Введение

Пандемия новой коронавирусной инфекции (COVID-19) явилась глобальным вызовом для системы здравоохранения всех стран мира, создав в 2020—2022 г. значительную нагрузку на его стационарное звено. В настоящий момент, когда новые штаммы вируса характеризуются меньшей вирулентностью и число заболевших и госпитализированных уменьшается, актуальной задачей здравоохранения является восстановление пациентов с отдаленными последствиями перенесенного COVID-19.

Понятие о «постковидном синдроме», или синдроме Long-COVID, сформировалось после первой волны пандемии — в мае—июне 2020 г. [1]. Сегодня под постковидным синдромом понимают признаки и симптомы, которые возникают во время или после COVID-19 и продолжаются более 12 нед, но не объясняются альтернативными диагнозами [2, 3]. Частота встречаемости постковидного синдрома, по данным разных авторов, составляет до 10—35%, что определяет медико-социальную актуальность этой патологии, а также потребность в реабилитации большого числа лиц, перенесших COVID-19 [4]. Постковидные проявления могут быть разнообразны и затрагивать разные системы и органы, при этом нередко прослеживается корреляция с клиническими симптомами острого периода заболевания, которые могут пролонгироваться или возобновляться [5].

Одной из основных точек приложения патологического действия вируса SARS-CoV-2 в остром периоде болезни являются легкие. Типичное проявление поражения этого органа — формирование периферических участков так называемого «матового стекла» с возможным возникновением участков консолидации, плевральных выпотов, в тяжелых случаях — развитием острого респираторного дистресс-синдрома и тромбоэмболии в бассейне легочных артерий [6, 7]. Ряд авторов отмечают высокую вероятность формирования в дальнейшем фиброзных изменений в легких, которые могут сопровождаться клиническими симптомами [7]. Одышка является одним из самых частых симптомов постковидного синдрома, составляя до 24% случаев у лиц с этой патологией, также нередким отдаленным симптомом является кашель — до 19% случаев [5, 8]. Особую когорту пациентов составляют лица с хронической патологией легких и бронхов: хроническим бронхитом (ХБ), хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), бронхиальной астмой (БА). Информация о риске инфицирования этой категории лиц SARS-CoV-2 и о влиянии бронхолегочной коморбидности на тяжесть и исход COVID-19 противоречивы [9], распространенность и спектр проявлений постковидного синдрома у этих пациентов изучены недостаточно. Наличие клинических симптомов постковидного синдрома у пациентов, проходящих реабилитацию по профилю ряда заболеваний и травм, усугубляет клиническое состояние таких больных, ухудшает их функциональный статус, напрямую влияя на темп восстановления организма и прогноз заболевания [10].

Одним из возможных немедикаментозных методов коррекции респираторных симптомов у пациентов с патологией легких является виброакустическая легочная терапия (ВАЛТ) — процедура неинвазивного интенсивного виброакустического и резонансного воздействия на грудную клетку: как на паренхиму легких, так и на воздухоносные пути. Метод успешно зарекомендовал себя и при обструктивной, и при рестриктивной патологии и воспалительных заболеваниях легких. При его применении происходят улучшение вентиляционных показателей пациентов за счет раскрытия функционального резерва легких, улучшение дренажных функций трахеобронхиального дерева и перераспределение легочной перфузии [11, 12]. В литературе описаны клинические случаи, демонстрирующие успешное применение ВАЛТ в качестве метода немедикаментозной терапии в остром периоде COVID-19 [13]; возможность применения вибротерапии на I этапе реабилитации пациентов после COVID-19 отражена в национальных клинических рекомендациях [14]. Все вышеперечисленное послужило основанием для проведения настоящего исследования.

Цель исследования — изучить влияние ВАЛТ, реализуемой посредством аппарата BARK VibroLUNG, на клинико-инструментальные параметры пациентов, перенесших COVID-19 с наличием остаточных респираторных симптомов.

