Нарушения когнитивных функций у больных опиоидной наркоманией

Состояние когнитивной сферы у больных опиоидной наркоманией давно привлекает внимание исследователей, начиная с конца XIX - начала XX века [2, 9, 10, 12]. Так, E. Kraepelin еще в 1914 г. писал, что «у морфинистов память становится «неточной», снижается продуктивность умственной работы, повышается утомляемость; высокий уровень умственной работы может поддерживаться лишь при введении морфина» (цит. по [4].

Большинство исследователей [12-14] отметили снижение интеллекта у больных в процессе употребления наркотиков и постепенное формирование психоорганического синдрома. Вместе с тем некоторые авторы [8, 10] указывают, что интеллект у наркоманов может оставаться сохранным на протяжении длительного времени, а качество мышления при должной степени сосредоточения оказывается высоким. Существует также точка зрения, согласно которой когнитивные нарушения у больных опиоидной наркоманией сравнимы с шизофреноподобным дефектом.

В последние годы появился ряд исследований [1, 3, 5-7], касающихся отдельных когнитивных функций у наркологических больных, которые позволили констатировать, что нарушения в когнитивной сфере у больных опиоидной наркоманией могут обусловливать их выпадение из социума.

Анализ данных литературы показывает, что существует довольно много сведений о нарушениях когнитивных функций у больных с опиатной зависимостью. Однако в виду разноречивости соответствующих результатов состояние когнитивной сферы у таких больных требует дальнейшего изучения.

Цель настоящего исследования - изучение некоторых когнитивных функций у больных опиоидной наркоманией после купирования абстинентного синдрома до начала лечения.

Материал и методы

Исследование было проведено в отделении психофармакологии Национального научного центра наркологии с 2009 по 2011 г.

Обследовали 77 больных с установленным диагнозом «зависимость от опиатов» (по МКБ-10 рубрика F-11.2). Все они находились на стационарном лечении в клинике этого центра. Все пациенты были мужчины в возрасте от 20 до 30 лет.

Из исследования исключались пациенты с наличием других видов зависимости (исключая никотиновую), с наличием эндогенных заболеваний и органических поражений ЦНС до формирования зависимости, перенесшие черепно-мозговые травмы, а также больные с ВИЧ-инфекцией. Кроме того, исключению подлежали пациенты с обострением таких хронических заболеваний, как токсический и вирусный гепатиты высокой степени активности и обострение хронического панкреатита.

Характеристика выборки пациентов представлена в табл. 1.

Более чем у половины пациентов была выявлена наследственная отягощенность, отмечалась низкая профессиональная занятость, большинство больных не работали, не учились, были на иждивении родственников, перебивались случайными заработками.

Длительность заболевания составила в среднем 7-8 лет, бо'льшая часть пациентов употребляли так называемый уличный героин, около 15% пациентов периодически принимали так называемый уличный метадон в дозах, которые указаны в табл. 1.

Все пациенты были обследованы при помощи шкалы оценки клинических признаков нарушения нозогнозии у наркологических больных (М.В. Демина, 2004); для исследования особенностей характера использовали опросник СМИЛ. Патопсихологическое обследование включало исследование следующих когнитивных функций: памяти, внимания, мышления, интеллекта. Для исследования когнитивных функций использовали следующие методики. Для исследования памяти: метод запоминания 10 слов, метод пиктограмм. Для исследования внимания: таблицы Шульте, субтест «Шифровка», «Повторение цифр» (тест Векслера). Для исследования мышления: тесты на понимание переносного смысла пословиц, исключение предметов; классификация; метод пиктограмм. Количественную оценку мышления производили по уровню обобщения и абстрагирования по балльной системе: 0 баллов - выраженное снижение уровня обобщения и абстрагирования; 1 балл - легкое снижение уровня обобщения и абстрагирования; 2 балла - незначительное снижение уровня обобщения и абстрагирования; 3 балла - достаточный уровень обобщения и абстрагирования. Для оценки уровня интеллекта применяли тест Векслера.

Результаты, полученные при использовании шкал и тестовых методик, оценивали относительно нормативных показателей при помощи методов статистического анализа с применением компьютерных программ Excel 2007, SPSS 17. Для установления статистической достоверности различий между группами использовали параметрический показатель t-test for independent samples для количественных показателей и таблицы сопряженности с использованием критерия χ² для анализа качественных признаков. Для внутри- и межгруппового анализа клинических отличий применяли U-критерий Манна-Уитни, критерий Уилкоксона. Критерием достоверности считалось достижение уровня значимости р<0,05.

