Введение
Возможности применения метода магнитной стимуляции (МС) при нарушениях мочеиспускания нейрогенной и психогенной природы находятся в фокусе интереса исследователей и клиницистов в течение долгого периода времени. Периферическая МС показала свою эффективность в терапии нарушений функции нижних мочевых путей, проявляющихся симптомами гиперактивного мочевого пузыря (ГАМП) — ургентностью (императивный позыв на мочеиспускание), учащенным ритмом мочеиспускания, императивным недержанием мочи и ноктурией [1—12]. В качестве локуса стимуляции используют область промежности (тазовое дно) и зону выхода сакральных корешков (проекция S3 корешка), что приводит к одинаковому клиническому эффекту — наблюдается уменьшение силы позыва на мочеиспускание, частоты дневных и ночных мочеиспусканий, эпизодов недержания мочи (снижение количества «мокрых ночей» в неделю при ночном энурезе и количества урологических прокладок при дневном недержании).
Механизм периферической МС тазового дна и сакральных корешков в настоящее время связывают со стимуляцией афферентных волокон в составе пудендального нерва и последующей активацией симпатического гипогастрального нерва, что ведет к снижению внутрипузырного давления и угнетению его контрактильных механизмов, а также к сокращению внутреннего сфинктера уретры. Кроме того, периферическая МС вызывает подавление парасимпатического тазового нерва при высоком внутрипузырном давлении и активирует центральные механизмы, в частности ингибируется супраспинальный детрузор-активирующий рефлекс, вовлекаются корковые структуры и повышается концентрация нейромедиаторов норадреналина и серотонина путем подавления обратного нейронального захвата [2, 13—17]. Также одним из возможных механизмов, объясняющих положительное влияние стимуляции на симптомы дисфункции нижних мочевых путей, является работа системы соматовисцеральных интеграций, которая в том числе объясняет терапевтический эффект тибиальной нейромодуляции [18]. Перечисленные особенности позволяют говорить о том, что клинические и уродинамические эффекты МС, вероятно, связаны с восстановлением интеграции регуляторных рефлексов, при этом наблюдается эффект нейромодуляции, когда происходит изменение активности (торможение или возбуждение) структур центральной, периферической и вегетативной нервных систем [2].
В ряде работ, посвященных оценке применения периферической МС при синдроме ГАМП, можно найти протоколы с разными параметрами стимуляции, при этом каждый из них достоверно демонстрирует клиническую эффективность, однако сравнительных исследований для выбора приоритетных режимов стимуляции при анализе опубликованных источников обнаружить не удалось. Этим продиктована актуальность настоящей работы.
Цель исследования — сравнить эффективность и безопасность разночастотных (1 и 5 Гц) режимов сакральной МС у пациентов с симптомами ГАМП.
Материал и методы
Дизайн исследования: проведено одиночное слепое проспективное рандомизированное сравнительное клиническое исследование. В исследование было включено 59 пациентов мужского и женского пола в возрасте от 36 до 76 лет (средний возраст 46±13 лет). Перед включением в исследование все пациенты заполняли форму информированного согласия на участие согласно Хельсинкской декларации.
Критерии включения в исследование: возраст старше 18 лет; наличие симптомов ГАМП (ургентность, учащенное мочеиспускание, императивное недержание мочи и ноктурия); уродинамически подтвержденная детрузорная гиперактивность (ДГ); подписанное информированное согласие.
Критерии невключения: наличие металлических имплантатов с высокой электропроводностью; наличие электронных имплантированных устройств, управляющих физиологическими функциями организма, в зоне воздействия; беременность; текущие опухолевые процессы в малом тазу или анамнестическое указание на них; инфекционные процессы в малом тазу; соматическая патология в стадии декомпенсации; пролапс органов малого таза (II—IV стадии по системе количественной оценки пролапса тазовых органов POP-Q); отказ подписать информированное согласие; одновременное применение других физиотерапевтических методов воздействия.
Критерии исключения: развитие в процессе исследования серьезных нежелательных явлений на фоне воздействия МС; развитие в ходе исследования состояний, ассоциирующихся с критериями невключения; добровольный отказ пациента от дальнейшего участия в исследовании.
