Введение
Высокие частота острых цереброваскулярных катастроф (350—400 человек на 100 тыс. населения в России) [1], смертность, а также продолжительная инвалидизация пациентов после церебрального инсульта требуют совершенствования имеющихся нейрореабилитационных программ этой категории больных. Перспективным в этом направлении может быть сочетание медикаментозных и нелекарственных реабилитационных технологий, в частности, применение различных методов рефлексотерапии. Исследования последних лет подтвердили эффективность рефлексотерапевтических методик, в том числе сочетание в одной процедуре классической и микроакупунктурной системной рефлексотерапии, заключающейся в воздействии на зоны соответствия телу человека, среди которых наиболее изучены аурикулярная и краниальная [2—4]. Одной из популярных модификаций микроакупунктурной системной рефлексотерапии является также су-джок-терапия (метод, предложенный профессором Паком Чже Ву, Южная Корея). За последние 30 лет (с 1987 г.) эффективность су-джок-терапии доказана при большом количестве заболеваний и состояний, в том числе при хронических сосудистых проблемах, например дисциркуляторной энцефалопатии и ишемической болезни сердца [5, 6]. Однако изучению результативности су-джок-акупунктуры при острых цереброваскулярных заболеваниях посвящены только единичные исследования [7], также практически отсутствуют работы по изучению эффективности в ранней нейрореабилитации постинсультных больных комбинированных методик рефлексотерапевтического воздействия, включающих су-джок-акупунктуру.
Цель исследования — оценка эффективности комбинированной методики рефлексотерапии, включающей сочетанное применение классической акупунктуры, су-джок и скальптерапии в ранней реабилитации больных, перенесших ишемический инсульт.
Материал и методы
В рандомизированном контролируемом исследовании на условиях добровольного информированного согласия участвовали 80 пациентов в возрасте 47—78 лет (средний возраст 62,4±3,2 года) в остром периоде ишемического инсульта, в том числе 32 (40%) мужчины и 48 (60%) женщин. Курс ранней нейрореабилитации был проведен на базе неврологического отделения для больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения ГАУЗ АО «Благовещенская городская клиническая больница». Ишемический инсульт в каротидном бассейне был зарегистрирован у 63% пациентов (в бассейне левой средней мозговой артерии — у 32%, правой — у 31%), в вертебробазилярном бассейне — у 37% больных.
Критериями включения в исследование являлись: информированное согласие пациентов; наличие подтвержденного при КТ- и/или МРТ-исследовании диагноза «ишемический инсульт»; возраст от 40 до 79 лет; отсутствие общих противопоказаний для проведения физиотерапии, лечебной физкультуры и рефлексотерапии; отсутствие грубых интеллектуально-мнестических нарушений, психозов, выраженных речевых и двигательных расстройств, препятствующих проведению тестирования.
Методом случайной выборки пациенты были разделены на 4 равные группы (по 20 человек в каждой), сопоставимые по возрасту, гендерным показателям и тяжести инсульта (основную группу и три группы сравнения) (табл. 1). Все пациенты получали стандартизированную медикаментозную терапию и немедикаментозную комплексную реабилитацию в виде сочетания методов физиотерапии и лечебной физкультуры. В основной группе базовая программа реабилитации была дополнена комбинированным применением классической акупунктуры в сочетании с су-джок и скальптерапией (с симметричным раздражением 7 основных зон по методике профессора Yu Zhi Shun, КНР) [8, 9]. В 1-й группе сравнения пациенты получали дополнительно к базисному лечению только су-джок-акупунктуру, во 2-й группе сравнения — процедуры корпоральной акупунктуры в сочетании с краниопунктурой, в 3-й группе сравнения — базовый комплекс нейрореабилитации без включения методов рефлексотерапии. Процедуры рефлексотерапии назначались на 3—5-е сутки от момента поступления пациентов в стационар либо сразу после стабилизации жизненно важных функций (в случае наличия противопоказаний к проведению рефлексотерапии в первые сутки заболевания).
