Введение

Деформация перегородки носа встречается почти у 90% взрослого населения [1]. Единственным эффективным методом коррекции перегородки носа является хирургическое лечение — септопластика. Септопластика — одна из наиболее распространенных операций в оториноларингологии [2], она включает в себя два основных этапа: вмешательство на хрящевой части перегородки носа и на костной, в частности на максиллярном гребне. Важно понимать, что бережное отношение к костно-хрящевому остову перегородки носа исключает развитие как ранних, так и поздних послеоперационных осложнений.

К частым осложнениям при септопластике относят носовые кровотечения, септальную гематому, перфорацию перегородки носа, синехии полости носа, инфекционные осложнения [3], а также дентальную парестезию.

Одним из более редких интраоперационных осложнений при вмешательстве на носовой перегородке является перфорация дна полости носа. Данное осложнение зависит в основном от особенностей анатомического строения твердого нёба. Перед проведением септопластики врачи-оториноларингологи уделяют недостаточно внимания особенностям анатомического строения твердого нёба. В настоящее время не существует объективных критериев предоперационной оценки особенностей строения твердого нёба.

Твердое нёбо образовано небными отростками верхней челюсти (processus palatinus maxillae) и горизонтальными пластинками небных костей (laminae horizontales ossis palatini). Правая и левая половины твердого нёба соединяются срединным небным швом (sutura palatina mediana) [4].

По различным причинам детальным изучением особенностей топографической анатомии твердого нёба занимались стоматологи и челюстно-лицевые хирурги.

Знание анатомических особенностей твердого нёба, в том числе врожденных и приобретенных дефектов, имеет большое значение при выполнении реконструктивных операций на верхней челюсти.

R.A. Alhedaithy и S.A. Alsaleh [5], O. Gökdemir и A. Bal [6] приводят клинические примеры перфорации дна полости носа, возникающей при хирургической коррекции искривления перегородки носа. Этим пациентам проведены операции по закрытию дефекта дна полости носа с использованием многослойной реконструкции твердого нёба. Однако лечение не всегда приводило к положительному результату, иногда требовалось выполнение многоэтапных реконструктивных операций. Авторы также указывали, что ятрогенная перфорация дна полости носа чаще всего возникает в случаях недостаточного обследования пациентов перед хирургическим вмешательством. Анализ результатов компьютерной томографии (КТ) полости носа учитывался при оценке искривления перегородки носа [7, 8].

Следует отметить, что анатомические особенности строения твердого нёба мало описаны в научной литературе и не учитываются при планировании хирургического вмешательства на перегородке носа.

Цель исследования — изучить на основе векторного анализа мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) анатомические особенности твердого нёба, которые следует учитывать при хирургических вмешательствах на перегородке носа.

Материал и методы

В исследование включены 107 пациентов, направленных в ГБУЗ «НИКИО им. Л.И. Свержевского» ДЗМ для планового хирургического лечения искривления перегородки носа. В исследовании участвовали 30 мужчин и 77 женщин. Возраст пациентов составлял от 18 до 60 лет.

Критерии включения в исследование: возраст 18 лет и старше, отсутствие врожденных расщелин твердого нёба, отсутствие в анамнезе операций на структурах полости носа, твердого и мягкого нёба.

Определены критерии исключения: детский возраст (до 18 лет), истинная и субмукозная расщелины твердого нёба, наличие в анамнезе операций на структурах полости носа, твердого и мягкого нёба.

Всем пациентам (n=107), включенным в исследование, выполняли МСКТ носа и околоносовых пазух с последующей мультипланарной реконструкцией изображений.

Далее полученные изображения в цифровом виде анализировали с помощью программного обеспечения RadiAnt DICOM Viewer, Version 2020.2.3 (Республика Польша). Измерения толщины твердого нёба проводили в сагиттальной и коронарной проекциях МСКТ. С помощью встроенных инструментов мы измеряли линейные (мм) величины.

