Медицинская история термина «плацебо» началась в XVIII в., когда в Шотландии плацебо было описано как средство, с помощью которого можно лечить пациентов, которым не помогала активная терапия, и одновременно угождать им («placebo» с лат. — «угождаю»)^​1​᠎ [1, 2]. В 30-х годах прошлого века в науку вводится термин «группа плацебо» для обозначения контрольной группы, получающей инертное воздействие при изучении эффективности лечебных препаратов, приборов или процедур [2], для отграничения реально действующих от действующих за счет эмоциональных факторов, ассоциированных с физическими свойствами средств (цвета, запаха, тактильных ощущений и пр.). Сегодня плацебо определяется как неактивная субстанция или процедура, которая «не обладает внутренними свойствами для реализации требуемого или ожидаемого результата» [3], а эффект плацебо описывается как психобиологический феномен, возникающий в головном мозге человека после приема плацебо, процедура которого сопровождается вербальными утверждениями (или иными посылами) о клинической пользе плацебо-лечения [4]. Возникновение эффектов плацебо описано практически на всех уровнях жизнедеятельности человека (нейробиологическом, физиологическом, психологическом и социальном) [4, 5].

Главным психологическим механизмом эффектов плацебо признаются ожидания человека [5, 6]: эффект плацебо имеет место, поскольку человек ожидает, что он произойдет. Уже внешний вид лекарственного средства «сообщает» пациенту, какая реакция его ждет: так, инструментальные процедуры (иглоукалывания, инъекции) воспринимаются пациентами как более эффективные по сравнению с таблетками [7], а дорогостоящие лекарства считаются более действенными [8].

Роль ожиданий пациентов в возникновении эффектов плацебо подтверждается и нейробиологами [9, 10]. Будущее событие может влиять на различные физиологические функции за счет повышения или понижения тревоги либо за счет активизации нейронных сетей системы вознаграждения [5]. Имеются данные [11] и об участии в формировании позитивных и негативных ожиданий от действия плацебо разных нейрохимических систем мозга, активация которых отмечена в регуляции разных аффективных реакций.

Хотя наличие эффектов плацебо установлено для многих патологических состояний, наличие терапевтического потенциала плацебо начиная с 50-х годов и до сих пор остается предметом дискуссии в научном сообществе. Достаточно вспомнить утверждение H. Beecher [12] о том, что 32,5% эффекта любого лечения зависит исключительно от «могущественного» эффекта плацебо, которое неоднократно подвергалось критике [13] из-за отсутствия отграничения эффектов плацебо от спонтанной ремиссии, естественного изменения течения заболевания, эффектов влияния врача и самого пациента, дополнительных вмешательств и т. п. Cовременные исследования «чистых» эффектов плацебо скорее подтверждают тезис о терапевтичности инертных процедур, подкрепляемых ожиданиями позитивного (негативного) результата, чем опровергают их [14, 15]. Поэтому отношение к использованию эффектов плацебо в медицине остается амбивалентным: если клиницисты в целом считают применение плацебо оправданным, а его эффекты благоприятными для лечения заболеваний [16, 17], то в академической среде и среди сторонников доказательной медицины более распространено мнение о том, что «лечение подразумевает интервенции, которые воздействуют на анатомию и физиологию пациента, и именно эти изменения улучшают состояние пациента…» [18].

При психических и наркологических заболеваниях амбивалентность в отношении плацебо становится особенно очевидной, когда встает вопрос о правомерности применения психотерапевтических методов их лечения. Часто при этом имеется в виду их плацебо-природа, а значит и «низкая значимость» [18], и меньшая эффективность (либо неэффективность) по сравнению с психофармакотерапией^​2​᠎. Однако именно в процессе психотерапии феномен эффекта плацебо берется на вооружение и становится эффективным излечивающим средством, а также предметом строгого научного исследования [19].