Таблица 1. Исходная характеристика пациентов, включенных в исследование
| Показатель/Index | Основная группа The main group | Группа сравнения/The comparison group | ||
| 1-я группа/1st group | 2-я группа/2d group | 3-я группа/3d group | ||
| Число пациентов, абс./Amount | 20 | 20 | 20 | 20 |
| Возраст, годы/Age, years | 60,3±1,8 | 64,7±2,9 | 63,8±2,1 | 65,3±2,7 |
| Пол мужчины/женщины, %/Gender male/female, % | 45/55 | 40/60 | 40/60 | 40/60 |
| Локализация инсульта, %/The localization of stroke, % | ||||
| каротидный бассейн/carotid basin | 70 | 65 | 65 | 70 |
| вертебробазилярный бассейн vertebrobasilar basin | 30 | 35 | 35 | 30 |
| Средний балл по шкале NIHSS, баллы NIHSS average score, points | 7,0±0,6 | 6,2±0,6 | 6,1±0,4 | 6,0±0,4 |
| Индекс Бартел, баллы/Barthel Index, points | 66,3±3,0 | 66,7±4,6 | 70,0±4,0 | 67,1±3,7 |
| Уровень депрессии, баллы/Depression level, points | 16,5±1,2 | 14,9±1,4 | 14,5±1,7 | 15,1±1,7 |
| Уровень реактивной тревожности, баллы The level of reactive anxiety, points | 33,6±1,8 | 36,4±2,7 | 38,5±2,1 | 34,8±1,7 |
Составление индивидуального акупунктурного рецепта осуществлялось каждому пациенту с учетом методов традиционной диагностики, неврологической симптоматики и сопутствующей патологии. Пациентам основной группы при инсульте в каротидном бассейне в системах соответствия су-джок проводилась акупунктура на зоны, соответствующие паретичным конечностям, головному мозгу, сердцу, почкам и печени в сочетании с двусторонним раздражением теменной, переднетеменной зон скальпа, а также височных зон скальпа и зон виска в системах соответствия су-джок (при наличии афатических расстройств) и лобной области скальпа (при когнитивных и психоэмоциональных нарушениях). При локализации ишемического очага в бассейне вертебробазилярных артерий в схеме дополнительно применялись зоны соответствия шейному отделу позвоночника и затылочной области в системах соответствия по су-джок и нижне-затылочной и шейной области скальпа. В акупунктурный рецепт включались корпоральные точки общерегулирующего действия: LI (II) 11 цюй-чи, TE (X) 5 вай-гуань, ST (III) 36 цзу-сань-ли, LR (XII) 3 тай-чун, KI (VIII) 3 тай-си, SP (IV) 6 сань-инь-цзяо (с 2 сторон); при парезе верхней конечности дополнительно: LI (II) 10 шоу-сан-ли, LI (II) 4 хэ-гу, LI (II) 15 цзянь-юй, SI (VI) 3 хоу-си, TE (X) 3 чжун-чжу, PC 107 ба-се (на стороне пареза); при парезе нижней конечности: ST (III) 34 лян-цю, SP (IV) 10 сюе-хай, SP (IV) 9 инь-лин-цюань, GB (XI) 34 ян-лин-цюань, ST (III) 41 цзе-си, PC 136 ба-фэн (на стороне пареза); при парезе мимической мускулатуры: ST (III) 4 ди-цан, ST(III) 6 цзя-че, LI (II) 20 ин-сян и др. (на стороне пареза) [10]. Время воздействия составляло 20—30 мин. Курс рефлексотерапии состоял из 10—12 процедур. Пациентам 1-й группы сравнения дополнительно к базисному лечению выполнялась только су-джок-терапия, во 2-й группе сравнения проводились процедуры классической акупунктуры в сочетании со скальптерапией по описанной методике.
Тяжесть неврологической симптоматики в остром периоде оценивалась по шкале NIHSS, адаптация к повседневной жизни по шкале Бартел, а психоэмоциональное функционирование — по опросникам Бека (шкала депрессии) и Спилбергера-Ханина (уровень реактивной тревожности).
Исследование выполнено с соблюдением этических принципов проведения научных медицинских исследований с участием человека (протокол Локального этического комитета ФГБОУ ВО «Амурская государственная медицинская академия» Минздрава России от 20.11.19 №10).
Статистический анализ проводился с помощью пакета программ Microsoft Office 2013 (Excel) и Statistica 10.0. Проверку на нормальность распределения признаков осуществляли с использованием критериев Колмогорова-Смирнова и Шапиро-Уилкса. Для данных с нормальным распределением вычисляли выборочное среднее (M), среднеквадратичное отклонение и стандартную ошибку выборочного среднего (m). Для определения достоверности различий выборок (до и после лечения) использовали t-критерий Стьюдента для парных наблюдений. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в исследовании принимался равным 0,05.
Результаты и обсуждение
На момент начала курса рефлексотерапии тяжесть неврологической симптоматики по шкале NIHSS и уровень бытовой активности по шкале Бартел в группах достоверно не отличались (см. табл. 1) и составили в среднем 6,3±0,5 и 67,5±3,8 балла соответственно. Результаты тестирования по шкалам Спилбергера и Бека показали наличие у большинства пациентов тревожного (70%) и депрессивного (72,5%) синдромов разной степени выраженности: у 42 (52,5%) больных выявлен умеренный, у 14 (17,5%) — высокий уровень реактивной тревожности, у 22 (27,5%) — легкая депрессия (субдепрессия), у 36 (45%) — умеренная и выраженная депрессия.
