Несмотря на успехи современной медицины, лечение больных с острым бактериальным наружным отитом (ОБНО) продолжает оставаться актуальной проблемой. В настоящее время чаще всего используют комплексные лечебные схемы, включающие в себя местную терапию на основе системных антибактериальных препаратов и физиотерапии [1, 2]. Большая распространенность аллергических реакций на лекарственные средства и развитие антибиотикорезистентности, наличие противопоказаний для многих физиотерапевтических процедур ограничивают возможности качественного оказания медицинской помощи. Все это определяет необходимость поиска новых методов, которые позволили бы не только оториноларингологам, но и врачам общей практики повысить эффективность лечения данной категории больных.

Лазерная терапия, использующая различные варианты воздействия на пациента низкоинтенсивным лазерным излучением (НИЛИ), исключительно эффективна при практически полном отсутствии противопоказаний [3], к тому же проста в использовании, не требует особых навыков и условий ее применения, если руководствоваться правилами оптимизации лазерного воздействия [4]. Одним из перспективных направлений лазерной терапии является внутривенное лазерное освечивание крови (ВЛОК), существенно влияющее на метаболические процессы, усиление микроциркуляции и нормализацию различных показателей иммунной системы [5–7]. Известно, что для эффективной реализации этой методики необходимо выбирать наиболее оптимальные параметры длины волны НИЛИ, исходя из особенностей патогенеза и характера течения заболевания [8]. Анализ литературы и собственные предварительные клинические данные позволили предположить перспективность использования НИЛИ синего спектра (длина волны 445 нм).

Цель исследования — оценить эффективность лечения больных с ОБНО с применением ВЛОК с длиной волны 445 нм (ВЛОК-445) по сравнению с стандартным методом.

Проведено экспериментальное открытое одноцентровое контролируемое рандомизированное клиническое исследование.

В исследование приглашали пациентов с диагнозом ОБНО.

Критерии включения в исследование:

– амбулаторные больные обоего пола в возрасте от 18 до 60 лет;

– наличие минимум двух из перечисленных жалоб:

– повышение температуры тела;

– локальная головная боль на стороне пораженного уха;

– боль в ухе;

– снижение остроты слуха;

– выделения из уха;

– объективные признаки ОБНО (минимум три):

– реакция окружающих тканей, тканей заушной области;

– положительный «козелковый» симптом;

– отек кожи наружного слухового прохода (НСП);

– гиперемия кожи НСП;

– инфильтрация кожи НСП;

– наличие отделяемого в НСП;

– письменное согласие больного на участие в исследовании. Каждый больной перед началом исследования знакомился с его целями и давал письменное согласие на участие в нем, применение лекарственного средства согласно инструкции по медицинскому применению и ВЛОК-терапии, а также на прохождение контроля проводимого исследования.

Критерии невключения в исследование:

– аллергия к компонентам применяемых лекарственных средств в анамнезе;

– беременность, период лактации;

– наличие активного вирусного гепатита С или В, вируса иммунодефицита человека;

– нужда в парентеральном введении лекарств;

– применение антибактериальных препаратов за 48 ч до начала исследования;

– злоупотребление алкоголем или лекарствами;

– участие в других клинических исследованиях в течение предшествующих 3 мес;

– наличие хронической сердечной недостаточности, инфаркта миокарда, почечной недостаточности (клиренс менее 50 мл/мин), тяжелой анемии, печеночной недостаточности, декомпенсированного цирроза печени, аутоиммунных заболеваний, тяжелой депрессии с суицидальными намерениями, декомпенсированного сахарного диабета, заболеваний щитовидной железы (в том числе тиреотоксикоз);

– заболевания среднего уха: острый средний отит, хронический отит, состояние после хирургических вмешательств на ухе.

Критерии исключения из исследования:

– признаки повышенной чувствительности к компонентам применяемых лекарственных средств;

– появление нежелательных эффектов, требующих прекращения лечения;

– развитие осложнений, связанных с основным заболеванием, требующих хирургического вмешательства по ургентным показаниям;

– отказ от продолжения участия в исследовании.

Комплексную терапию больных ОБНО с использованием ВЛОК-445 проводили в условиях поликлиники.

Биоматериал направляли в лабораторию микробиологии ФБУН «Казанский научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии» Роспотребнадзора для подтверждения диагноза ОБНО.

Во время исследования проводили мониторинг пациентов (при каждой явке) на предмет выявления нежелательных явлений.

Исследование проводили с апреля по июнь 2017 г. Каждого пациента наблюдали в течение 1 мес с явками на 1, 3, 5, 7 и 30-й дни от начала лечения.

Методика ВЛОК: длина волны лазерного излучения 445 нм, мощность 1–2 мВт на выходе одноразового стерильного световода КИВЛ-01 по ТУ 9444−005−72085060−2008 (РУ №ФСР 2009/04331 от 16.02.09), экспозиция варьировалась от 5 до 10 мин (табл. 1).

В исследовании оценивали отоскопическую картину НСП и состояние ушной раковины.

1. Объем НСП.

2. Степень выраженности жалоб.

3. Исчезновение симптомов интоксикации.

