Современный «золотой» временной стандарт комплексной ранней помощи детям с нарушениями слуха (НС) «1-3-6» предполагает выявление детей с подозрением на наличие НС до 1 мес жизни, диагностику НС до 3 мес, начало реабилитационных мероприятий до 6 мес. Установлено, что диагностика НС у детей в возрасте до 3 мес возможна только при проведении универсального аудиологического скрининга новорожденных (УАСН), предполагающего обследование всех детей [1].
В России аудиологический скрининг новорожденных проводится с 1996 г. Изначально скрининг основывался на выявлении факторов риска по тугоухости и проверке поведенческих реакций ребенка на звуки с помощью звукореактотеста. При отсутствии реакции на тестовые звуки ребенок направлялся в сурдологический центр для диагностического обследования.
С 2008 г. в России, как и в других странах мира, был введен УАСН с использованием объективного метода [2]. УАСН проводится в два этапа:
— 1-й этап проводится в роддомах у всех новорожденных в возрасте 3—4 дней или в отделении патологии новорожденных в случае перевода. В детской поликлинике обследуются дети, у которых в роддоме скрининг не проводился либо нет данных о его проведении. В обоих случаях используется метод регистрации задержанной вызванной отоакустической эмиссии (ВОАЭ).
— 2-й этап (диагностический) проводится в сурдологическом центре в возрасте до 3 мес с помощью комплекса объективных и субъективных методов для детей с положительным результатом обследования на 1-м этапе (задержанная ВОАЭ не зарегистрирована на одном или обоих ушах), а также для детей, имеющих один или несколько факторов риска по тугоухости (даже при зарегистрированной ВОАЭ).
УАСН — важное достижение российского здравоохранения. В результате его введения достигнуты значительные успехи в раннем выявлении детей с врожденной тугоухостью. Так, в Санкт-Петербурге до введения УАСН тугоухость была диагностирована в возрасте до года лишь у 22% детей, состоящих на учете в детском сурдологическом центре, а после внедрения УАСН этот показатель вырос до 47% [3]. Охват 1-м этапом УАСН в России превышает 96%, что соответствует мировым стандартам [4]. Однако необходимо дальнейшее совершенствование УАСН: увеличение числа детей, у которых тугоухость диагностируется до 3 мес (приближение к стандарту «1-3-6»), выявление и решение проблем, возникающих на 1-м этапе, повышение явки детей на 2-й этап УАСН. Эти задачи относятся к более общей задаче оценки и повышения качества оториноларингологической помощи, которой в последние годы уделяется особое внимание [5, 6].
Цель исследования — анализ реализации 1-го этапа универсального аудиологического скрининга новорожденных и детей первого года жизни в Санкт-Петербурге и разработка мероприятий по повышению его эффективности.
Материал и методы
Исследование проводилось в 78 медицинских учреждениях городского подчинения Санкт-Петербурга, участвующих в реализации 1-го этапа УАСН: 11 родильных домах; 5 детских больницах (отделениях патологии новорожденных); 62 детских поликлиниках. Предварительно были определены критерии оценки качества проведения УАСН в учреждении:
1. Наличие приборов для регистрации ВОАЭ, их количество, исправность.
2. Соответствие времени эксплуатации приборов регламентируемым срокам.
3. Год последней калибровки.
4. Количество сотрудников, проводящих УАСН.
5. Наличие у сотрудников сертификатов о повышении квалификации по теме «Аудиологический скрининг новорожденных и детей первого года жизни».
6. Условия проведения исследования (помещение, уровень шума).
7. Техника выполнения исследования (выбор теста, размера вкладыша, правильность установки зонда и т.д.).
8. Документирование результатов (журнал проведения скрининга, заключение о его проведении, отчет в сурдоцентр).
9. Количество детей, обследованных в 2019 г., из них количество детей, у которых ВОАЭ не зарегистрирована на одном или обоих ушах.