Результаты и обсуждение

При исследовании памяти методом запоминания 10 слов было выявлено отклонение от нижней границы нормы практически у всех пациентов. Это видно на кривой запоминания 10 слов, представленной на рис. 1.

Рисунок 1. Кривая запоминания 10 слов. По оси абсцисс - порядковый номер воспроизведения, по оси ординат - число слов.

Такая кривая запоминания, когда нормальными являются первый показатель и отсроченное воспроизведение, говорит больше о проблемах сосредоточения, концентрации внимания, колебаниях активного внимания при нормальном состоянии памяти.

При исследовании памяти методом пиктограммы были выявлены достоверные различия по сравнению с нормативными показателями, что указывает на низкую продуктивность запоминания: 76% у больных по сравнению с 100% в норме. Адекватность выбираемых образов у всех обследуемых была достаточно высока и не имела статистических различий, что подчеркивает отсутствие структурных нарушений мышления у изучаемых пациентов.

В индивидуально-значимых образах пиктограмм фигурировали атрибуты наркотической тематики. Превалировали изображения шприцов, картины процесса поиска, приготовления и употребления наркотиков. Также большинство изображений содержали сцены преступлений и насилия. Пациенты ярко и красочно, с заметным оживлением давали объяснения своим изображениям, часто во время выполнения тестовых заданий у пациентов усиливались или появлялись раздражительность, агрессивность, дисфорические реакции. Они просили отложить проведение исследования, жаловались на усталость, просили сделать им дополнительные успокоительные назначения. Все это явно отражает выраженный идеаторный и аффективный компоненты патологического влечения.

При исследовании внимания методом таблиц Шульте мы опирались на следующие нормативные показатели: объем запоминания нормальный, если поиск чисел занимает не более 50 с. У большинства обследуемых пациентов поиск чисел во всех измерениях превышал нормативные показатели, что говорит о снижении объема запоминания (табл. 2).

При 1-м и 4-м измерениях было выявлено максимальное снижение внимания, при этом все измерения достоверно отличались от нормы.

Также обнаружено выраженное колебание внимания у обследуемых больных. Колебание внимания отражает темп психической деятельности и измеряется разницей между максимальным и минимальным временем, которое было затрачено на поиск чисел по таблицам Шульте. Если эта разница составляет не более 5 с, то можно говорить об устойчивом темпе психической деятельности, если разница составляет не более 10 с, говорят об умеренно выраженных колебаниях внимания, при разнице более 10 с можно констатировать выраженные колебания внимания. При исследовании темпа психической деятельности у обследуемых больных выявленные отклонения соответствовали выраженным нарушениям колебаний внимания (12,6±1,3 сек.). Выявленные нарушения показывают, что низкие показатели объема запоминания обусловлены именно этим - нарушением темпа психической деятельности, выраженными колебаниями внимания.

При исследовании мышления у подавляющего большинства больных было установлено выраженное снижение уровня обобщения и абстрагирования: 0,9±0,3 балла у больных в сравнении с 3,00 баллами в норме (p<0,05).

Кроме того, в сфере мышления отмечались примитивность суждений, ригидность, застревание и торпидность. Также у пациентов наблюдались выраженные затруднения в планировании и прогнозировании деятельности, значительно сниженная критичность мышления в целом.

Интеллект оценивали при помощи границ уровней интеллектуального развития по Д. Векслеру.

На рис. 2 представлены средние результаты IQ 100-103 балла, что соответствует среднему уровню, средним результатам в общей популяции.

Рисунок 2. Результаты исследования интеллекта у больных опиоидной наркоманией.

Только у 10% больных отмечалось снижение коэффициента интеллекта - от 80 до 89 баллов, что соответствует сниженной норме.

При исследовании особенностей характера при помощи теста СМИЛ в обеих группах были получены достоверно наиболее высокие средние показатели по 8-й и 9-й шкалам (индивидуалистичности и гипертимности); 82 и 73 балла при норме от 50 до 70 баллов (рис. 3).

Рисунок 3. Особенности характера больных по тесту СМИЛ. 1 - невротичность; 2 - пессимистичность; 3 - демонстративность; 4 - импульсивность; 5 - мужественность/женственность; 6 - регидность; 7 - тревожность; 8 - индивидуалистичность; 9 - гипертимность; 10 - социальная интроверсия.