Материал и методы

В исследование были включены 60 пациентов, проходящих стационарную реабилитацию в Филиале №3 Московского научно-практического центра медицинской реабилитации, восстановительной и спортивной медицины Департамента здравоохранения города Москвы по профилю патологии центральной, периферической нервной системы и опорно-двигательного аппарата, — мужчины и женщины в возрасте от 18 до 75 лет, перенесшие COVID-19 разной степени тяжести в срок свыше 12 нед до начала исследования, с наличием отдаленных респираторных симптомов (одышка, кашель). Пациенты были разделены на 2 равные группы, по 30 человек в каждой. В 1-ю группу вошли пациенты без хронической бронхолегочной патологии в анамнезе; во 2-ю группу — пациенты с документально подтвержденной хронической бронхолегочной патологией (ХБ, ХОБЛ или БА) без клинико-лабораторных признаков обострения заболевания.

Критериями невключения в исследование, наряду с декомпенсацией соматической патологии и тяжелым состоянием пациента, не позволяющим выполнить исследование в полном объеме, явились противопоказания для метода ВАЛТ: наличие имплантированного кардиостимулятора или иных имплантированных и внешних медицинских электронно-механических устройств в проекции воздействия, гемофилия и другие коагулопатии, наличие булл легких с высоким риском разрыва.

Всем пациентам до начала исследования и по его окончании было проведено комплексное обследование для оценки вентиляционной способности легких (ВСЛ) и выраженности респираторных симптомов. Для определения степени одышки использовали две шкалы: шкалу mMRC (Modified Medical Research Council) с оценкой одышки от 0 до 4 баллов и визуальную аналоговую шкалу (ВАШ) от 0 до 10 баллов для более точного анализа субъективного компонента одышки и гипервентиляции, часто имеющихся у пациентов с постковидным синдромом. Кашель был оценен по 6-балльной шкале дневного и ночного кашля. С целью изучения динамики основных параметров ВСЛ методом спирометрии определяли объем форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ₁) и пиковую скорость выдоха (ПСВ). Кроме того, пациентам проводили анкетирование с целью субъективной оценки эффективности курса ВАЛТ, подразумевающее 4 варианта ответов: очень хорошо/хорошо/без эффекта/отрицательный эффект.

Пациентам обеих групп наряду с комплексной реабилитацией основного заболевания выполняли процедуры ВАЛТ с помощью аппарата BARK VibroLUNG (Казахстан) в течение 5 сут по следующей схеме: две процедуры ежедневно, каждая продолжительностью 5 мин, с интервалом между ними не менее 6 ч. Процедуру осуществляли посредством неинвазивного интенсивного виброакустического и резонансного воздействия на грудной сегмент (паренхима легких и дыхательные пути), с передачей высокочастотных осцилляций поверхности грудной клетки за счет «плавающей» резонансной частоты (20—300 Гц). Резонансное воздействие передавалось с бифокальной позиции (два излучателя), обеспечивая разнонаправленные волны, ликвидирующие избыточный гетерогенный внутригрудной компартмент. Пациенты 2-й группы (с наличием хронической патологии легких) также получали плановую базисную терапию имеющегося бронхолегочного заболевания.

Статистическую обработку и математический анализ полученных данных проводили с применением программного комплекса Statistica (версия 10) и Microsoft Excel (версия 2010 г.). Сравнение зависимых групп определяли с использованием t-критерия Стьюдента для зависимых выборок. Статистически достоверными считали различия при уровне значимости p≤0,05.

Результаты

Характеристика групп пациентов

Среди включенных в исследование пациентов мужчин было 24 (40%), женщин — 36 (60%). Средний возраст пациентов составил 59,0 [50,8; 65,0] лет. Обе группы исследования были сопоставимы по полу и возрасту. Средний процент поражения легочной паренхимы у пациентов в остром периоде COVID-19 по данным компьютерной томографии (КТ) составил 15% [10; 25], при этом стадию поражения КТ4 имел один пациент, стадию КТ3 — 7 (11,7%), КТ2 — 5 (8,3%) больных, у бо́льшей части включенных в исследование лиц — 47 (78,3%) — была зарегистрирована стадия поражения легких КТ1 (табл. 1).

