Введение

При выполнении кохлеарной имплантации (КИ) ликворея возникает во время вскрытия просвета спирального канала улитки. В подавляющем большинстве случаев это происходит у пациентов с аномалиями развития внутреннего уха. Однако ликворея может наблюдаться и при приобретенной патологии внутреннего уха, например при травме височной кости, кохлеарной форме отосклероза.

Опыт КИ у лиц с аномалиями развития внутреннего уха насчитывает более 15 лет [1].

В своей ежедневной клинической работе мы используем классификацию L. Sennaroglu (2017) как наиболее соответствующую находкам, встречающимся в практике [2, 3].

Интраоперационная ликворея может возникать при следующих аномалиях развития внутреннего уха:

1. Общая полость, при которой наблюдается единое пространство, замещающее собой улитку и преддверие, без внутренней архитектуры; внутренний слуховой проход (ВСП) чаще расширен, чем сужен.

2. Неполное разделение I типа, когда улитка представлена единой полостью без внутренней архитектуры, расширено преддверие с возможным расширением ВСП.

3. Неполное разделение II типа (аномалия Мондини), когда в улитке при нормальных внешних размерах отсутствуют апикальная часть модиолуса и прилежащая к ней межлестничная перегородка, а ввиду слияния среднего и апикального завитков верхушка улитки выглядит кистозно расширенной. Наблюдаются незначительное расширение преддверия и выраженное расширение водопровода преддверия.

4. Неполное разделение III типа, при котором улитка имеет нормальные внешние размеры и деление на завитки, однако модиолус полностью отсутствует. При компьютерной томографии (КТ) определяются бульбообразный ВСП, неполное разделение улитки и ВСП; улитка нормальных размеров, локализуется прямо на латеральном конце ВСП, а не в переднебоковой порции. Особенностью данной аномалии является то, что ликворея может возникать не только из места вскрытия спирального канала улитки, но и спонтанно из области ниши окна преддверия.

В литературе описаны случаи возникновения ликвореи во время выполнения КИ при аномалии развития внутреннего уха, кохлеарной форме отосклероза, травмах височных костей [4—11].

В отохирургии выделяют два основных вида ликвореи в зависимости от степени ее выраженности: выраженная фонтанирующая ликворея — gusher leak, незначительная ликворея наполнения — oozing leak. При аномалиях развития внутреннего уха чаще встречается фонтанирующая ликворея, которая характеризуется обильным выделением ликвора под давлением, что осложняет ее устранение.

Предрасполагающими факторами к развитию данного осложнения являются:

— расширенное преддверие;

— расширенные структуры ВСП;

— расширенный водопровод преддверия.

B.C. Papsin обнаружил, что у 80% (8 из 10) пациентов с пороками развития улитки помимо ликвореи отмечена индуцируемая стимуляция лицевого нерва [9]. Сообщалось, что наличие аномалий улитки является фактором риска аберрантной стимуляции лицевого нерва, препятствующим программированию оптимальных уровней стимуляции по сравнению с нормальной улиткой [12].

До сих пор хирургический подход при выполнении КИ у пациентов с риском развития ликвореи остается дискуссионным вопросом, в частности активно обсуждаются выбор места введения электрода и способы тампонады места доступа в спиральный канал улитки [12—14].

Цель исследования — обобщить опыт выполнения кохлеарной имплантации у пациентов с риском ликвореи.

Материал и методы

В период с 2017 по 2021 г. прооперированы 1954 пациента, из которых 83 — пациенты с аномалиями развития улитки (65 интраоперационых ликворей), 14 — с травмами височных костей (2 интраоперационные ликвореи), 12 — с кохлеарной формой отосклероза (1 ликворея), при этом отмечено 3 случая спонтанной интраоперационной ликвореи у пациентов с нормальной анатомией улитки. Все пациенты на предоперационном этапе проходили обязательное обследование, включавшее КТ височных костей, магнитно-резонансную томографию (МРТ) внутреннего уха и МРТ мостомозжечковых углов. Для пациентов с приобретенной патологией внутреннего уха ввиду возможного динамического патоморфологического изменения структур внутреннего уха (оссификация/ремоделирование спирального канала улитки) установлен срок актуальности не более 2 нед.

Результаты

На дооперационном этапе определялась возможность проведения кохлеарной имплантации, тип электрода, который будет использован во время хирургического вмешательства. В случаях аномалий развития улитки предпочтение отдавалось имплантатам с прямой электродной решеткой и возможностью подбора длины электрода.

Особое внимание уделяли кохлеарным имплантатам, при создании электродов которых применяется seal-технология для лучшего контроля ликвореи. Особенностью инновации является строение в форме «зонтика», позволяющее полностью затампонировать области вскрытой мембраны окна или кохлеостомы без необходимости применения аутотканей. Данный тип электродов доступен как в стандартном, так и в укороченном варианте (рис. 1).

Рис. 1. Интраоперационная фотография: введение электрода с применением seal-технологии.

При аномалиях развития по типу общей полости предпочитали кохлеарные имплантаты с укороченной электродной решеткой. Для неполного разделения улиток применяли кохлеарный имплантат с укороченной и сжатой электродной решеткой. При приобретенной патологии внутреннего уха из-за риска ремоделирования/оссификации просвета улитки отдавалось предпочтение стандартным электродам с более жесткой электродной решеткой, которая позволяет дополнительно «бужировать» спиральный канал для достижения полного введения электрода.