Больные были разделены на две группы случайным образом.

В 1-ю (основную) группу вошли больные, которым проводили ВЛОК-445 на фоне стандартного лечения (амоксиклав в дозе по 1 таблетке 1000 мг 2 раза в день во время еды в течение 7 дней, ушные капли данцил по 3 капли 2 раза в день в течение 7 дней). Во 2-ю (контрольную) группу — больные, которые получали только стандартное лечение.

1. Оценку отоскопической картины местных воспалительных признаков в области слухового прохода и ушной раковины проводили по признакам ОБНО (минимум три).

2. Объем НСП определяли после тщательного туалета уха. Больное ухо заполняли стерильным раствором фурацилина температурой 36 °C из шприца 2 мл.

3. Оценку выраженности жалоб проводили по визуальной аналоговой шкале, имеющей десять делений, равных 10 баллам, где 0 баллов — отсутствие жалоб, 10 баллов — их максимальная выраженность. Больной оценивал три шкалы: боль и зуд в ухе, снижение слуха.

4. Симптомы интоксикации оценивали измерением температуры тела ртутным термометром в 9 и 21 ч ежедневно, факт нормализации температуры фиксировали при повторном результате менее 36,9 °C.

Исследование было одобрено локальным этическим комитетом ФГБОУ ВО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (протокол № 3 от 21.03.17).

Принципы расчета размера выборки. Размер выборки предварительно проводили по оценке одной частоты (значение при заданных условиях 100). Дополнительно с учетом неизбежных потерь исследования среди участников объем выборки был увеличен на 20%.

Методы статистического анализа данных. Расчет проводили в программе Excel. При нормальном распределении применяли двухвыборочный критерий Стьюдента для независимых выборок. При ненормальном распределении применяли критерий Манна–Уитни.

В исследовании приняли участие 119 пациентов, из них женщин были 59, мужчин — 60. В основной группе (60 пациентов: 30 женщин и 30 мужчин) медиана возраста пациентов составила у женщин 35 лет, у мужчин 36 лет. В контрольной группе (59 пациентов: 29 женщин и 30 мужчин) медиана возраста пациентов составила у женщин 35 лет, у мужчин 36 лет.

У всех пациентов был установлен диагноз ОБНО. Пациенты обращались в поликлинику, как правило, на 2–3-й день от начала заболевания с жалобами на боль и зуд в ухе, снижение слуха, ухудшение общего самочувствия, повышенную температуру тела.

В 1-й день отоскопическая картина местных воспалительных признаков в области слухового прохода и ушной раковины подтверждала признаки ОБНО: в начале исследования группы были однородны.

На 3-й день лечения отоскопическая картина местных признаков ОБНО уменьшилась в обеих группах.

На 5-й день лечения отоскопическая картина местных признаков ОБНО сохранялась в контрольной группе и была незначительна в основной группе.

На 7-й день лечения отоскопическая картина местных признаков ОБНО была незначительна в контрольной группе и отсутствовала в основной группе.

На 30-й день от начала лечения отоскопическая картина местных признаков ОБНО отсутствовала в обеих группах.

В день обращения между пациентами обеих групп не было достоверных различий.

Выраженность боли пациенты основной группы оценивали в 4,1±0,55 балла, больные контрольной группы — в 4,1±0,56 балла (р=1,0); зуд — соответственно в 2,0±0,6 и 1,98±0,6 балла (р=0,98); снижение слуха — в 3,1±0,6 балла в контрольной группе и в 3,1±0,6 балла в основной группе (р=1,0). Объем НСП у пациентов основной группы составил 0,43±0,007 мм³, а у больных контрольной группы — 0,42±0,007 мм³ (р=0,3). Температура тела у пациентов обеих групп составляла 37,0±0,36 °С (р=1,0).

На 3-й день лечения выраженность боли пациенты основной группы оценивали в 1,8±0,46 балла, больные контрольной группы — в 2,0±0,57 балла (р=0,8); зуд — соответственно в 1,3±0,56 и 1,6±0,56 балла (р=0,7). Снижение слуха у пациентов контрольной группы составило 3,0±0,5 балла, у больных основной группы — 2,8±0,6 балла (р=0,8). Улучшение слуха на 3-й день отметили 8% пациентов как в основной группе, так и контроле. Объем НСП у пациентов основной группы составил 83%, а у больных контрольной группы — 60,5% (р=0,001) от нормы (табл. 2 и 3).

На 3-й день лечения между пациентами обеих групп были достоверные различия в значениях t-критерия Стьюдента (17,44) в объеме НСП.

Различия были наиболее выраженными на 5-е сутки от начала лечения. На 5-й день лечения боль не беспокоила пациентов основной группы, а в контрольной группе она была оценена в 0,5±0,5 балла (р=0,3). Зуд в основной группе оценен в 0,25±0,04 балла, в контроле — в 1,4±0,5 балла (р=0,02 и р<0,05 соответственно). Объем НСП у пациентов основной группы составил 96,6%, а в контроле — 79,1% (р=0,001 и р<0,05 соответственно) от нормы (см. табл. 2 и 3). Снижение слуха у пациентов контрольной группы составило 2,3±0,56 балла, а у больных основной группы слух практически нормализовался — 0,31±0,47 балла (р=0,01 и р<0,05 соответственно).

