 мин.

Пациенты с полипами, кистами гортани и лейкоплакией оперированы. Гранулему гортани удаляли через 2 мес после начала терапии. Результаты лечения оценивали через 2 нед, 4 нед, 2 мес и 6 мес.

Результаты и обсуждение

В результате лечения у больных 2-й и 3-й групп (n=35), получавших противовоспалительную терапию, на 14-й день отмечено улучшение ларингоскопической картины: уменьшение пастозности и гиперемии слизистой оболочки гортани, уменьшение количества слизи в задних отделах гортани (рис. 1, 2). У пациентов подгрупп А положительные изменения ларингоскопической картины отмечены не ранее чем через 2 мес от начала приема ИПП. У пациентов с пахидермией 2-го типа эффективность противовоспалительной терапии составила 75% (см. рис. 2). Из 20 пациентов этой группы после ингаляционной терапии у 4 пациентов пахидермия межчерпаловидной области исчезла, у 11 пациентов визуализировался 1-й тип пахидермии, у 5 (25%) пациентов выраженная динамика не отмечена. У пациентов 3-й группы (с пахидермией 3-го типа) эффективность ингаляционного лечения составила 100% (см. рис. 1). После ингаляционной терапии у 8 из 15 пациентов этой группы диагностирован 2-й тип пахидермии, у 7 пациентов — 1-й тип пахидермии. У пациентов 1-й группы (с пахидермией 1-го типа) после противовоспалительного лечения не отмечено выраженной динамики ларингоскопической картины. Эффективность лечения пациентов подгрупп А составила 45% при пахидермии 2-го типа и 49% при пахидермии 3-го типа.

Рис. 1. Динамика ларингоскопической картины у пациентов с пахидермией 3-го типа, оценка по ВАШ в баллах.

Рис. 2. Динамика ларингоскопической картины у пациентов с пахидермией 2-го типа, оценка по ВАШ в баллах.

У 4 пациентов с гранулемами гортани комплексная терапия привела к полному исчезновению рефлюкс-ассоциированных новообразований гортани без хирургического лечения. Эти пациенты находятся под наблюдением оториноларинголога, получают антирефлюксную терапию. В одном случае на фоне комплексной терапии произошло исчезновение гранулемы гортани справа, но, несмотря на продолжение приема ИПП, при динамическом наблюдении через 2 мес обнаружена гранулема, появившаяся с противоположной стороны.

Субъективные жалобы (першение, сухость, ком в горле, скопление мокроты, хронический кашель) у всех (100%) пациентов, получавших противовоспалительные ингаляции, уменьшились на 14-й день. Индекс рефлюксных симптомов через 2 нед в среднем составил у этих пациентов 5 баллов. Динамика жалоб после ингаляционного лечения через 2 нед: охриплость — у 7 (12,72%) пациентов, першение в горле — у 6 (10,90%) пациентов, хронический кашель и подкашливание — у 20 (36,36%) пациентов, ощущение кома или инородного тела в горле — у 13 (23,63%) пациентов, постназальный синдром — у 3 (5,45%) пациентов, изжога — у 5 (9,09%) пациентов, затруднение при глотании пищи и/или таблеток — у 7 (12,72%) пациентов (рис. 3).

Рис. 3. Динамика жалоб пациентов подгрупп B (после антирефлюксной терапии и ингаляционного лечения).

Пациенты, которые получали только антирефлюксную терапию, через 2 нед после начала приема отметили уменьшение изжоги (20 человек, 48%), остальные жалобы остались практически без изменений. Улучшение состояния у пациентов этой группы отмечено не ранее чем через 2 мес терапии. Индекс рефлюксных симптомов через 2 мес у этих пациентов составил 7±1,5 балла. Динамика жалоб пациентов через 2 нед: охриплость — у 17 (41,46%) пациентов, першение в горле — у 35(%) пациентов, хронический кашель и подкашливание — у 35 (85,36%) пациентов, ощущение кома или инородного тела в горле — у 17 (41,46%) пациентов, постназальный синдром — у 14 (34,14%) пациентов, изжога — у 20 (48,78%) пациентов, затруднение при глотании пищи и/или таблеток — у 10 (24,39%) пациентов. Динамика жалоб через 2 мес: охриплость — у 13 (31,70%) пациентов, першение в горле — у 23 (56,09%) пациентов, хронический кашель и подкашливание — у 19 (46,34%) пациентов, ощущение кома или инородного тела в горле — у 12 (29,26%) пациентов, постназальный синдром — у 12 (29,26%) пациентов, изжога — у 5 (12,19%) пациентов, затруднение при глотании пищи и/или таблеток — у 8 (19,51%) пациентов (рис. 4).

Рис. 4. Динамика жалоб пациентов подгрупп А (после только антирефлюксной терапии).

Выводы

Пациентам с рефлюкс-ассоциированной патологией гортани показана антирефлюксная и ингаляционная противовоспалительная терапия. Длительность антирефлюксной терапии определяется индивидуально, но продолжительность курса должна быть не менее 2 мес. Показаниями к назначению ингаляционной противовоспалительной терапии являются жалобы на охриплость, сухость, першение, ком в горле, хронический кашель, а также эндоларингоскопические признаки ларингофарингеального рефлюкса, воспалительные изменения в заднем отделе гортани. Ингаляционная терапия с применением дегазированной щелочной минеральной воды, муколитиков (ацетилцистеин), антисептиков (бензилдиметиламмония хлорид 0,01% или гидроксиметилхиноксалиндиоксид), кортикостероидов (будесонид) является эффективным способом лечения больных с воспалительными изменениями в заднем отделе гортани, вызванными ларингофарингеальным рефлюксом.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.