Мотивацией к написанию данного обзора стала необходимость более широкого обсуждения терапевтического потенциала эффекта плацебо в лечении наркологических заболеваний. На сегодняшний день в российской медицине эффекты плацебо связывают чаще всего с использованием процедур предметно-опосредованной психотерапии («кодирования»), всевозможными видами плацебо-терапии («подшивок»; перорального приема препаратов, «излечивающих» зависимость) либо откровенно маргинальными способами лечения наркологических заболеваний (порка, 25-й кадр, экзорцизм и пр.). Однако мы полагаем, что эффект плацебо может использоваться врачами и в этичной клинической практике, подкрепляя действие психофармако- и психотерапии. Мы полагали, что дискуссионный и научно-популяризаторский стиль статьи позволит продемонстрировать силу эффекта плацебо и его роль в психотерапии при наркологических расстройствах, особенно в аспекте терапевтических и этических последствий использования эффекта плацебо.

Изучение чистых эффектов плацебо дает неоднозначные результаты. Так, в одном из исследований [21] при сравнении применения плацебо при 60 заболеваниях с тремя подходами (активное лечение, отсутствие лечения и плацебо) значимого терапевтического действия плацебо (кроме боли и тошноты) обнаружено не было. Повторный анализ тех же данных с некоторым изменением методологии [14] — сравнение между активным лечением и группой плацебо — показал, что лечение плацебо и активная терапия имели сравнимые размеры эффектов, при том что плацебо с относительно сильным действием было эффективно как само по себе, так и являясь частью терапевтического режима.

В области психиатрии заслуживают внимания результаты нескольких метаанализов результатов исследований большого депрессивного расстройства [22—26]. Некоторые из них [22, 23] показали относительно ограниченное (статистически значимое, но незначимое клинически) преимущество антидепрессантов над плацебо-терапией. Положительная терапевтическая реакция пациентов на плацебо и психофармакотерапию зависела от первоначальной тяжести симптомов: активное вещество было эффективнее лишь у пациентов с высокой тяжестью депрессивных симптомов, а величина эффекта плацебо соответствовала 80% всех улучшений в лекарственной группе [22]. Связь между первоначальной тяжестью симптомов и эффективностью антидепрессантов авторы отнесли к снижению чувствительности у самих пациентов к плацебо, а не к увеличению эффективности лечебных препаратов. По другим данным [24], эффективность лечения антидепрессантами у пациентов с легким или умеренным уровнем симптомов по сравнению с плацебо была минимальной или отсутствовала. Более того, было установлено [25], что 68% эффекта антидепрессантов составлял именно эффект плацебо. Результаты приведенных исследований дали основание поставить вопросы — является ли терапия антидепрессантами плацебо-терапией, насколько методологически выверены указанные метаанализы; можно ли лишать пациентов с депрессией средней тяжести возможности использовать фармакотерапию [26]. Однако в клиническом плане приведенные данные могли бы означать, что действие лекарства подкрепляется эффектом ожидания положительных результатов и способствует лучшему устранению симптомов, а умеренный эффект плацебо, предположительно, может использоваться в лечении пациента, если его величина сравнима с эффектом от лучшей имеющейся активной терапии, тем более что плацебо не обладает побочными эффектами и экономически более эффективно, чем активное лечение.

Изложенная прагматическая позиция лежит в основе паттернов использования плацебо зарубежными врачами общей практики: так, до 56% терапевтов в США когда-нибудь выписывали плацебо: неспецифическое средство (11%) либо «активное» плацебо, например антибиотики (40%) [16]; 96% врачей уверены, что плацебо имеет терапевтические эффекты, 40% считают, что при некоторых заболеваниях оно оказывает благоприятное действие на физиологические процессы [17] и лишь 12% терапевтов категорически возражают против использования плацебо в клинике [17].

В практике психотерапии эффект плацебо рассматривается в качестве общего или неспецифического фактора лечения, влияние которого на результат составляет не менее 15% [20]. Интересно, что сами психотерапевты иногда уравнивают эффекты психотерапии и эффект плацебо, поскольку результаты соответствующих хорошо организованных двойных слепых исследований оказались сравнимыми [27]. В этом случае нередко указывается на сходство психотерапии с методами народного целительства, шаманскими и религиозными ритуалами [28]. Утверждается, что психотерапия — это заложенная внутри культуры целительская практика, возникшая в связи со свойством человека интерпретировать мир, ведь осмысление через интерпретацию позволяет нам объяснять физические и психические недуги [29]. В этом смысле не столь важен вид терапии, а важно, в какой мере он изменяет видение, внутреннюю картину мира пациента и формирует ожидания успеха или неуспеха лечения.