Для проведения аудита врач-сурдолог сурдоцентра выезжал в каждое учреждение, где проверял основные показатели обследования новорожденных, а также проводил семинар о современных методах выявления, диагностики и реабилитации детей с НС.
Для итоговой оценки использовали чек-лист эффективности выполнения в учреждении 1-го этапа УАСН, в котором фиксировали соответствие следующим показателям:
1. Имеется исправный прибор (приборы) для регистрации ВОАЭ.
2. С момента последней калибровки прибора прошло не более 1 года.
3. Сотрудники, проводящие УАСН, имеют сертификат повышения квалификации по теме «Аудиологический скрининг новорожденных и детей первого года жизни».
4. Условия и процедура исследования соответствуют требованиям.
5. Корректность документирования и передачи результатов.
Результаты
Установлено, что на момент исследования 1-й этап УАСН проводится во всех родильных домах и детских больницах и в 89% детских поликлиник Санкт-Петербурга. В учреждениях имеется 113 приборов для регистрации ВОАЭ. В большинстве поликлиник имеется один прибор, в большинстве родильных домов — 2 прибора (рисунок). В 5 детских поликлиниках приборы на момент исследования отсутствовали или были неисправны, соответственно, УАСН в них временно не проводился. В двух роддомах имеется только 1 прибор. Поскольку прибор нуждается в ежегодной калибровке, на этот период (около месяца) проведение 1-го этапа скрининга в роддоме может прерываться.
Рис. Количество приборов для регистрации ВОАЭ в учреждениях, реализующих 1-й этап аудиологического скрининга в Санкт-Петербурге.
В части учреждений оборудование для выполнения УАСН с учетом сроков амортизации нуждается в обновлении: 7 (6%) приборов приобретены до 2010 г., 62 (55%) прибора — в 2010—2015 гг., 44 (39%) прибора — после 2015 г. (Постановление Правительства РФ от 1 января 2002 г. №1 «О классификации основных средств, включаемых в амортизационные группы»).
Своевременная калибровка (не более 1 года назад) была произведена у 90 (80%) приборов, 7 (6%) приборов были откалиброваны более 1 года назад, а 16 (14%) приборов не калибровались в течение всего срока эксплуатации.
В большинстве поликлиник УАСН проводит один сотрудник, что не отвечает требованиям непрерывности проведения исследования (табл. 1). Учитывая, что ребенок находится под постоянным наблюдением педиатра по месту жительства, в случае временного отсутствия сотрудника 1-й этап УАСН ему может быть проведен позднее. Более критично отсутствие сменяемости сотрудников, проводящих скрининг, в родильных домах и отделениях патологии новорожденных, что выявлено в одном учреждении. В роддомах и больницах лучше обстоит ситуация и с обучением персонала: сертификаты имеются по крайней мере у части сотрудников.
Таблица 1. Сведения о персонале учреждений здравоохранения Санкт-Петербурга, участвующем в проведении 1-го этапа аудиологического скрининга
| Сведения о персонале | Детские поликлиники, n (%) | Роддома, отделения патологии новорожденных, n (%) |
| Количество сотрудников, проводящих скрининг | ||
| 1 сотрудник | 43 (69%) | 1 (6%) |
| 2 сотрудника | 13 (21%) | 6 (38%) |
| 3 сотрудника и более | 6 (10%) | 9 (56%) |
| Наличие у сотрудников, проводящих скрининг, соответствующего сертификата о повышении квалификации | ||
| у всех сотрудников | 36 (58%) | 10 (63%) |
| у части сотрудников | 9 (15%) | 6 (37%) |
| нет у всех сотрудников | 17 (27%) | 0 |
В 7 детских поликлиниках 1-й этап УАСН на момент исследования не проводится (в 5 — из-за отсутствия или неисправности оборудования, в 2 — несмотря на наличие исправных приборов). В одной поликлинике была необходима коррекция условий проведения обследования из-за высокого уровня шума (даны соответствующие рекомендации).
