Хронический эндометрит (ХЭ) — заболевание, являющееся следствием персистирующего повреждения эндометрия инфекционным фактором, в результате чего возникают множественные вторичные морфофункциональные изменения, нарушающие циклическую биотрансформацию и рецептивность слизистой оболочки тела матки.

Исследования последних лет показали, что на фоне ХЭ происходит изменение локального иммунитета. Если в эндометрии здоровых женщин вне беременности В-, Т-, NK-клетки, макрофаги представлены в незначительном количестве, то при ХЭ происходит резкая активация клеточных и гуморальных реакций воспаления на локальном уровне. Это выражается в увеличении лейкоцитарной инфильтрации эндометрия, количества Т-лимфоцитов, NK-клеток, макрофагов, лимфоцитов, экспрессирующих HLA-DR⁺ [1].

Хроническая активация клеточных и гуморальных провоспалительных реакций сопровождается повышенной выработкой цитокинов и других биологически активных веществ, обусловливающих нарушение микроциркуляции, экссудацию и отложение фибрина в строме эндометрия. Совместно с провоспалительными цитокинами, в частности с фактором некроза опухоли-α, происходит синтез белков воспаления — коллагеназы, эластазы, активатора плазминогена, что способствует развитию фиброза за счет стимуляции пролиферации фибробластов, накоплению коллагена и образованию фибрина. Формирующаяся в этих условиях гиперактивность фагоцитов стимулирует функции фибробластов, что при ослабленном иммунном ответе приводит к усиленному синтезу компонентов соединительной ткани. Формирование локального фиброза является причиной нарушений локальной гемодинамики, что поддерживает продуктивное течение воспалительного процесса. Периваскулярный и стромальный склероз вызывает хроническую тканевую гипоксию и нарушение процессов децидуализации.

ХЭ у пациенток с нарушением репродуктивной функции при его клинически малосимптомном течении характеризуется гемоциркуляторными нарушениями в сосудах матки и сосудистом бассейне малого таза, изменениями эхоструктуры эндометрия, дисбалансом между содержанием про- и антиангиогенных факторов роста на системном и локальном уровнях. Микроциркуляция является структурно-функциональной единицей системы кровообращения, где происходит обмен веществ между кровью и тканями, что обеспечивает эффективное функционирование различных клеточных структур. Выявлена высокая частота нарушений в системе микроциркуляции у женщин с привычным невынашиванием беременности и неудачными попытками экстракорпорального оплодотворения, обусловленными Х.Э. Так, по данным лазерной допплеровской флоуметрии в основном имели место изменения общей микроциркуляции по гиперемически-застойному типу (72%), в то время как сочетание структурных изменений эндометрия со сниженным кровотоком по данным допплерометрии при ультразвуковом исследовании, как правило, сопровождалось спастическим типом микроциркуляции (28%) [2].

Терапия ХЭ является сложной проблемой, и стандарты ее окончательно не разработаны. Сложность лечения этого заболевания у пациенток с нарушением репродуктивной функции заключается в том, что необходимо не только добиться элиминации возбудителя, но и восстановить структуру и функциональную активность эндометрия. Если необходимость лечения подтвержденного ХЭ (полный морфологический симптомокомплекс с обязательным наличием плазмоцитов) не вызывает сомнений, то, к сожалению, неполная морфологическая картина (остaточные проявления и исходы ХЭ), избыточная очаговая или диффузная лимфоцитарная инфильтрация или фиброз недооцениваются клиницистами и не служат поводом для каких-либо реабилитационных мероприятий. Вместе с тем остаточные проявления ХЭ нарушают иммунологический гомеостаз эндометрия с преобладанием Th1-иммунного ответа. Длительное течение такого процесса обусловливает развитие рассеянного или очагового (чаще периваскулярного и перигландулярного) фиброза стромы эндометрия, что ведет к гипоксии и вновь потенцирует воспaление. Возникают условия для реализации иных иммунологических факторов имплантационных неудач и развития нарушений гемостаза на уровне мельчайших сосудов матки.