Таблица 1. Характеристика обследованных пациентов и показатели до лечения

Примечание. * — p≤0,05 — достоверность различий показателей в группах.

Соотношение пациентов, проходящих реабилитацию по профилю патологии центральной/периферической нервной системы и опорно-двигательного аппарата, составило 1:1. Анализ сопутствующей патологии показал, что пациенты в 80% случаях были коморбидны по сердечно-сосудистым заболеваниям (ССЗ) (включая артериальную гипертензию, АГ) — 23 (76,7%) пациента в 1-й группе и 25 (83,3%) пациентов во 2-й группе; у 11,7% включенных в исследование пациентов был отмечен сахарный диабет 2-го типа (СД2) (6,7% в 1-й группе и 16,7% во 2-й группе). Из других сопутствующих заболеваний у пациентов ранее были диагностированы язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, ожирение, патология щитовидной железы, псориаз, ревматоидный полиартрит.

Доля курильщиков от общего числа пациентов составляла 41,7%, причем она была закономерно больше в группе с хронической бронхолегочной патологией (20% в 1-й группе, 63,3% во 2-й группе). У пациентов 2-й группы хроническая бронхолегочная патология была представлена следующим образом: ХБ у 83,3% пациентов, ХОБЛ у 10% пациентов, БА у 6,7% пациентов.

Респираторные постковидные симптомы и исходные показатели пациентов до лечения

Во время клинического осмотра до начала курса ВАЛТ частота сердечных сокращений (ЧСС) у пациентов находилась в пределах нормосистолии и составила 70 [68,0; 72,5] уд/мин, статистически не различаясь в обеих группах. Одышка в целом была выявлена у 56 (93,3%) пациентов: в группе без патологии легких — в 29 (96,7%) случаях, в группе с хронической бронхолегочной патологией — в 27 (90%). Средний показатель одышки по шкале mMRC для всех пациентов составил 1,1±0,49 балла (1,2±0,5 балла в 1-й группе, 1,0±0,45 балла во 2-й группе).

При оценке одышки по 10-балльной ВАШ исходно были получены следующие результаты: средний показатель для всех пациентов составил 3,95±2,2 балла, медиана 4 [3; 5] балла; в 1-й группе средний показатель — 4,2±2,5 балла, медиана 4 [2,0; 5,8] балла; во 2-й группе — 3,7±1,9 балла, медиана 4 [3; 4] балла. Таким образом, одышка являлась превалирующим респираторным симптомом постковидного синдрома как в группе пациентов без хронической патологии легких, так и в группе с ее наличием. Можно отметить сравнимые показатели одышки в группах и наличие корреляции между двумя использованными шкалами количественной оценки одышки, mMRC и ВАШ.

Кашель отмечался в меньшем проценте случаев — у 18 (30%) пациентов обеих групп; во 2-й группе (с хронической патологией легких) частота его выявления была закономерно выше (13 пациентов, 43,3%), чем в 1-й группе (5 пациентов, 16,7%). При исследовании по 6-балльной шкале дневного и ночного кашля для всех пациентов средний показатель составил 0,31±0,5 балла, при этом в 1-й группе — 0,2±0,48 балла, во 2-й группе — 0,43±0,5 балла, разница между группами была достоверной и объясняется относительно нечастым наличием кашля в спектре постковидных жалоб [8], и, напротив, высокой частотой выявления при ХБ и ХОБЛ, даже вне периода обострения.