Установлено, что в 37 (47%) учреждениях обследование детей проводили с помощью ВОАЭ на частоте продукта искажения. Использование этого типа ВОАЭ является некорректным, так как он менее чувствителен для выявления небольшого снижения слуха по сравнению с рекомендованным методом задержанной ВОАЭ и не рекомендован для УАСН [7]. При анализе данных за 2019 г. выявлено, что в учреждениях, применявших метод задержанной ВОАЭ, положительный результат теста регистрировался в среднем у 4,2% детей в роддомах и у 7,4% детей в поликлиниках. В учреждениях, использовавших ВОАЭ на частоте продукта искажения, положительный результат регистрировали достоверно реже — в среднем у 1,5% детей в роддомах и у 2,7% детей в поликлиниках (p<0,05), что подтверждает более высокую чувствительность метода задержанной ВОАЭ. В ходе аудита настройки приборов были исправлены, теперь во всех учреждениях регистрируется задержанная ВОАЭ.
В 44 (56%) учреждениях потребовалась корректировка в документировании результатов: журнал проведения УАСН не соответствовал форме, не заполнялось заключение о проведении УАСН, отчеты в сурдоцентр составлялись некорректно либо не отправлялись. Установлено, что во многих случаях данные о детях, направляемых на 2-й этап скрининга по факторам риска (при этом задержанная ВОАЭ зарегистрирована в роддоме / детской поликлинике), не фиксировались в отчетах. Это приводит к неполной преемственности передачи медицинских данных, ограниченному поступлению детей данной категории на 2-й этап УАСН.
Через 6 мес после проведения аудита была осуществлена оценка основных показателей 1-го этапа УАСН, которая продемонстрировала их рост (табл. 2).
Таблица 2. Сравнительный анализ показателей УАСН за 2019 г. (до аудита) и через 6 мес после проведения аудита УАСН
| Показатели | До аудита | Через 6 мес после аудита |
| Доля детей, охваченных 1-м этапом УАСН | 89,6% | 98,1% |
| Доля детей, у которых ВОАЭ отсутствует на 1-м этапе | 2,1% | 2,3% |
| Доля детей, поступивших на 2-й этап УАСН | 33,3% | 51,0% |
| Доля детей с подтвержденной тугоухостью | 0,14% | 0,15% |
Обсуждение
По результатам аудита выявлено, что на момент исследования 1-й этап УАСН проводился в большинстве учреждений Санкт-Петербурга, включенных в программу УАСН. При этом чек-листу корректности проведения 1-го этапа УАСН полностью соответствуют 11 (14%) учреждений: 8 детских поликлиник и 3 родильных дома. В остальных учреждениях выявлены различные отклонения в процедуре скрининга. Анализ позволил определить наиболее типичные нарушения процедуры УАСН и предложить возможные мероприятия по их последовательному устранению (табл. 3).