После медикaментозного лечения больных с внутримaточной пaтологией и нарушением репродуктивной функции могут сохраняться различные структурно-функциональные изменения эндометрия, снижающие его имплантационный потенциал и препятствующие успешному развитию беременности. Выявление вышеописанных структурных (лимфоцитарная инфильтрация, наличие плaзмоцитов, фиброз стромы по данным морфологического исследования) или функциональных (нарушение гемодинамики в сосудах матки) нарушений на этапе, предшествующем беременности, служит основанием для так называемой реaбилитации эндометрия, включающей медикаментозную терапию и физические факторы [3]. Реабилитационный этап лечения ХЭ после проведения этиотропной и иммунотерапии направлен на восстановление морфофункционального потенциала ткани и устранение последствий вторичных повреждений. Целями данного этапа комплексной терапии являются коррекция метаболических нарушений и последствий ацидоза, восстановление гемодинамики и коррекция ишемических повреждений, активация антиоксидантной системы, трофотропное воздействие, регенерация ткани, восстановление активности рецепторного аппарата эндометрия. Для этого используют препараты, улучшающие обменные процессы в тканях, комплексы метаболитов и адаптогенов, системную энзимотерапию, а также физические факторы, в частности применение низкочастотного ультразвука.

Существует несколько механизмов действия низкочастотного ультразвука на живую ткань, но все они способствуют регенерации. Так, сочетание микровибрации и тепла обеспечивает массажно-циркуляторный эффект, в то же время избирательно увеличивая проницаемость клеточных мембран. Нейрорефлекторные воздействия (снижение проводимости по аксонам, преходящая блокада синапсов) проявляются аналгезией, гипосенсибилизацией и ослаблением признаков воспаления.

В результате воздействия ультразвука происходит своеобразный микромассаж клеток и тканей, сопровождающийся появлением тепла, обеспечиваются усиление обменных процессов и трофики тканей, образование артериальных и венозных коллатералей в зоне озвучивания, более быстрая, чем при традиционных методах лечения, инактивация патогенной микрофлоры, ликвидация воспалительного процесса и усиление регенерации озвучиваемых тканей благодаря бактерицидному, десенсибилизирующему, стимулирующему, фибролитическому действиям, а также усилению эффекта проникновения в патологический очаг лекарственных веществ (ультрафонофоретический эффект).

Низкочастотному ультразвуку присуще противовоспалительное действие, реализуемое вследствие механического некролиза, снижения микробной контаминации, усиления синтеза противовоспалительных цитокинов, рассасывания инфильтратов, активации макрофагальной реакции, повышения фагоцитарной активности лейкоцитов, местного гуморального иммунитета и неспецифических факторов защиты, а также бактерицидного эффекта [4, 5]. При воздействии низкочастотного ультразвука в 2—3 раза сокращается фаза гидратации за счет как механического некролиза, так и нормализации обменных процессов в очаге воспаления и расстройств в системе микроциркуляторного русла, устранения застойных явлений и отека, усиления пролиферативной и синтетической активности фибробластов. Низкочастотный ультразвук не только разрушает некротизированную ткань, но и дезинтегрирует и инактивирует молекулы протеаз, блокируя воспалительный ответ в очаге.

Эффекты ультразвука обусловлены двумя его свойствами:

1) тканевой селективностью — способностью разрушать рыхлые (мертвые) ткани и отражаться от упругих (живых) тканей;

2) акустической кавитацией (холодным кипением), т. е. быстрым образованием и схлопыванием микроскопических пузырьков в жидкости, через которую распространяются ультразвуковые волны.

Кавитация (от лат. cavitas — пустота, полость) — образование в жидкости, подвергшейся воздействию ультразвука, в результате ее холодного кипения в местах пониженного давления микроскопических полостей (кавитационных пузырьков, или каверн), заполненных газом, паром или их смесью. За счет высокочастотной вибрации в жидкости возникают участки с пониженным давлением, на месте которых мгновенно формируются пузырьки, наполненные негорячим паром. Особенно вырaжен этот процесс в жидкости, прилегающей к границе сред, различных по акустической плотности. Перемещаясь с потоком в область с более высоким давлением, как только разница давлений вырaвнивается, кaвитационные пузырьки «схлопывaются», излучая при этом ударную волну. Ввиду микроскопичности пузырьков ударная волна тоже имеет микромaсштабы, именно это обеспeчивает очень точное и бережное воздействие, вполне подходящее для очищения поверхностей, будь то дно рaны или слизистая оболочка влaгалища.