Для оценки ритма мочеиспускания и выявления симптомов ГАМП до включения в исследование пациенты заполняли дневник мочеиспускания — валидизированную для русскоязычной популяции шкалу симптомов ГАМП (OAB q-SF/Overactive Bladder questionnaire Short Form) и опросник по оценке влияния на качество жизни недержания мочи ICIQ-SF (International Consultation on Incontinence Questionnaire-Urinary Incontinence Short Form). Дневник мочеиспускания пациенты заполняли за 72 ч до курса терапии и после него. Оценивали следующие параметры: эпизоды недержания мочи, количество использованных прокладок, ритм мочеиспускания (количество мочеиспусканий днем), ноктурию (количество мочеиспусканий в ночное время). Шкалу симптомов ГАМП, предложенную в 2015 г., использовали для дифференциальной диагностики типов недержания мочи и оценки эффективности лечения [19]. Опросник состоит из 6 вопросов, с его помощью оценивают, насколько указанные симптомы расстройства мочеиспускания беспокоили пациента за последние 4 нед, при этом большее число выбранных баллов соответствует худшему состоянию. Опросник ICIQ-SF позволяет оценить влияние недержания мочи на качество жизни пациентов. Полученные на его основании результаты интерпретируются следующим образом: 0 баллов — незначительная степень недержания мочи; 1—5 баллов — легкая степень недержания мочи; 6—12 баллов — средняя степень недержания мочи; 13—18 баллов — тяжелая степень недержания мочи; 19—21 баллов — очень тяжелая степень недержания мочи [20]. Всем пациентам проводили комплексное уродинамическое исследование (КУДИ): определяли фазовую и терминальную гиперактивность детрузора как подъемы детрузорного давления (Pdet) в фазу накопления; максимальную цистометрическую емкость (объем, при котором пациент чувствует сильный позыв и больше не может откладывать мочеиспускание); максимальную и среднюю скорости потока мочи (Qmax и Qaverage); остаточный объем мочи; емкость мочевого пузыря при первом ощущении, первом позыве и сильном позыве на мочеиспускание и давление, создаваемое детрузором в момент достижения максимальной скорости мочеиспускания (PdetQmax).
После скрининга и оценки критериев включения пациенты были рандомизированы в 2 группы: в 1-ю группу вошло 30 пациентов, во 2-ю —29. Скрытое распределение пациентов осуществляли с использованием последовательно пронумерованных запечатанных непрозрачных конвертов, содержащих цифровой код пациента. В исследовании был применен одиночный слепой метод, вследствие чего пациенты были лишены информации о полученном режиме лечения.
Пациентам обеих групп проводили МС в области сакральных корешков спинного мозга одновременно с двух сторон (проекция выхода корешков S2—S4) на аппарате «Нейро МС/Д Расширенный Терапевтический» (ООО «Нейрософт», Россия) по 20 мин 3 раза в неделю на протяжении 5 нед (на курс 15 процедур), интенсивность подбирали индивидуально, по ощущениям комфортной переносимости. Для процедур использовали магнитный индуктор в форме восьмерки (индуктор двойной охлаждаемый ИД-02-100-О, 100 мм). При этом в 1-й группе стимуляцию осуществляли непрерывно с частотой 1 Гц, а во 2-й группе — непрерывно с частотой 5 Гц.
Оценку результатов лечения производили непосредственно после окончания курса терапии. Пациенты заполняли опросники (дневник мочеиспускания, шкалу симптомов ГАМП, опросник ICIQ-SF) и проходили контрольное КУДИ. Кроме оценки указанных параметров производили подсчет количества испытуемых с фазовой, терминальной и стресс-индуцированной ДГ до и после лечения.
При статистической обработке количественные данные были описаны как среднее значение и стандартное (среднеквадратичное) отклонение. Для анализа количественных признаков использовали Т-критерий Стьюдента с поправкой Уэлча. Категориальные переменные описывали как абсолютные значения и проценты (%). При анализе категориальных переменных применяли критерий χ2 либо точный критерий Фишера (при невыполнении допущения об ожидаемых значениях в одной ячейке таблицы сопряженности). При оценке результатов лечения прибегали к расчету средней разницы (mean difference), при анализе которой также использовали Т-критерий Стьюдента. Отличия считали статистически значимыми при p<0,05. Все вычисления производили с использованием языка R версии 4.2.1.
Результаты и обсуждение
Исследование завершили все пациенты обеих групп, при этом не было отмечено нежелательных явлений, которые могли бы послужить поводом для прекращения курса терапии. При анализе исходных характеристик пациенты обеих групп были сопоставимы по клиническим параметрам и возрасту.
Оценка эффективности проводимой терапии основывалась на динамике шкал ГАМП, ICIQ-SF, параметров дневника мочеиспускания и КУДИ.
При оценке клинических параметров ГАМП по шкалам ГАМП, ICIQ-SF, дневнику мочеиспускания после курса терапии наблюдалась отчетливая положительная динамика в обеих группах, что подтверждает эффективность периферической сакральной МС при этой патологии (рисунок). При этом достоверной разницы показателей на момент окончания терапии между группами не отмечено (табл. 1). Полученные результаты свидетельствуют о равноэффективном клиническом воздействии МС на симптомы ГАМП разночастотных параметров стимуляции — 1 и 5 Гц.
Динамика клинических симптомов в исследуемых группах на фоне терапии.