При исследовании функции внешнего дыхания (ФВД) оценивали параметры ФВД — ОФВ₁ и ПСВ, средние показатели которых перед курсом терапии составили: ОФВ₁ — 2,97±0,46, медиана 3,1 [2,8; 3,3]; ПСВ — 5,6±0,91, медиана 5,8 [5,2; 6,3]. Достоверных отличий этих показателей между двумя группами не выявлено. Следует отметить отсутствие значимого снижения параметров ВСЛ как у всех обследованных пациентов в целом, так и по группам, что подтверждает сложный механизм формирования и сохранения симптома одышки после COVID-19, со значительной ролью субъективного ее компонента.

Динамика исследованных показателей на фоне лечения

На фоне 5-дневного курса ВАЛТ средняя ЧСС пациентов обеих групп, зафиксированная при физикальном осмотре после лечения, сохранялась в рамках нормосистолии, достоверных различий с исходными показателями и между группами не было установлено. Таким образом, проведение ВАЛТ не оказывало негативного влияния на ЧСС.

После проведенного курса ВАЛТ одышка сохранилась у 11 (18,3%) из 56 пациентов, исходно имеющих этот симптом, в 1-й группе доля пациентов с одышкой сократилась с 96,7 до 30%, во 2-й группе — с 90 до 10%. Средняя оценка этого показателя по mMRC снизилась до 0,2±0,4 (Δ 82%), по ВАШ — до 0,38±0,8 (Δ 89,1%). Между группами пациентов достоверных различий обнаружено не было, отмечалась схожая динамика показателей одышки.

Жалобы на кашель после проведенного курса терапии пациенты обеих групп не предъявляли (рис. 1).

Рис. 1. Число пациентов с одышкой и кашлем до и после лечения.

При оценке параметров ФВД была отмечена достоверная динамика в виде повышения показателя ОФВ₁ на Δ 7% (p<0,01). При анализе изменений показателей ФВД в группах выявлена высокодостоверная динамика прироста показателя ОФВ₁ в группе пациентов без хронических бронхолегочных заболеваний — с 2,8±0,51 до 3,1±0,36 л (p<0,001) (рис. 2). Схожая ситуация наблюдалась при оценке показателя ПСВ: он достоверно повысился у пациентов в целом (с 5,6±0,91 до 5,9±0,9 л/мин) и в группе пациентов без патологии легких. Показатели ОФВ₁ и ПСВ во 2-й группе пациентов на фоне лечения менялись недостоверно (табл. 2).

Рис. 2. ОФВ₁ у пациентов 1-й группы до и после лечения, л.

Таблица 2. Динамика показателей в группах до и после лечения, Δ%

Примечание. * — p≤0,05; ** — p≤0,01; *** — p≤0,001 — достоверность различий показателей ФВД до и после лечения.

Данные анкетирования, посвященного субъективной оценке пациентами эффективности курса ВАЛТ, распределились следующим образом: отрицательный эффект не был отмечен ни в одном случае, категорию «без эффекта» указал один (1,7%) пациент, включенный в 1-ю группу, «хороший» эффект — 85% пациентов, оценку «очень хорошо» поставили 13,3% пациентов (рис. 3).

Рис. 3. Результаты анкетирования пациентов после лечения.

Серьезные нежелательные явления пациентами отмечены не были. Все пациенты полностью прошли запланированный курс ВАЛТ. Несколько пациентов сообщили об ощущении небольшого мышечного дискомфорта в области воздействия, который полностью исчезал к 3—4-му сеансу.

Обсуждение

Пациенты, перенесшие COVID-19, в рамках формирования «постковидного» синдрома отмечают частое сохранение или появление респираторных синдромов — одышки и кашля — в отдаленном периоде заболевания. Более детальное обследование этой когорты пациентов, во-первых, позволяет говорить об одышке как о преобладающей жалобе со стороны бронхолегочной системы, а во-вторых, подтверждает сложный и комплексный механизм формирования одышки в постковидном периоде. Отсутствие значимых патологических изменений параметров ФВД у пациентов с Long-COVID при наличии достаточно высоких баллов показателя одышки, по данным валидизированных опросников и шкал, отражает субъективный компонент одышки, элементы гипервентилляционного синдрома, общей астенизации и вегетативной дисрегуляции, возможных нарушений микрогемодинамики легких. Это подчеркивает необходимость комплексного терапевтического воздействия при лечении этого симптома. Кашель был менее распространенным и клинически менее выраженным симптомом, что не отменяет необходимости его коррекции. Анализ коморбидности пациентов с респираторным фенотипом постковидного синдрома показал частое наличие сопутствующей сердечно-сосудистой патологии и ассоциированных с нею состояний.