С нейроморфологической точки зрения, эффект плацебо (ожидания) и эффект психотерапии имеют сходную основу: они возможны только в случае отсутствия грубых нарушений в деятельности префронтальной коры головного мозга, отвечающей за сложные и исполнительные когнитивные функции (планирование, прогнозирование результата, целеполагание, принятие решений, абстрактное мышление, контроль торможения и т. д.) [5].

Эффект ожидания значимо влияет на удержание пациента в процессе проведения психотерапии и конкретные терапевтические результаты. Позитивные ожидания приводят к снижению стресса в начале лечения, большей осознанности психологических процессов, появлению улучшения в состоянии больного еще до начала лечения (при записи на прием к психотерапевту), а негативные или низкие ожидания, напротив, способствуют общему снижению эффективности психотерапии [30]. При этом совпадение ожиданий пациента с объяснением будущего процесса лечения, которое при первом контакте дает психотерапевт, в значительной мере влияет на дальнейшее участие пациента в лечении [31]. Кроме того, пациенты могут приходить к психотерапевту с уже готовыми ожиданиями в отношении того, как будет проводиться психотерапия и какими могут быть ее результаты: при этом чем выше ожидания, тем больше пациент вовлекается в процесс лечения, тем больший эффект можно видеть в ходе терапии и сильнее эффект «реморализации» [30—33]. Здесь может быть проведена аналогия с феноменом «чуда» в религии. Например, в России в Высоцком и Владычном монастырях хранятся чудотворные списки иконы Богородицы «Неупиваемая чаша», которая знаменита чудесами исцеления от алкогольной и наркотической зависимости, а выздоравливающие от алкоголизма католики по всему миру возносят молитвы Святому Мартину Турскому (Милостивому), чтобы он укрепил их на пути к трезвости.

В наркологии роль ожидания была подтверждена экспериментально в финском многоцентровом исследовании [34] при амбулаторном лечении наркологических заболеваний. В выборке из 327 человек оценивали влияние долечебных ожиданий пациентов на эффективность лечения по показателям удержания больных в лечебной 12-шаговой программе, числом дней трезвости по данным полугодового катамнеза и др. Большее число удерживавшихся в программе пациентов и увеличение в процессе ее проведения процента дней трезвости были прямо связаны с более позитивными ожиданиями.

Роль позитивных ожиданий в наркологическом лечении пациентов нашла парадоксальное подтверждение в неэффективности бихевиоральной терапии (БТ) без приема плацебо в многоцентровом исследовании Национального института изучения злоупотребления алкоголем и алкоголизма (NIAAA, США) [35]. Изучались сочетания БТ с фармакотерапией для лечения алкогольной зависимости. Участники соответствующей программы, получавшие БТ, лекарственное плацебо и регулярный осмотр врачом-наркологом, имели большее число дней трезвости, чем участники, получавшие только Б.Т. Более того, по показателю ремиссии БТ значительно уступала комбинации приема плацебо и визитов к врачу. Авторы исследования пришли к выводу, что более низкая эффективность БТ в этом случае могла быть связана с эффектом «ноцебо» (негативный неспецифический эффект терапии [36]): поскольку 8 из 9 пациентов рандомизированно направлялись на прием лекарств (2/3 получали активное лечение), большинство были позитивно настроены на прием таблеток, а направленные на БТ и оставшиеся без «лекарств» и дополнительного внимания нарколога были разочарованы. Похожий результат получен и при исследовании лечения тревожных расстройств, когда прием плацебо в острой фазе расстройства в дополнение к когнитивно-бихевиоральной терапии (КБТ) (имеющей доказанную эффективность для лечения тревоги) на 26% повышал эффективность лечения по сравнению с пациентами, получавшими только КБТ [37].