Таблица 1. Динамика оценки по шкале симптомов ГАМП, ICIQ-SF и дневнику мочеиспускания у пациентов обеих групп на фоне терапии
| Характеристика | 1-я группа, 1 Гц, n=30 | 2-я группа, 5 Гц, n=29 | p |
| Шкала симптомов ГАМП (OAB q-SF), баллов: | |||
| до лечения | 25,1±3,5 | 25,5±6,2 | 0,4 |
| после лечения | 13,1±3,4 | 11,8±7,6 | |
| Количество мочеиспусканий днем: | |||
| до лечения | 15,1±16,0 | 14,2±2,6 | >0,9 |
| после лечения | 9,57±7,29 | 9,45±1,96 | |
| Количество используемых прокладок/сутки: | |||
| до лечения | 2,47±1,66 | 3,00±1,16 | 0,11 |
| после лечения | 1,77±1,52 | 2,28±0,80 | |
| Эпизоды ургентного недержания, количество/сутки: | |||
| до лечения | 4,83±1,29 | 5,07±1,28 | 0,065 |
| после лечения | 2,93±1,55 | 3,62±1,24 | |
| Количество эпизодов ноктурии: | |||
| до лечения | 2,90±1,65 | 3,68±1,12 | 0,7 |
| после лечения | 1,67±1,35 | 1,79±1,23 | |
| Опросник недержания мочи ICIQ-SF, баллов: | |||
| до лечения | 13,63±2,80 | 15,10±2,92 | 0,5 |
| после лечения | 8,4±4,4 | 9,1±2,9 |
Примечание. p — уровень значимости межгрупповых различий показателей после лечения. Данные представлены в виде средних значений (M±SD).
При оценке параметров КУДИ положительная динамика также наблюдалась в обеих группах, однако у пациентов, получавших МС с частотой 5 Гц, произошли более выраженный прирост цистометрической емкости мочевого пузыря, нормализация максимальной и средней скорости мочи и регресс остаточного объема мочи, при этом по сравнению с 1-й группой показатели были статистически достоверны (p<0,001, p=0,007, p=0,011 и p=0,012 соответственно) (табл. 2).
Таблица 2. Динамика уродинамических параметров у пациентов обеих групп на фоне терапии
| Характеристика | 1-я группа, 1 Гц, n=30 | 2-я группа, 5 Гц, n=29 | p |
| Максимальная цистометрическая емкость, мл: | |||
| до лечения | 221±109 | 247±103 | <0,001 |
| после лечения | 252±93 | 356±113 | |
| Максимальная скорость потока мочи, мл/с: | |||
| до лечения | 19,9±6,3 | 23,0±6,5 | 0,007 |
| после лечения | 17±7 | 22±6 | |
| Средняя скорость потока мочи, мл/с: | |||
| до лечения | 7,9±3,6 | 9,6±3,9 | 0,011 |
| после лечения | 8,4±3,5 | 10,7±3,4 | |
| Остаточный объем мочи, мл: | |||
| до лечения | 23±25 | 10±13 | 0,012 |
| после лечения | 19±23 | 6±13 | |
| Максимальное давление детрузора, см. водн.ст.: | |||
| до лечения | 35±25 | 43±21 | 0,13 |
| после лечения | 30±18 | 36±15 | |
| Давление детрузора в момент достижения Qmax, см. водн.ст.: | |||
| до лечения | 36±25 | 30±20 | 0,3 |
| после лечения | 30±18 | 26±13 | |
| Емкость мочевого пузыря при первом ощущении позыва, мл: | |||
| до лечения | 97±85 | 86±45 | 0,8 |
| после лечения | 116±77 | 111±33 | |
| Емкость мочевого пузыря при первом позыве, мл: | |||
| до лечения | 141±81 | 141±33 | 0,7 |
| после лечения | 152±78 | 146±38 | |
| Емкость мочевого пузыря при сильном позыве на мочеиспускание, мл: | |||
| до лечения | 187±86 | 209±60 | 0,8 |
| после лечения | 218±81 | 223±92 | |
| Фазовая ДГ, n (%): | |||
| до лечения | 16 (53) | 13 (45) | 0,087 |
| после лечения | 17 (57) | 10 (34) | |
| Терминальная ДГ, n (%): | |||
| до лечения | 15 (50) | 10 (34) | 0,071 |
| после лечения | 14 (47) | 7 (24) | |
| Стресс-индуцированная ДГ, n (%): | |||
| до лечения | 17 (57) | 19 (66) | >0,9 |
| после лечения | 17 (57) | 16 (55) |
Примечание. p — уровень значимости межгрупповых различий показателей после лечения. Данные представлены в виде средних значений (M±SD); для абсолютного (абс.) и относительного (%) числа пациентов.