Влияние ультразвука на ткани может быть как контактным (через жидкостную среду), так и непрямым (бесконтактным), когда ткани просто орошают мелкодисперсным кавитированным раствором. Именно бесконтактный метод оказался наиболее востребованным в акушерско-гинекологической практике: биологический и физико-химический эффекты оказываются многосторонними, но главным образом воздействие позволяет бороться с инфекцией и воспалением.

Кавитация приводит к образованию перекиси водорода и короткоживущих свободных радикалов (ионов водорода и кислорода), оказывающих бактерицидный эффект. В растворенных в кавитированной жидкости газах содержится больше кислорода в процентном отношении, чем в воздухе. Жидкость, кавитированная ультразвуком, и в лабораторных условиях, и in vivo обладает бактерицидными свойствами. Доказан бактерицидный эффект ультразвука для большинства возбудителей раневой инфекции. Выраженное бактерицидное действие низкочастотного ультразвука и вызванной им кавитации обусловлено механическим разрушением клеточных мембран бактерий и грибов, а инактивация вирусов происходит за счет их окисления свободными радикалами и перекисью водорода, на короткий срок образующимися в кавитированной жидкости [6]. Воздействие микрополостей, образующихся при ультразвуковой кавитации, на стенку бактерий приводит к ее тепловому и механическому повреждениям. Кроме прямого губительного воздействия повреждение мембран нарушает метаболизм патогенов, в результате чего чувствительность микроорганизмов к антибиотикам и дезинфектантам возрастает. Не менее важно, что под воздействием кавитации клеточные элементы раневого отделяемого буквально «взрываются», и из них высвобождаются лизосомальные ферменты, хемотаксические факторы, бактерицидные катионные белки и биогенные стимуляторы, возрастает протеолитическая активность экссудата. Некротический слой фрагментируется и отслаивается, в очаг легко проникают фагоцитирующие нейтрофилы. Однако регенерация тканей ускоряется не только вследствие интенсивного очищения раны, но и благодаря тому, что ультразвук стимулирует синтез коллагена [7—9], созревание соединительной ткани и способствует формированию более эластичного рубца. Под действием низкочастотного ультразвука происходит активация синтеза протеинов фибробластами и факторов роста макрофагами.

Другими ценными эффектами являются расширение кровеносного русла, в 2—3 раза повышающее регионарный кровоток, и развитие коллатеральных сосудов [4]. При контактном воздействии ультразвукового наконечника на ткань возникает тепловой эффект, энергия механических колебаний превращается в тепловую и вызывает при малой мощности расширение сосудов микроциркуляторного русла. Также одним из механизмов улучшения перфузии тканей при действии низкочастотного ультразвука является увеличение продукции оксида азота эндотелиальными клетками в очаге ишемии [10].

В целом можно говорить о ценных биологических эффектах ультразвука, обеспеченных именно явлениями кавитации и тканевой селективности, уже давно нашедших свое место в гинекологической практике [11—14]. Лечение неспецифических воспалительных заболеваний нижнего отдела полового тракта у женщин с использованием ультразвуковой кавитации позволяет добиться излечения на несколько дней быстрее, достичь восстановления нормального биоценоза в 2,5 раза чаще и снизить частоту рецидивов в 10 раз по сравнению с традиционным лечением [15]. Комплексная подготовка больных к оперативным вмешательствам (вакуумной аспирации, хирургическому лечению пролапсов гениталий или установке пессария при истмико-цервикальной недостаточности), включающая ультразвуковую кавитацию, сопровождается снижением частоты инфекционных осложнений. В последние годы ультразвуковая кавитация применяется также в целях разрушения бактериальных пленок и усиления поступления в живые ткани лекарственных веществ.