Косвенное подтверждение приведенные данные получили в метаанализе [38] 47 исследований психофармакопрепаратов (налтрексон, акампросат, сертралин, топирамат и др.) для лечения алкогольной зависимости, шизофрении и депрессии. Было установлено, что применение плацебо позволяет значимо улучшить состояние пациентов в период от начала и до окончания исследования. При этом данный эффект усиливается с течением времени, имеет место повышение частоты приема плацебо у пациентов с более тяжелым течением заболевания. Последнее связывают с субъективными оценками симптоматики болезни, особенно касающейся алкогольного поведения, но не влечения к алкоголю, оценка которого носит высокосубъективный характер.

Приведенные данные интересны в двух аспектах. Во-первых, они показывают, что эффекты плацебо динамически развиваются и способны усиливаться либо ослабевать со временем, что важно учитывать при построении терапевтических программ, которые «берут на вооружение» эффект плацебо. Во-вторых, очевидно, что частота использования плацебо связана с усилением позитивного эффекта ожидания. С учетом распространенности в современных клинических испытаниях скрытого введения препаратов, позволяющего максимально исключить эмоциональную компоненту, можно предположить, что усиление эффекта плацебо, вероятно, будет происходить в том числе и за счет повышения частоты контактов с лечащим специалистом. Не случайно эффект плацебо характеризуют как «межличностный компонент излечения», отличный от спонтанного естественного излечения и технического излечения, зависящего от биологически активных лекарственных средств и процедур [39]. В этом смысле эффект плацебо гораздо шире эффекта от приема инертного вещества или процедуры, снабженных соответствующим вербальным или невербальным оформлением. Эффект плацебо присущ любому лечебному средству. И в его поддержании ключевую роль играет помогающий психотерапевту специалист (в нашем случае врач-нарколог, психотерапевт, психолог) как признаваемый обществом человек, способный формировать позитивные ожидания от лечения [6].

Итак, в контексте эмоциональных, доверительных отношений, психотерапевт имеет возможность вселить в больного новую надежду и восстановить моральный дух пациента, предлагая новый взгляд на проблемы и ситуацию жизни, и новые методы или процедуры, которые позволяют пациенту испытать «опыт успеха» [40]. «Банальное» облегчение симптомов и преодоление деморализации представляется тем более важным, что тревога пациента способна запускать нейробиологические механизмы, которые обусловливают формирование эффекта ноцебо — «обратной стороны плацебо» [5].

Токсическое плацебо. Формирование ожиданий токсической реакции в ходе плацебо-терапии препаратами «торпедо» или «эспераль» («подшивки» на клиентском и врачебном жаргоне), основанной на предварительной сенситизации пациента с помощью, например, дисульфирама и последующей пробы алкоголя, распространено для лечения алкоголизма в России. Токсическая реакция на фоне дисульфирама способствует появлению эффекта ноцебо, формируя у пациента ожидание негативного результата, которые повышают уровень тревоги за счет антагонистичного действия холицистокининергической системы на опиоидергическую на разных уровнях и дезактивации m-опиоидов и D2—D3 дофаминовых рецепторов в прилежащем ядре головного мозга [15].

Эффект ноцебо в процессе сенситизации подкрепляется психотерапевтическим воздействием — внушением. Такую процедуру лечения алкоголизма обозначают термином «кодирование», которое также принято называть «предметно-опосредованной психотерапией» [41]^​3​᠎. Внушаемые запретительные установки способствуют возникновению у пациента устойчивых негативных ожиданий в отношении приема алкоголя как угрожающего его здоровью или даже жизни. Несмотря на ряд данных о возникновении долгосрочных ремиссий при лечении алкогольной зависимости методами опосредованной психотерапии [41], на сегодняшний день их эффективность подвергается сомнению, равно как и этичность их применения [42].