Методика проведения КИ во всех случаях была стандартной до момента вскрытия барабанной полости и включала заушный S-образный разрез с формированием кожных и надкостничных лоскутов, подготовку ложа для имплантата с целью лучшей фиксации и положительного косметического эффекта, расширенную антромастоидотомию и максимально широкую заднюю тимпанотомию, зачастую с сознательным удалением барабанной струны. Далее хирургическая тактика зависела от интраоперационных находок и целого ряда факторов, определяющих доступ к барабанной полости и спиральному каналу улитки:

— выраженность интерпозиции лицевого нерва;

— анатомические особенности структур барабанной полости;

— степень визуализации окна улитки;

— наличие и вариант аномалии внутреннего уха;

— вероятность развития интраоперационной ликвореи.

Интраоперационная ликворея чаще наблюдалась у пациентов с аномалиями развития улитки: общая полость — 10 (рис. 2, а), неполное разделение улитки III типа — 15 (рис. 2, б) и аномалиями ВСП — 5 (расширенный ВСП — диаметром более 8,5 мм).

Рис. 2. Компьютерная томография: картина аномалий развития улитки.

а — общая полость, улитка и преддверие представлены единой структурой без внутренней архитектоники, внутренний слуховой проход расширен; б — неполное разделение III типа (IP-3), характерные сформированные завитки и отсутствие модиолуса; в — неполное разделение улитки I типа (IP-1), кистозно измененная улитка с отсутствующим модиолусом и наружными размерами, близкими к нормальным; г — неполное разделение II типа (IP-2, аномалия Мондини), классическая триада: отсутствие модиолуса в апикальных завитках, незначительное расширение преддверия и выраженное расширение водопровода преддверия.

Умеренный риск развития интраоперационной ликвореи характерен для больных с неполным разделением улитки I типа (15 пациентов) (рис. 2, в) и II типа (25 пациентов) (рис. 2, г).

Реже всего ликворея наблюдалась при проведении КИ у пациентов с переломами височных костей (2 пациента) и кохлеарной формой отосклероза (1 пациент), а также с гиперпневматизированной пирамидой височной кости и расширенным водопроводом преддверия (3 пациента).

Особое внимание хотелось бы обратить на пациентов с гиперпневматизацией пирамиды височной кости и расширенным водопроводом преддверия. Расширение водопровода преддверия считается фактором, незначительно увеличивающим риск возникновения интраоперационной ликвореи, в то время как гиперпневматизацию пирамиды височной кости не связывают с риском возникновения данного осложнения [2]. По нашим наблюдениям, именно сочетание этих двух факторов с большей долей вероятности приводит к риску возникновения ликвореи наполнения при вскрытии просвета спирального канала улитки.

При возможности адекватной визуализации ниши окна улитки через заднюю тимпанотомию выполнен классический доступ к барабанной полости. При таком доступе визуализировано окно улитки, а активный электрод введен классически через заранее вскрытую мембрану (71 пациент).

При выраженной интерпозиции лицевого нерва и/или ротации лабиринта внутреннего уха кзади выполнен комбинированный доступ, а в случаях затруднения получения достаточного доступа и простора для манипуляции в области окна улитки доступ к спиральному каналу улитки осуществлен через кохлеостому (11 пациентов).

Предполагаемая тактика остановки ликвореи определена до вскрытия просвета улитки (через мембрану окна улитки или кохлеостому) с предварительным максимально возможным расширением доступа с целью как можно более быстрого и удобного устранения осложнения.

Для купирования ликвореи применена аутомышца, предварительно взятая из края разреза, которую укладывали вокруг электрода кохлеарного имплантата таким образом, чтобы она упиралась в оставленный участок костного навеса ниши окна улитки, при этом самый широкий фрагмент аутомышцы должен находиться в проекции ВСП (рис. 3).

Рис. 3. Интраоперационная фотография: полная тампонада области ниши окна улитки с помощью стандартного электрода и аутомышцы.

Для достижения оптимальной герметизации место вскрытия спирального канала улитки должно быть достаточно широким (диаметром не менее 1 мм) и иметь искусственно сглаженные края. Во избежание смещения аутотрансплантата осуществляли удаление слизистой оболочки с внутренней поверхности краев наложенной кохлеостомы. Дополнительно это позволило обеспечить приживление фрагмента аутомышцы, что является необходимым для полного закрытия просвета и профилактики рецидива ликвореи в послеоперационном периоде.

Мы избегали применения гемостатических материалов, поскольку они зачастую стирают клиническую картину ликвореи на послеоперационном этапе, имеют свойство рассасываться с течением времени.

После окончательной остановки ликвореи в течение 2—3 мин наблюдали за местом тампонады и задними отделами барабанной полости для контроля качества и стойкости выполненной герметизации.

Для контроля введения активного электрода в спиральный канал улитки проводили интраоперационную рентгенографию височных костей.

Во всех случаях тампонада была состоятельная и стойкая, кроме одного случая у пациента с неполным разделением улитки III типа: возобновление ликвореи произошло на следующий день из области окна преддверия и успешно купировано дополнительной тампонадой этой области в ходе ревизионного вмешательства.

Заключение

Интраоперационная ликворея является распространенной особенностью хирургического этапа кохлеарной имплантации, в связи с чем требуется тщательная предоперационная подготовка с выбором типа электрода, обязательной оценкой данных компьютерной томографии височных костей.

Несмотря на то что ликворея чаще всего наблюдается у пациентов с аномалиями развития улитки, данное осложнение может встречаться и в случаях гиперпневматизации пирамиды височной кости в сочетании с расширением водопровода преддверия при отсутствии изменений со стороны остальных структур внутреннего уха.

Хирургу важно помнить, что аномалия хода лицевого нерва может идти бок о бок с ликвореей, и быть готовым к смене хирургической тактики.

При возникновении ликвореи во время оперативного вмешательства необходимы немедленная реакция и тщательное тампонирование с обязательным контролем герметизации улитки. На послеоперационном этапе следует регулярно проводить осмотр повязки и раны.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.