Важным этапом совершенствования подходов лечения пациентов с деформацией первого луча стопы стало внедрение остеотомий первой плюсневой кости (ППК). В конце XIX века впервые была предложена клиновидная остеотомия головки ППК. Приоритет на данную операцию оспаривают несколько авторов. За небольшим исключением, большинство англоязычных авторов считают, что A. Barker [2] в 1884 г. впервые описал дистальную остеотомию типа «закрытый клин», однако большинство «континентальных» авторов отдают первенство J. Reverdin (1881) [1]. Так, E. Bick [3] в 1948 г. писал, что А. Barker является основоположником дистальных остеотомий ППК, а M. Shede, G. Hohmann [5], S. Kleinberg [46] и J. Reverdin [1] стали его последователями. Сам J. Reverdin [1] (рис. 1)

Клиновидная остеотомия по Reverdin (Barker) направлена на коррекцию оси первого луча стопы только в плантарной плоскости. Варусное и ротационное положение ППК эта остеотомия исправить не позволяет, что ограничивает возможность коррекции деформации. Одним из первых, кто попытался исправить «поперечную распластанность» переднего отдела стопы манипуляциями на дистальном отделе ППК был G. Hohmann [5]. В 1923 г. он предложил «подголовочную» остеотомию, предполагающую смещение остеотомированной головки в двух плоскостях. Важно, что при этой операции не требовалась экзостэктомия, поскольку во время смещения головки книзу и латерально костно-хрящевой экзостоз выводился из патологического конфликта. Необходимо отметить, что концепция G. Hohmann [5] «сталкивания головки ППК ко второй плюсневой кости» стала большим вкладом в общее развития хирургии HV. Однако в условиях ограниченного количества фиксаторов для костей в начале XX века разработанная K. Thomasen остеотомия типа «ножка–паз» стала следующим этапом развития хирургии HV [6]. Однако операции подобного типа отличаются ограниченной степенью свободы смещаемой головки ППК, что снижает возможности коррекции HV. В работах 1945–1958 гг. C. Mitchell и соавт. [7] (рис. 2)

Выполнение V-образной остеотомии ППК в горизонтальной плоскости улучшило результаты дистальных остеотомий. Впервые такая остеотомия была описана в работе S. Miller и W. Croce [11] в 1979 г., со ссылкой на D. Austin и E. Leventen [12] как на авторов операции, которые, однако, опубликовали результаты своей работы лишь в 1981 г. Позднее эту остеотомию стали называть «шевронной» за сходство ее формы с армейской нашивкой. При модификации «шевронной» остеотомии, предложенная H. Duke и E. Kaplan [13] в 1984 г., удалось добиться смещения головки не только в латеральном, но и в плантарном направлении, предотвращая тем самым развитие метатарзалгий. Еще одну модификацию шевронной остеотомии разработал в 1989 г. Н. Vogler [14]: он изменил угол между «опилами» с 60 до 40°, при этом тыльный «распил» был примерно в 2 раза длиннее подошвенного, что увеличивало поверхность соприкосновения костных фрагментов и снижало вероятность дисгемических расстройств головки ППК.