На 5-й день лечения между пациентами обеих групп были выявлены достоверные различия в жалобах на зуд в ухе, снижение слуха, объеме НСП в значениях t-критерия Стьюдента (2,29; 2,65 и 12,64 соответственно).

На 7-й день лечения боль не беспокоила пациентов основной и контрольной групп. Зуд в контрольной группе оценен в 0,22±0,04 балла, в основной группе не беспокоил (р=0,001 и р<0,05 соответственно). Объем НСП у пациентов контрольной группы составил 96,5% от нормы, а у больных основной группы — 100,0% (р=0,001 и р<0,05 соответственно) (см. табл. 2 и 3). На 7-й день слух нормализовался у пациентов обеих групп.

На 7-й день лечения между пациентами обеих групп были выявлены достоверные различия в жалобах на зуд в ухе, объеме НСП в значениях t-критерия Стьюдента (5,5 и 3,54 соответственно).

Комплексная терапия больных с ОБНО с использованием ВЛОК НИЛИ с длиной волны 445 нм приводит к более раннему выздоровлению пациентов по сравнению со стандартным лечением. Изменения в группах появились на 3-й день от начала лечения и были достоверно значимыми на 5-й и 7-й дни. Различия были наиболее выражены в динамике отоскопической картины воспаления, показателей зуда в ухе, снижения слуха и объема НСП. Признаки отоскопической картины воспаления на 5-й день лечения сохранялись в контрольной группе и были незначительны в основной группе. Динамика объема НСП на 5-й день у пациентов основной группы составила 96,6%, а у больных контрольной группы — 79,1% от нормы.

Ранее было проведено исследование по использованию ВЛОК-445 в лечении экспериментального наружного отита у кроликов, которое показало эффективность данной схемы [9].

Основанием для проведения ВЛОК НИЛИ с длиной волны 445 нм послужили следующие данные: положительное действие на систему перекисного окисления липидов — антиоксидантную систему, стимулирование факторов неспецифической защиты, повышение насыщения крови кислородом. ВЛОК обладает антиоксидантными свойствами, улучшает реологические свойства крови, микроциркуляцию, а также снижает уровень эндогенной интоксикации, улучшает процессы иммуногенеза [5, 6].

Лазерная терапия пациентов с ОБНО по предложенной схеме (см. табл. 1) в комплексе со стандартной терапией позволяет интенсифицировать лечение и достичь лучших результатов по сравнению только со стандартной терапией. Использование нового метода ВЛОК дает возможность проведения лечения без предварительного туалета уха даже врачам-терапевтам и врачам общей практики. Это минимально инвазивная процедура, она легко выполнима в условиях поликлиники. Среднее время процедуры занимает от 5 мин в 1-й день до 10 мин с 3-го по 5-й день.

После 4-й процедуры пациенты отмечали достоверно выраженное снижение жалоб на зуд в ухе и снижение слуха. Действие ВЛОК на тканевом уровне проявляется в улучшении регенерации [8]. Полученные данные подтверждают преимущество комплексной терапии больных ОБНО с использованием лазерной терапии по разработанной методике. Так, первые различия появились на 3-й день от начала лечения и были достоверно значимыми на 5-й и 7-й дни. Этот метод применим к широкому возрастному диапазону (от 18 до 60 лет), вклад таких показателей, как масса тела, объем крови, пол, не является существенным. Новый метод свободен от осложнений. Преимущества данного метода открывают новые возможности в оториноларингологии при лечении других воспалительных патологий НСП.

Комплексное лечение больных ОБНО с использованием лазерной терапии по предложенной методике приводит к более раннему выздоровлению пациентов по сравнению со стандартной терапией. Высокая терапевтическая эффективность и простота метода, небольшое количество противопоказаний позволяют рекомендовать ВЛОК-445 для лечения больных ОБНО в условиях поликлиники.

Источник финансирования. Исследование проведено на личные средства авторского коллектива.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Участие авторов: концепция, дизайн исследования, редактирование — С.Б.М., С.В.М.; сбор и обработка материала, статистическая обработка данных — А.Б.

Сведения об авторах

*Москвин Сергей Владимирович, д.б.н., к.т.н. [Sergey V. Moskvin, PhD]; адрес: Россия, 121165, Москва, ул. Студенческая, 40 [address: 40 Studencheskaya str., 121165 Moscow, Russia]; https://orcid.org/0000-0002-1503-0742; eLibrary SPIN: 1373-5819; e-mail: 7652612@mail.ru

Мосихин Сергей Борисович, д.м.н., профессор [Sergey B. Mosikhin, MD, PhD, professor]; https://orcid.org/0000-0001-8291-3169; eLibrary SPIN: 5865-3418; e-mail: serbor_ent8@mail.ru

Безбрязов Алексей Викторович, врач-оториноларинголог [Aleksey V. Bezbryazov, MD]; https://orcid.org/0000-0003-2670-1385; eLibrary SPIN: 7649-0332; e-mail: dantor@bk.ru