В изучении КТ-анатомии твердого нёба нами использован векторный анализ, разработанный и впервые примененный А.И. Крюковым и Г.Ю. Царапкиным для уточнения пространственной характеристики внутриносовых структур. Эта методика успешно применена в изучении зоны вмешательства на нижнем этаже перегородки носа и разработке анатомической формы септальных шин [9, 10], в разработке безопасной методики хирургической коррекции искривления перпендикулярной пластинки решетчатой кости и эндоназального доступа к верхнечелюстной пазухе [11, 12], в изучении анатомо-топографических особенностей анатомии нижней носовой раковины и носослезного канала [13, 14]. С помощью векторного анализа проведено исследование вентрального отдела дна полости носа, в частности топографии резцового канала и особенностей строения применительно к ринохирургии [15].

В нашем исследовании мультипланарные КТ-реформации ориентировали относительно срединного шва верхней челюсти. Ключевой точкой, относительно которой проводили измерения, была задняя стенка резцового канала — точка А (рис. 1). Основным вектором (условный «0») была выбрана линия A, проходящая спереди назад от точки А до конца твердого нёба, то есть соответствующая дну полости носа.

Рис. 1. Мультиспиральная компьютерная томография твердого нёба в сагиттальной проекции.

Особенности КТ-анатомии твердого нёба мы исследовали в аксиальной, коронарной и сагиттальной проекциях МСКТ. Нами изучены следующие анатомические особенности строения дна полости носа, наиболее значимые при проведении септум-коррекции: толщина каудального отдела твердого нёба, на границе 1-й и 2-й четверти длины дна полости носа, а также на границе ¹/₂ длины твердого нёба, и ширина срединного шва верхней челюсти. Для проведения векторных измерений нами выбраны следующие 8 анатомических ориентиров: А — задняя стенка резцового канала, В — дорсальный конец твердого нёба, E — медиальная стенка правой верхнечелюстной пазухи, F — медиальная стенка левой верхнечелюстной пазухи, K — носовая поверхность небного шва (пересечение векторов AB, EF), T — ротовая поверхность небного шва, N — медиальный конец правого отростка небной кости, S — медиальный конец левого отростка небной кости (см. рис. 1, рис. 2). В соответствии с этим мы измеряли расстояния |AB|, |EF|, |KT|, |NS|. Векторы |EF|, |KT|, |NS| измерены на двух уровнях: на границе первой и второй четверти длины твердого нёба и на уровне ¹/₂ длины твердого нёба.

Рис. 2. Мультиспиральная компьютерная томография твердого нёба в коронарной проекции.

Результаты

Изучив КТ-анатомию твердого нёба в сагиттальной, аксиальной, коронарной проекциях, мы установили, что разница векторных отклонений дна полости носа в каудальной и средней частях незначительна, поэтому результаты будут представлены на уровне каудального отдела дна полости носа.

Проведенный нами векторный анализ показал следующие результаты: |AB| — 36,77 мм [min 30,6; max 43,6], |EF| — 29,16 мм [min 14,2; max 41], |KT| — 1,74 мм [min 0,28; max 6,46], |NS| — 0,9 мм [min 0,2; max 2,51].

В ходе обследования 19 пациентов мы обнаружили, что толщина дна полости носа |КТ| составляет менее 1 мм. А у одного пациента толщина кости твердого нёба составляла менее 0,2 мм, что практически в 10 раз меньше среднего значения.

Таким образом, среднее значение вектора |KT| составило 1,74 мм [min 0,28; max 6,46]. Однако в 17,8% случаев у пациентов с отсутствием врожденной расщелины твердого нёба выявлена анатомическая особенность на уровне этого вектора — толщина костной стенки составляет 0,82 мм, что на 47,1% меньше среднего значения общего количества исследований (n=107).

В 1,9% случаев величина вектора |KT| составляет всего 0,2 мм, что в 8,8 раза меньше среднего значения толщины кости на этом уровне. Статистический анализ показал, что величина вектора |NS| (ширина небного шва) составляет в среднем 0,9 мм [min 0,2; max 2,51]. Но у пациентов (n=3; 2,8%) с особенностями строения твердого нёба максимальное значение вектора |NS| может достигать 2,51 мм.

Заключение

Анатомическое истончение костной стенки твердого нёба, расположенной на уровне векторов |KT| и |NS|, может приводить к ятрогенной перфорации во время хирургических вмешательств на нижних отделах перегородки носа, например при резекции премаксиллярного гребня с помощью долота.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.