После проведения курса ВАЛТ у большинства пациентов была зарегистрирована положительная динамика их клинического статуса в виде регресса одышки у значительного числа пациентов и снижения ее оценки по данным валидизированных шкал при ее сохранении. Лишь у одного пациента не было достигнуто терапевтического эффекта от процедуры. На фоне проведенной терапии кашлевой синдром, отмечавшийся у 1/3 пациентов, был полностью купирован.

Учитывая отсутствие патологических изменений по данным спирометрии у большинства пациентов до начала лечения, сложно было ожидать их значительную положительную динамику на фоне терапии, однако был выявлен достоверный прирост показателей ОФВ₁ и ПСВ как у пациентов в целом, так и в группе без хронической патологии легких. В связи с этим можно говорить об активации резервных возможностей респираторной системы на фоне ВАЛТ.

Важным аспектом являются хорошая переносимость процедуры ВАЛТ, отсутствие серьезных нежелательных явлений и субъективно положительное восприятие лечения и его результатов со стороны пациентов, по данным проведенного анкетирования.

Сравнение результатов, полученных в группе пациентов без предшествующего анамнеза хронической бронхолегочной патологии и с его наличием, не выявило различий в динамике большинства жалоб и инструментальных показателей на фоне лечения. Это доказывает возможность эффективной коррекции респираторных постковидных нарушений посредством ВАЛТ в том числе у пациентов с имеющимися заболеваниями бронхов и легких (вне обострения). Отсутствие достоверных положительных изменений параметров ФВД в группе пациентов с легочной патологией на фоне лечения подтверждают ограниченные функциональные резервы респираторной системы у этой категории больных.

Отдельно можно отметить удобство и мобильность аппарата VibroLUNG, посредством которого осуществлялась ВАЛТ, что упрощает выполнение процедур как для пациентов, так и для медицинского персонала.

Заключение

Полученные в ходе исследования результаты применения виброакустической терапии, реализуемой посредством аппарата BARK VibroLUNG, у пациентов реабилитационного стационара с респираторными проявлениями постковидного синдрома, в том числе с наличием хронической бронхолегочной патологии, позволяют сделать вывод об эффективной коррекции одышки и кашля на фоне проведенного лечения. Комплексное положительное действие метода ВАЛТ на дренажную функцию бронхов, аэрацию и вентиляционно-перфузионные соотношения в легких позволяет воздействовать на сложный механизм одышки в отдаленном периоде COVID-19, купируя ее или снижая ее интенсивность у большинства пациентов. Таким образом, виброакустическая терапия является перспективным немедикаментозным методом воздействия на бронхолегочные проявления постковидного синдрома у пациентов в процессе реабилитации, имеющих коморбидную патологию, и может быть рассмотрена в качестве одного из компонентов комплексной программы реабилитации для этой категории пациентов, в том числе имеющих хроническую патологию легких.

Виброакустическая терапия проводилась посредством аппарата BARK VibroLUNG (Казахстан) в рамках договора о научно-практическом сотрудничестве между ТОО «БАРК Технолоджи» и ГАУЗ «МНПЦ МРВСМ ДЗМ». Работа не имела спонсорской поддержки. Финансовые выплаты авторам статьи не производились.

Участие авторов: концепция и дизайн исследования — Е.А. Турова; сбор материала — С.А. Морозова; статистическая обработка данных — А.М. Щикота; написание текста — А.М. Щикота; редактирование — Е.А. Турова, И.В. Погонченкова, М.А. Рассулова.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.