Для оценки динамики также был рассчитан показатель разности средних значений некоторых исследуемых параметров. В табл. 3 представлены значения, указывающие на клиническую и уродинамическую эффективность используемых режимов стимуляции. При анализе количественных признаков статистически значимым оказалась разница прироста максимальной цистометрической емкости мочевого пузыря — на 31±25 мл при МС с частотой 1 Гц и на 109±96 мл при МС с частотой 5 Гц (p<0,001).
Таблица 3. Сравнительный анализ клинических и уродинамических параметров (разность значений) у пациентов обеих групп на фоне терапии
| Характеристика | 1-я группа, 1 Гц, n=30 | 2-я группа, 5 Гц, n=29 | p |
| Опросник недержания мочи ICIQ-SF, баллов | –5,2±5,4 | –6,0±3,6 | 0,5 |
| Количество мочеиспусканий днем | –5,5±8,9 | –4,8±2,7 | 0,7 |
| Количество используемых прокладок/сутки | –0,70±1,58 | –0,72±1,44 | >0,9 |
| Эпизоды ургентного недержания, количество/сутки | –1,90±1,30 | –1,45±1,30 | 0,2 |
| Максимальная цистометрическая емкость, мл | 31±25 | 109±96 | <0,001 |
| Средняя скорость потока мочи, мл/с | 0,42±0,72 | 1,14±2,80 | 0,2 |
| Остаточный объем мочи, мл | –4±22 | –4±7 | >0,9 |
| Давление детрузора в момент достижения Qmax, см. водн.ст. | –6±8 | –4±8 | 0,4 |
| Шкала симптомов ГАМП (OAB q-SF), баллов | –12±5 | –14±9 | 0,4 |
Примечание. p — уровень значимости межгрупповых различий показателей после лечения. Данные представлены в виде разности средних значений (M±SD).
Результаты проведенного исследования демонстрируют, что периферическая сакральная МС с режимами стимуляции 1 и 5 Гц имеет одинаковую клиническую эффективность, однако МС с частотой 5 Гц может иметь преимущество перед стимуляцией 1 Гц по влиянию на уродинамические параметры, увеличивая максимальную цистометрическую емкость мочевого пузыря, пиковую и среднюю скорость мочеиспускания и снижая остаточный объем мочи. Эта находка может указывать на изменение сенсорного ответа и повышение комплаентности (адаптация к увеличению объема мочи без резкого роста внутрипузырного давления) мочевого пузыря в результате стимуляции либо быть обусловленной конфаундером — приверженностью пациентов к соблюдению режима мочеиспусканий «по часам» и тренировкам пузыря, которые входят в поведенческую терапию ГАМП [21, 22]. Кроме того, уродинамические параметры, такие как пиковая скорость мочеиспускания и средняя скорость мочеиспускания могут варьировать в широком диапазоне у одних и тех же пациентов [23].
Оба протокола МС (1 и 5 Гц) относятся к низкочастотным. Это может объяснить отсутствие существенных отличий в результатах между группами. В случае тибиальной нейромодуляции было показано, что высокочастотная электростимуляция (от 10 Гц и выше) может оказывать большее ингибирующее влияние на детрузор [24]. Этот факт дает основание планировать дальнейшие сравнительные исследования с целью поиска оптимальных параметров лечения.
Заключение
Периферическая МС при воздействии на область S2—S4 корешков 20 мин 3 раза в неделю курсом в течение 5 нед достоверно эффективна в отношении клинических симптомов ГАМП при разных частотных режимах — 1 и 5 Гц, что подтверждается положительной динамикой оценки по шкалам ГАМП, ICIQ-SF, дневнику мочеиспускания в каждой из групп и отсутствием достоверных межгрупповых различий. При этом МС с частотой 5 Гц может иметь преимущество перед стимуляцией 1 Гц по влиянию на уродинамические параметры (максимальную цистометрическую емкость мочевого пузыря, пиковую и среднюю скорость мочеиспускания и остаточный объем мочи), что указывает на изменение сенсорного ответа и на повышение комплаентности мочевого пузыря в связи с большим ингибирующим влиянием на детрузор. В связи с этим в дальнейшей перспективе могут быть запланированы сравнительные клинические исследования с применением высокочастотных режимов (10 Гц и более).
Участие авторов: концепция и дизайн — И.В. Бородулина, Г.В. Ковалев, И.А. Лабетов, О.В. Волкова, Д.Д. Шкарупа; сбор и обработка материала — Г.В. Ковалев, И.А. Лабетов, О.В. Волкова; статистическая обработка данных — И.А. Лабетов; написание текста — И.В. Бородулина, И.А. Лабетов; редактирование — Д.Д. Шкарупа, И.В. Бородулина, Н.Г. Бадалов.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.