После двухнедельного курса реабилитации в основной группе больных регресс неврологической симптоматики по шкале NIHSS составил в среднем 5,3 балла (76%; p<0,001), а увеличение индекса Бартел — 29,8 балла (44,9%; p<0,001) по сравнению с исходными показателями (табл. 2).
Таблица 2. Сравнительная оценка эффективности методов рефлексотерапии в остром периоде ишемического инсульта
| Показатель Parameter | Основная группа The main group | Группа сравнения/The comparison group | ||||||
| 1-я группа/1st group | 2-я группа/2d group | 3-я группа/3d group | ||||||
| Средний балл по шкале NIHSS, баллы NIHSS average score, points | 7,0±0,6 | 1,7±0,2** | 6,2±0,6 | 1,8±0,3** | 6,1±0,4 | 1,9±0,3** | 6,0±0,4 | 3,3±0,3** |
| Индекс Бартел, баллы Barthel Index, points | 66,3±3,0 | 96,1±1,8** | 66,7±4,6 | 93,9±2,6** | 70,0±4,0 | 94,7±1,8** | 67,1±3,7 | 84,9±2,3** |
| Уровень депрессии, баллы Depression level, points | 16,5±1,2 | 9,6±1,0* | 14,9±1,4 | 10,2±1,2* | 14,5±1,7 | 9,3±1,3* | 15,1±1,7 | 13,3±1,5 |
| Уровень реактивной тревожности, баллы The level of reactive anxiety, points | 33,6±1,8 | 21,6±1,2** | 36,4±2,7 | 26,0±2,3** | 38,5±2,1 | 30,0±2,4* | 34,8±1,7 | 32,7±1,5 |
Примечание. *— достоверность различий по сравнению с исходным уровнем (p<0,05); ** — достоверность различий по сравнению с исходным уровнем (p<0,001).
В 1-й группе сравнения (пациенты, получавшие су-джок-терапию) регресс неврологического дефицита по шкале NIHSS составил 4,4 балла (71%; p<0,001), а увеличение индекса Бартел — 27,2 балла (40,8%; p<0,05). Во 2-й группе сравнения (больные, которым проводились процедуры классической акупунктуры в сочетании со скальптерапией) неврологический дефицит уменьшился в среднем на 4,2 балла (68,8%; p<0,001), а индекс Бартел по сравнению с исходным уровнем активности пациента увеличился на 24,7 балла (35,3%; p<0,05). В 3-й группе сравнения были получены самые низкие значения исследуемых показателей: 2,7 балла (45%; p<0,05) (по шкале NIHSS) и 17,8 балла (26,5%) (по индексу Бартел) (см. табл. 2).
Большинство пациентов, получавших процедуры су-джок-терапии в сочетании с классической акупунктурой и краниопунктурой, отмечали значительное улучшение общего состояния и эмоционального настроя, что подтверждалось снижением уровня депрессии по шкале Бека в среднем на 6,9 балла (42%; p<0,05) и реактивной тревожности по опроснику Спилбергера-Ханина на 12 баллов (35,7%; p<0,05). Динамика показателей, отражающих психоэмоциональное состояние, в группах сравнения была менее заметной. Снижение уровня депрессии по шкале Бека в 1-й группе сравнения составило в среднем 4,7 балла (31,5%; p<0,05), во 2-й — 5,2 балла (35,9%; p<0,05), а уровень реактивной тревожности снизился на 10,4 балла (29%; p<0,05) и 8,5 балла (22%; p<0,05) соответственно, тогда как в 3-й группе аналогичные показатели составили 1,8 (12%) и 2,1 (6%) балла (см. табл. 2).
Проведенное исследование показало, что сочетанное применение в одной процедуре нескольких модификаций рефлексотерапии вызывает максимальный регресс неврологического дефицита на фоне улучшения психоэмоционального состояния пациентов, что позволяет наиболее эффективно осуществлять раннюю немедикаментозную реабилитацию в остром периоде ишемического инсульта. Практически все пациенты хорошо переносили процедуры.
Нежелательных явлений отмечено не было.
Заключение
Таким образом, совершенствование нейрореабилитационных технологий применением комбинированных методик рефлексотерапевтического воздействия в виде сочетания су-джок-терапии, корпоральной акупунктуры и скальптерапии с индивидуализацией рецептуры для каждого конкретного больного отличается высокой клинической эффективностью, способствует ускорению регресса неврологической симптоматики и улучшению психоэмоционального состояния пациентов в остром периоде ишемического инсульта, что благоприятно сказывается на адаптации к повседневной жизни постинсультных больных. Следовательно, описанная методика может быть рекомендована к применению в остром периоде церебрального инсульта с первых дней пребывания пациентов в стационаре с целью ускорения процесса ранней реабилитации.
Участие авторов: дизайн исследования, сбор и обработка материалов, анализ полученных данных, написание текста — Е.Е. Молчанова; концепция и редактирование — В.А. Дробышев.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.