Факт сочетанного повышения показателей по 8-й и 9-й шкалам говорит об ориентировке пациентов на внутренние критерии, что сочетается с повышенной отвлекаемостью и неспособностью фиксировать внимание. Такое сочетание свидетельствует о недостаточной способности к последовательным действиям и логическим построениям в связи с тем, что результаты таких действий и умозаключений вызывают тревогу. Высокие показатели по 9-й шкале (гипертимности) указывает на высокий уровень поисковой активности, высокую самооценку при недостатке целеустремленности. Степень соответствия взглядов и поведения такой личности общепринятым нормам, иерархия ценностей, морально-нравственный уровень зависят в значительной степени от социального окружения и успешности предпринятых в отношении данной личности терапевтических мер. Сочетание повышения по 3-й и 4-й шкалам (демонстративность и импульсивность) указывает прежде всего на поведенческий уровень отреагирования внутреннего эмоционального напряжения, вызванного, в свою очередь, ограничениями мотивационно-потребностной сферы. Личности этого типа не в состоянии удерживать внутри себя весь объем аффективного напряжения (страхи, гнев, печаль и т.д.) и реализуют его во внешнем поведенческом отреагировании. Это проявлялось у наших пациентов прежде всего в различного рода эмоциональных реакциях истеро-эпилептоидного круга, преследующих цель разрядки напряжения самым быстрым способом. Изменения в аффективной сфере были следствием проявления дисфорической депрессии. Пациенты требовали повышенного внимания к себе, были навязчивы к медперсоналу, у них наблюдалась повышенная двигательная активность, сопровождавшаяся гневливостью, расторможенностью, чувством страха, ускорением речи, истерическим синдромом. Указанные нарушения зачастую маскировали патологическое влечение к наркотикам, которое могло достигать степени брутальности и требовало срочного медикаментозного воздействия. Такое сочетание повышения оценок по шкалам индивидуалистичности и гипертимности со шкалами демонстративности и импульсивности указывает на сложный внутриличностный конфликт. Это является отражением нестабильного психического состояния пациентов в первые дни после купирования острого абстинентного синдрома, в основе которого лежит выраженное влечение к наркотику.

В первые дни после купирования синдрома отмены наркотика нарушения нозогнозии у исследуемых пациентов соответствовали средней степени выраженности (суммарный балл 26,7, при нормативном показателе 26-30 баллов). Эти нарушения в большинстве случаев выражались в частичном отрицании заболевания, иногда больные скрывали систематическое употребление наркотиков, приуменьшали масштабы, дозы, длительность употребления наркотиков, относили к заболеванию только лишь проявления синдрома отмены. Зачастую пациенты полностью отвергали наличие у них зависимости, утверждали, что попали в стационар под давлением родственников, правоохранительных органов, и относили свою болезнь к прошлому. Но некоторые пациенты признавали, что они приобрели болезнь парентеральным путем, в процессе длительной наркотизации. Типичны были «мгновенные выздоровления», когда как только минуют основные явления абстинентного синдрома, больные заявляли о своем полном выздоровлении и избавлении от зависимости.

Подытоживая сказанное выше, можно отметить, что в результате исследования были выявлены выраженные нарушения некоторых когнитивных функций у больных с опиоидной наркоманией: ослабление памяти, снижение объема запоминания, выраженные колебания внимания, в мышлении выраженное снижение уровня обобщения и абстрагирования. Кроме того, отмечались примитивность суждений, ригидность, застревание и торпидность. У пациентов наблюдались также выраженные затруднения в планировании и прогнозировании деятельности, значительно сниженная критичность мышления в целом. При этом у большинства больных интеллектуальные показатели были в пределах нормы, только у 10% отмечалось снижение интеллекта.

Выявленные у пациентов нарушения когнитивных функций отражают изменения, которые происходят в центральной нервной системе в процессе употребления наркотиков. Эти изменения, отражая нарушения познавательных процессов, являются проявлением процесса деградации личности. Нарушения когнитивных функций тесно связаны с сильным патологическим влечением к наркотику, при этом особенно выражены его идеаторный и аффективный компоненты. Интенсивность изменений идеаторного компонента подтверждается, наряду с нарушениями в когнитивной сфере, нарушениями нозогнозии у большинства больных в постабстинентный период. Все вышеперечисленное говорит о необходимости с самых ранних этапов лечения применять не только психофармакотерапию, но и психотерапевтические воздействия на больных.