Наиболее обширную группу остеотомий, согласно травматолого-ортопедической литературе, представили диафизарные остеотомии ППК. В 1918 г. впервые К. Ludloff [15] применил косую остеотомию диафиза ППК для коррекции HV, при этом плоскость опила была направлена от дорзальной к плантарной поверхности, в проксимально-дистальном направлении с последующим смещением дистального фрагмента латерально. Распространение данная остеотомия получила после ее модификации в 1996 г. M. Myerson [16], который предложил скреплять остеотомированные фрагменты винтом. H. Тrnka и соавт. [17] в 2003 г. в своей работе писали о 95% положительных результатов применения модификации операции К. Ludloff, однако авторы отмечали необходимость внешней иммобилизации в течении 6 нед. В 1926 г. С. Маu и H. Lauber [18] предложили изменить направление плоскости остеотомии диафиза ППК на противоположное, чем при операции К. Ludloff. Таким образом, при направлении остеотомии с доpсально-дистального отдела ППК к плантарно-проксимальному создавались условия для аутокомпрессии фрагментов при нагрузке в послеоперационный период. Операция быстро приобрела популярность среди хирургов в связи с удовлетворительной стабильностью в зоне остеотомии и возможностью ранней нагрузки на стопу [19]. Остеотомия диафиза ППК Z-образного типа была впервые описана М. Меyer [20] в 1926 г. В настоящее время остеотомия М. Меyer широко известна под названием Scarf. Заимствованный архитектурный термин «Scarf» получил свое название от греческого слова, обозначающего молнию, на которую похожа плоскость опилов [21]. Техника Scarf имеет ряд значительных преимуществ перед другими операциями диафиза ППК: большие возможности коррекции, относительную простоту, раннюю активность пациентов [22]. Закономерным является то, что эта операция является востребованной в среде хирургов-ортопедов, занимающихся операциями на стопах. Были описаны различные модификации остеотомии Scarf, включая «короткий» Scarf [23], «длинный» Scarf [21, 24] и «перевернутый» Scarf [25]. В своих работах L. Barouk [24], проанализировав более 5000 операций Scarf, подчеркнул важность обязательного сочетания Scarf и вмешательства на капсульно-лигаментарном аппарате первого плюснефалангового сустава (ППФС). Кроме того, автор указывал на необходимость дополнительных вмешательств на проксимальном отделе первого пальца в 95% случаев, утверждая, что даже технически правильно выполненная Scarf не всегда приводит к желаемому результату. Диафизарные остеотомии на фоне своих явных преимуществ и высокой востребованности, как и «подголовочные» остеотомии, имеют ограничения в степени коррекции варусного положения ППК. В начале ХХ века для коррекции грубого отклонения (30° и более) и коррекции HV был предложен ряд проксимальных остеотомий ППК:

— остеотомия типа «закрытый клин» (Loison–Balascescu, 1901) [26]. Операция обладала несомненным достоинством — наличием большой поверхности соприкосновения костных фрагментов, что обеспечивало значительный потенциал для консолидации, однако при данном типе остеотомии ППК существует риск избыточного укорачивания и сращения дорсального фрагмента в прочном положении, которое может нарушить «опорность» первого луча и явиться причиной метатарзалгии [27];

— остеотомия типа «открытый клин» с костной остеопластикой, которую впервые предложил в 1923 г. J. Trethowan [28]. Необходимость использования костно-пластического материала, сложность скрепления костных фрагментов и высокий риск несращения ППК являются основными недостатками этой группы остеотомий [29];

— проксимальная шевронная или V-образная остеотомия Kоtzenberg [30]. Использование остеотомий данного типа являлись многообещающими, однако в литературе представлены в основном краткосрочные и среднесрочные результаты [31];

— наиболее часто выполняемая проксимальная остеотомия — серповидная остеотомия, описанная R. Mann [32]. Плоскость остеотомии позволяет проводить коррекцию деформации ППК в трех плоскостях [34], а эффективность коррекции тяжелой степени HV описана в литературе [33].

Однако остеотомии проксимального отдела ППК обладают серьезными недостатками: по причине близкого расположения линии остеотомии к первому плюснеклиновидному суставу (ППКС) проксимальный фрагмент плюсневой кости оказывался очень маленьким. Безусловно, проксимальные остеотомии ППК были важным этапом в достижении хороших результатов в лечении пациентов с HV. Однако собственные деформации и индивидуальные анатомические особенности ППКС стали причиной неприемлемо высокого количества остаточных деформаций переднего отдела стопы [35].

Следующим этапом улучшения результатов с целью коррекции остаточных деформаций были предложенные рядом авторов «двойные» или «биполярные» остеотомии. В этой группе лидирующую позицию заняла операция D. Logroshino [36], которая была предложена в 1948 г. D. Logroshino соединил на плюсневой кости две известные до него операции: на проксимальном отделе — операцию Trethowan, а на дистальном отделе — операцию Reverdin. При этом ряд авторов [37, 38] сообщают о практической невозможности удержать фрагменты в заданном положении и большом количестве неудовлетворительных результатов.