В комплексном лечении ХЭ применяется ультразвуковая терапия надлобковой и паховых областей, 10 мс, лабильно; 0,4—1,0 Вт/см², продолжительность 6—10 мин, ежедневно, курс 10—15 процедур. Однако более эффективной считается внутриполостная терапия низкочастотным ультразвуком.

Трудности медикаментозного лечения больных ХЭ объясняются не только устойчивостью микроорганизмов к лекарственным средствам, но и сложностью создания и длительного сохранения терапевтической концентрации этих средств в очаге воспаления. Поэтому актуальным является поиск новых нетрадиционных путей введения медикаментозных препаратов в очаг поражения при Х.Э. Среди таких методов следует выделить внутриматочное введение лекарственных препаратов. В частности, предложены способы внутриматочного введения «озвученных» лекарственных препаратов.

Наряду с прямым бактерицидным воздействием на возбудителей инфекции низкочастотный ультразвук позволяет осуществлять введение лекарственных веществ в глубину ткани. Усиление бактерицидного действия происходит при сочетанном применении низкочастотного ультразвука с антисептиками и антибиотиками. При разрыве кавитационных пузырьков в жидкости возникают участки с большим давлением, образуется ударная волна, благодаря которой усиливается импрегнация лекарственных растворов в ткань. Глубина проникновения зависит от функционального состояния ткани, ее вида, экспозиции и мощности ультразвукового воздействия. Ультразвук с частотой до 100 кГц способствует проникновению лекарственных веществ в воспаленную ткань на глубину до 9 мм. При этом кратковременно возрастает проницаемость клеточных мембран, благодаря чему концентрация вещества в ткани в 3—5 раз превышает минимально эффективную.

В качестве лекарственных компонентов для проведения ультрафонофореза предложены различные препараты, например биосинтетический полирибонуклеотидный комплекс полиадениловой и полиуридиловой кислот (полудан) в дозе 100 Ед, разведенный в 5 мл стерильного раствора для инъекций [16]. Для озвучивания полости влагалища и матки используется аппарат Гинетон-2. Параметры озвучивания: частота ультразвуковых колебаний 26,5 кГц, амплитуда 40—50 мкм, интенсивность 4,18 Вт/см², продолжительность 60 с. Методика включает 2 этапа: I этап — санация влагалища путем озвучивания его полости через жидкую лекарственную среду (2% раствор перекиси водорода, раствор фурацилина 1:1000) с использованием волновода со скошенным торцом; II этап — санация полости матки растворами антисептиков, антибиотиков с помощью специального внутриматочного волновода. Лечение больных по предлагаемому методу проводится утром через 1,5—2 ч после еды, 1 раз в сутки в течение 5 дней (с 6-го по 10-й дни менструального цикла).

Комбинированная внутриполостная терапия ХЭ полуданом в сочетании с низкочастотным ультразвуком в сравнении с традиционным лечением спocoбcтвует бoлее выpaжeннoй элиминации уcлoвнo-патoгeннoй флоры, купированию клинических проявлений заболевания, улучшению структурных, гиcтoлoгических, иммунoлoгичеcких пoкaзaтeлeй эндoметpия у женщин. После лечения в 2 раза чаще наблюдается I степень чистоты влагалища, частота обнаружения условно-патогенной флоры содержимого цервикального канала в сpeднем на 20% ниже. Теpaпия ХЭ с применением низкочастотного ультразвука способствует более частой (в среднем в 2 раза) ликвидации расширения полости матки и нормализации структуры эндометрия, определяемой при помощи ультразвукового исследования, а в аспирате эндометрия после лечения определяется исчезновение воспалительной инфильтрации и достоверное снижение уровня иммуноглобулинов классов, А и М [16].

Для лечебной кавитации ультразвуком подходят водный раствор хлоргексидина 0,05%, водный раствор фурацилина 0,02%, раствор хлорида натрия 0,9%, другие антисептики и/или антибиотики в 0,9% растворе хлорида натрия (диоксидин, мирамистин, перекись водорода, димексид и др.).