Поведенческая психотерапия с дисульфирамом.Психотерапия с использованием дисульфирама как медикаментозного подкрепления психотерапевтического воздействия наиболее известна при лечении антабусом [43]. Данный метод эмпирически обоснован [44] и строится не на введении пациента в заблуждение относительно эффекта, срока действия, опасности препарата, а на четких контрактных взаимоотношениях пациента, врача (психотерапевта) и его родственников, описывающих права и обязанности сторон контракта, а также возможные санкции и последствия его невыполнения. Ожидание токсической реакции формируется исключительно за счет рассказа врача и наличия «санкционного» списка, согласие с которым выражает пациент, заключая контракт. Таким образом, эффективность лечения здесь определяется сдерживанием употребления из-за страха перед последствиями; внушением или самовнушением; участием в терапевтическом ритуале и процессом принятия решений (сознательное решение «оставаться трезвым» и контроль влечения) [45].

Антагонисты опиоидных рецепторов (АОР).Параллельно наблюдаемому сокращению процедур «кодирования» и «подшивок», в том числе за счет активного административного вмешательства, среди наркологов набирает силу мнение, что теперь «можно» «кодировать» с помощью опиоидных антагонистов длительного действия (например, налтрексона). Несмотря на рекомендации о комбинации АОР с психотерапией и наркологическим консультированием, АОР в реальной практике используют как чисто фармакологический метод — «таблетку», «избавляющую» от зависимости и влечения, позволяющую добиться снижения употребления психоактивных веществ (ПАВ) минимальными трудозатратами, и не требующую от пациента дополнительных усилий по изменению стиля жизни и поведения. «АОР-кодировщики» фактически дают пациенту послание: «Лекарство Вам обязательно поможет, у Вас больше не будет эйфории и влечения, и ничего больше делать не надо». Однако, если в случае традиционного «кодирования» такая «мотивация» могла бы сработать, в случае АОР она бесполезна из-за природы этих препаратов.

При введении блокатора опиоидов налоксона [46], который тормозит поведенческие и неврологические эффекты плацебо и вызванные плацебо реакции в кортикальных системах, например ростральной части передней поясной коры (связанной с эмоциональным регулированием) — рППК, а также гипоталамусе, периакведуктальном сером веществе (ПСВ), ростральном вентромедиальном отделе продолговатого мозга за счет фармакологической блокады функционирования префронтальной опиоидергической системы, происходит и соответствующая блокада эффектов плацебо. Такое же «купирование» эффекта плацебо, аналогичное блокаде функциональных связей между префронтальными зонами в результате их дегенерации и остальными участками мозга при болезни Альцгеймера [5], вероятно, происходит и при использовании налтрексона [47]. Хотя АОР не без оснований [48] позиционируются как снижающие влечение к алкоголю или опиоидам (например, в программе «Точка трезвости»), редукция влечения является, скорее, функцией утраты чувства удовольствия от приема ПАВ при многократной экспозиции ассоциированных с употреблением ПАВ стимулов, а не эффектом АОР. Так, в одном из исследований [49] обратившиеся за лечением больные алкоголизмом получали 50 мг налтрексона либо плацебо в течение 7 дней, а затем проходили эксперимент с использованием алкогольных стимулов с введением изотонического раствора и алкоголя на 9-й день. Удивительно, что пациенты экспериментальной группы сообщали о повышенном влечении в ответ на демонстрацию алкогольных стимулов и усиленные субъективные реакции на алкоголь по сравнению с группой плацебо. В рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании [50] с использованием налоксоновой пробы и демонстрацией алкоголь-связанных стимулов блокировка эндогенной опиоидной системы не приводила к снижению влечения у алкогользависимых пациентов по сравнению с группой плацебо.

Мотивационные интервенции. Мотивационные интервенции, ориентированные на повышение мотивации пациентов с зависимостями от ПАВ к лечению [51], также активно используют эффект плацебо, в том смысле, что концентрируются на формировании позитивных ожиданий от приема медикаментов и сопутствующей психотерапии и обеспечивают противорецидивный эффект, даже в отсутствие собственно поведенческих противорецидивных воздействий. Так, краткосрочные (не более 1 сессии длительностью 15—30 мин) мотивационные интервенции оказываются эффективнее структурированных и интенсивных КБТ-воздействий для сокращения употребления алкоголя в краткосрочном периоде (6 мес), видимо, именно в силу большего эффекта ожиданий, формируемого в ходе единственного сеанса [52]. Вероятно, здесь задействован аналогичный механизм, что и при приеме плацебо в период острой фазы тревожного расстройства [37], с тем отличием, что тревога пациента в отношении лечения и возможности выздоровления модулируется не «медикаментозно», а психотерапевтом в ходе так называемого разговора об изменениях, когда внимание пациента концентрируется на формулировках, отражающих возможность изменений; обозначаются и исследуются аргументы пациента в пользу изменений с помощью специфических техник; выявляется дезадаптивность формулировок, подкрепляющих употребление ПАВ.