Из трех суставов первого луча «средний» (ППФС) наиболее подвержен риску дегенеративного поражения, что может потребовать хирургической стабилизации. Согласно данным литературы, первенство на операцию артродеза ППФС принадлежит F. Heubach [39] и относится к 1897 г. Впервые в 1910 г. P. Мauclaire [40] описал косую остеотомию суставных поверхностей ППФС, соединяющую основную фалангу первого пальца с первой плюсневой костью для коррекции HV. Комментируя в 1933 г. полученные результаты, P. Мauclaire [41] описал разработанный им хирургический метод как вариант «анкилозирующей резекции». Это можно считать первым научным обоснованием операции артродеза ППФС для коррекции HV, однако не удалось уточнить, хотел ли P. Мauclaire первоначально добиться костного анкилоза ППФС. На его операцию в конце XIX века возлагались большие надежды. Так W. Andersоn [42] в 1897 г. объявил артродез ППФС несомненно лучшей операцией среди вмешательств по коррекции HV. Тем не менее история знает периоды затухания интереса к операции артродеза ППФС, вплоть до уверенности, что времена артродезов прошли [43]. Безусловно, время доказало обратное — операция артродезирования ППФС остается востребованной в показанных случаях, хотя и ведутся дискуссии о ее технических особенностях и показаниях к ней. После проведения рентгенологического исследования стоп в обуви имеются разные данные о необходимости установки первого пальца в сагиттальной плоскости в диапазоне от 15 до 35°. При этом авторы единодушны в необходимости фиксации пальца в легкой вальгусной позиции.

История одной из наиболее патогенетически обоснованной и эффективных операций при HV связана с именем отечественного травматолога-ортопеда. Профессор Г.А. Альбрехт [44] (рис. 3)

Известно, что чрескожная хирургия зародилась в США в 1945 г. Американские подиатры не являются травматологами-ортопедами в общепринятом смысле этого слова — по медицинской лицензии им разрешено делать лишь маленькие хирургические вмешательства. Воспользовавшись этими особенностями законодательства, они были вынуждены разработать малоинвазивные хирургические методы коррекции деформаций стопы. Таким образом чрескожная хирургия увидела свет [51]. Приведенные факты происхождения чрескожной хирургии и катастрофичные первичные результаты неблагоприятно отразились на ее репутации, которая в начале оказалась на своей родине практически под запретом [52]. С 80-х годов XX века это направление хирургии стопы находит все большее количество сторонников в латиноамериканских и европейских странах [51]. Самой распространенной малоинвазивной операцией была остеотомия Крамера, при которой дистальный остеотомированный фрагмент ППК смещали латерально и фиксировали при помощи спицы Киршнера проведенной через мягкие ткани первого пальца в костный канал проксимального фрагмента плюсневой кости [53]. Благодаря трудам S. Isham чрескожная хирургия получила широкое распространение [52, 54]. За последние 30 лет в мире чрескожная хирургия переднего отдела стопы радикально изменилась. Так, B. Magnan и соавт. [55] изобрели высокоскоростной силовой бор для остеотомии ППК. Работы S. Giannini и соавт. [57] способствовали популяризации методики SERI (простая, эффективная, быстрая, недорогая). Несомненным достижением отечественной травматологии и ортопедии в развитии этого направления является предложенный в 2012 г. метод чрескожного артродеза ППКС с фиксацией двумя винтами под авторством С.Ю. Бережного [59]. Однако чрескожная хирургия очень сложна из-за отсутствия визуального контроля за положением фрагментов, в связи с чем малоинвазивная операция может перейти в открытую, хотя совершенствование технологий, безусловно, обеспечит ей блестящее будущее [54]. Кроме того, чрескожная техника может использоваться в подавляющем большинстве не только первичных, но и ревизионных вмешательств [58].

Заключение. Сегодня травматологи-ортопеды в основном используют операции, предложенные в начале и середине XX века, однако внедрение современных металлоконструкций, регенеративных технологий и современных подходов к реабилитации позволяют добиться значительного улучшения результатов лечения пациентов с HV. Безусловно, сохраняется проблема рецидивов деформации, отрицательных результатов, осложнений и длительных сроков реабилитации. На этом пути многообещающим методом является совершенствование и внедрение методов малоинвазивной чрескожной хирургии.

Сведения об авторах

Для контактов: Гуди С.М. — e-mail: Dr.Gydi@mail.ru