Лечение проводится с помощью аппарата «Фотек АК100». При выполнении процедуры пациентка располагается на гинекологическом кресле, анестезии или расширения цервикального канала не требуется. Инструмент в защитном кожухе вводят через цервикальный канал в полость матки, в течение 3—5 мин происходит ультразвуковая обработка. Количество раствора, необходимого для одной процедуры, зависит от размеров матки и тяжести заболевания, в среднем 250 мл (для послеродовых эндометритов — до 800 мл).

У пациенток с ХЭ предусматривается от 1 до 3 курсов орошения полости матки кавитированной жидкостью (антисептиками и растворами иммуномодулирующих препаратов) примерно с 6-го дня менструального цикла, каждый курс состоит из 5 процедур. Длительность воздействия не превышает 3—5 мин. Повторные курсы выполняются после перерыва в 2 или 3 менструальных цикла.

На одной из клинических баз ФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России изучены эффекты внутриматочного использования кавитированных растворов в терапии пациенток с ХЭ, гипоплазией эндометрия и бесплодием [17, 18]. Для первого и второго курсов лечения использовали 0,05% водный раствор хлоргексидина, для третьего — раствор иммуномодулирующего препарата. Толщина эндометрия после 3 курсов терапии в среднем увеличилась на 52% и составляла 8,4 мм. По результатам гистологического исследования ни в одном случае после лечения не были выявлены признаки Х.Э. Беременность возникла у каждой четвертой женщины, что свидетельствует об улучшении условий для имплантации плодного яйца. Кроме того, попутно было установлено, что у всех пациенток уже после первого цикла орошений бактериальные посевы образцов, взятых из цервикального канала, стали стерильными.

Изучено воздействие кавитированного ультразвуком раствора на рецепторное поле эндометрия после перенесенной замершей беременности в I триместре [19]. Диагноз Х.Э. у этих пациенток был подтвержден гистологически. Кавитационное орошение полости матки у женщин с только что прерванной замершей беременностью начинали проводить на 3-й день после вакуум-аспирации плодного яйца, в группе пациенток, имевших замершую беременность в анамнезе, — на 7—9-й день цикла. Курс состоял из 5 процедур длительностью по 3—5 мин. По результатам работы гистологическое и иммуногистохимическое исследования подтвердили восстановление рецепторного аппарата эндометрия у 67% участниц с только что прерванной замершей беременностью. Отсроченное начало мероприятий в группе женщин с неразвивающейся беременностью в анамнезе привело к тем же результатам лишь в 55% случаев. Таким образом, на эффективность лечения с использованием растворов, кавитированных низкочастотным ультразвуком, в заметной степени влияет время начала терапии: чем раньше, тем лучше. Без применения кавитационных орошений (пациентки получали только традиционную терапию) данный показатель не превысил 25%.

Работы в области применения низкочастотного ультразвука в лечении ХЭ доказали его иммунокорригирующее влияние на локальный и системный иммунные статусы пациенток. Данное воздействие активирует метаболические процессы в фагоцитах и иммунокомпетентных клетках, способствуя усилению иммунологической реактивности организма на системном и локальном уровнях. Оказывая благоприятное воздействие на регионарную гемодинамику, процессы клеточного деления, рецепторную активность эндометрия, ультразвуковое воздействие способствует купированию клинических симптомов ХЭ и восстановлению структуры эндометрия. По результатам проведенного физиотерапевтического лечения наблюдаются улучшение гемодинамики в сосудистом бассейне малого таза, трофотропный, дефиброзирующий и противовоспалительный эффекты.

За пoследние нескoлькo десятилетий разрабoтаны принципиальнo нoвые пoдхoды к диагнoстике и лечению нарушений репрoдуктивнoй функции. С учетом очевидных доказательств терапевтическoго действия низкочастотного ультразвука и внутриматочных инстилляций кавитированных ультразвуком растворов обоснована необходимость их включения в существующие алгоритмы подгoтoвки к беременнoсти пациентoк с нарушениями репрoдуктивной функции при ХЭ и после внутриматoчных хирургических манипуляций.

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.