Целью интервенции является смещение баланса в амбивалентной установке пациента в отношении лечения, когда часть личности пациента ожидает позитивных результатов от лечения, а другая часть стремится поддерживать позитивные ожидания от приема алкоголя. Результаты нейробиологических исследований [53, 54] дают основание предполагать, что изменение негативной части установки происходит за счет значительного ослабления активации зоны вознаграждения в ответ на алкогольные стимулы либо «отключения» ассоциативной связи между вкусовыми стимулами и активацией зоны вознаграждения после представления больному информации о соответствующих изменениях. Когда ожидания больного в отношении лечения подкрепляются и отражаютсятерапевтом, пациенты формируют мнение в пользу необходимых изменений и сдвигают баланс решений в пользу отказа от употребления алкоголя [55]. Пациенты «мотивационно-ориентированных» психотерапевтов, получавшие КБТ и добившиеся положительных результатов, часто сообщали о том, что смогли ощутить сотрудничество с психотерапевтом, свободу в выборе направления работы, чувствовать себя комфортно и доверять процессу лечениявопреки своим первоначальным ожиданиям от «жестко структурированного» поведенческого тренинга; пациенты же с негативным исходом лечения подобных переживаний не испытали [56].

Сегодня термин «плацебо» в сознании российских клиницистов достаточно прочно ассоциирован с рядом медицинских технологий, подразумевающих сознательное введение пациента в заблуждение относительно природы лечения, которое ему предлагается. Соответственно, и эффекту плацебо присваивается такое же нулевое и обманчивое действие. Тем не менее на основании приведенных в статье данных можно предположить, что психотерапевтическое использование эффекта плацебо в лечении наркологических заболеваний оправданно и даже клинически необходимо, однако должно основываться на соблюдении принципов этичности профессиональной практики.

Например, традиционное для России использование ноцебо-эффекта в процедурах предметно-опосредованной психотерапии могло бы основываться на честном информировании пациента о характере вводимого вещества, его последствиях и контрактных взаимоотношениях «врач—пациент», «врач—пациент—родственники» с учетом данных о том, что осведомленность пациентов о плацебо-характере терапии не влияет на результат лечения некоторых заболеваний [57].

Поскольку эффект плацебо способен приводить к значительному облегчению соматических и умеренно-субъективно оцениваемых симптомов, а также способен к аугментации действия фармакопрепаратов, врачи-наркологи могли бы подкреплять действие медикаментозной терапии формированием у пациента ожиданий «обязательности» благоприятного результата лечения, не просто назначая лечение согласно принятым стандартам, но проводя краткую мотивационную работу, максимально «приближаясь» к личности пациента: «Это лекарство непременно Вам поможет».

Тем не менее следует учитывать, что эффект плацебо от приема психофармакопрепаратов не распространяется на коррекцию высокосубъективных симптомов, а именно на влечение к ПАВ, поэтому отдельной проблемой становятся попытки усилить эффекты психофармакотерапии болезней зависимости с помощью АОР за счет эффекта ожиданий. В этом смысле применение АОР без психотерапии является краткосрочной стратегией лечения [58], подходящей для снижения употребления и временной приостановки приема ПАВ, но не долгосрочного поддержания трезвости.

Долгосрочные ремиссии невозможны без изменения психической и социальной сфер жизни человека, моделей его поведения, чувствования и мышления, которые происходят только в рамках психотерапевтической работы с пациентом.

Конфликт интересов отсутствует.