Таблица 3. Выявленные отклонения в проведении 1-го этапа УАСН и мероприятия по их устранению
| Проблемы | Мероприятия по устранению |
| Отсутствие оборудования для скрининга, оборудование с истекшим сроком использования | Запланировать закупку нового оборудования для регистрации ВОАЭ |
| Не проводится своевременная калибровка оборудования | Обеспечить своевременную калибровку оборудования. При выборе характеристик вновь закупаемого оборудования учитывать доступность сервиса и необходимость в ежегодной калибровке |
| УАСН проводит только один сотрудник (не обеспечена непрерывность процесса обследования детей) | Обеспечить участие в проведении 1-го этапа аудиологического скрининга как минимум двух сотрудников в каждом учреждении |
| Отсутствие сертификатов о повышении квалификации по теме «Аудиологический скрининг новорожденных и детей первого года жизни» у части сотрудников | Федеральным государственным образовательным учреждениям высшего и дополнительного профессионального образования рекомендовать увеличить кратность проведения циклов повышения квалификации по УАСН. Проводить циклы на базе всех кафедр оториноларингологии медицинских вузов. Установить норматив повторного прохождения цикла каждые 5 лет. Специалистам сурдоцентра проводить контроль за соответствием методики проведения УАСН и методическую поддержку учреждений |
| Отклонения в методике проведения исследования | |
| Некорректное документирование результатов, нарушение преемственности передачи медицинских данных | Создание национального электронного аудиологического регистра. Регулярное взаимодействие сурдоцентра с медицинскими учреждениями, выполняющими 1-й этап УАСН |
| Данные о детях, направляемых на 2-й этап скрининга по факторам риска, не фиксируются в отчетах | Усиление контроля за направлением детей с факторами риска и зарегистрированной задержанной ВОАЭ на 2-й этап скрининга участковыми педиатрами. Проведение информационной работы с неонатологами, педиатрами, неврологами по вопросам НС у детей, информирование родителей |
Работа, проводимая с учреждениями в процессе и после аудита, позволила в течение 6 мес достичь 100% вовлеченности учреждений Санкт-Петербурга в систему УАСН. В результате проведения аудита и методической помощи учреждениям удалось повысить на 8,5% охват новорожденных 1-м этапом УАСН, приведя его к целевому показателю, а также увеличить на 18% число детей, поступающих на диагностический этап. Последний показатель требует дальнейших шагов по совершенствованию УАСН для достижения целевого значения 75%.
Очевидно, что сурдоцентрам необходимо проводить регулярный аудит выполнения 1-го этапа УАСН в учреждениях региона, чтобы вовремя выявлять проблемы и помогать сотрудникам роддомов и поликлиник решать их.
Имеются также определенные ограничения в действующей процедуре скрининга. В частности, метод ВОАЭ нечувствителен к выявлению детей с заболеваниями спектра слуховых (аудиторных) нейропатий. Такие нарушения чаще встречаются у недоношенных детей, поэтому в отделениях патологии новорожденных целесообразно проводить обследования методом регистрации слуховых вызванных потенциалов мозга. Учитывая, что у 2—3 детей из 1000 нарушение слуха развивается в первый год жизни [8], а у части детей стойкая тугоухость возникает на фоне перенесенных рецидивирующих отитов, для раннего выявления НС у детей, по-видимому, нужны дополнительные аудиологические скрининги детей в возрасте 1 года и при поступлении в школу. При решении проблемы раннего выявления детской тугоухости, по мнению Всемирной организации здравоохранения, следует также уделять особое внимание повышению информированности населения и специалистов о НС у детей и современных возможностях диагностики и реабилитации НС.
Заключение
Аудит 1-го этапа универсального аудиологического скрининга новорожденных и детей первого года жизни показал, что УАСН выполняется практически во всех учреждениях Санкт-Петербурга. При этом критериям его корректного проведения полностью соответствуют только 14% задействованных учреждений. В остальных учреждениях необходимо дополнительное совершенствование процедуры скрининга. Анализ отклонений в проведении 1-го этапа УАСН позволил разработать предложения по совершенствованию УАСН в регионе. Последовательная реализация этих мероприятий позволит избежать задержки в диагностике нарушений слуха у детей и начала реабилитационных мероприятий, что значительно повысит результативность современных, высокотехнологичных методов коррекции тугоухости. В результате работы с сотрудниками учреждений, реализующих 1-й этап УАСН, в процессе проведения аудита и после него (это корректировка методики, условий проведения исследования, документирования результатов, демонстрация современных методов реабилитации детей с НС и результатов реабилитации в зависимости от возраста диагностики НС и др.) охват детей 1-м этапом УАСН повысился на 8,5% и достиг целевого показателя, а также увеличилось на 18% число детей, поступающих на диагностический этап.
Таким образом, аудит 1-го этапа аудиологического скрининга региональными сурдоцентрами (сурдокабинетами) является эффективным инструментом для выявления проблем 1-го этапа УАСН, определения ресурсов его коррекции и совершенствования помощи детям с НС в целом в регионе.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.