Лечение сердечно-сосудистых заболеваний, включая инсульт, во всех странах мира является наиболее важной проблемой здравоохранения в последнее десятилетие. К основным модифицируемым факторам риска инсульта относят артериальную гипертонию (АГ), сахарный диабет (СД), курение и дислипидемию. При этом СД 2-го типа (СД2) привлекает все большее внимание, поскольку не только имеет огромную распространенность в России и других странах, но и непосредственно участвует в патогенезе инсульта, вызывая дисфункцию эндотелия, утолщение базальных мембран капилляров, нарушение эластичности сосудистой стенки артерий мелкого и среднего калибра. Все это ведет к развитию АГ, сердечной недостаточности, а метаболические расстройства вызывают изменения коагуляционных и реологических свойств крови [1—3].

СД2 является независимым фактором риска атеротромботического ишемического инсульта (ИИ), причем у женщин чаще, чем у мужчин. Одновременно, являясь одной из основных причин развития болезни мелких сосудов головного мозга, СД2 является фактором риска лакунарного И.И. Поэтому частота инсульта среди больных СД2 значительно выше, чем в общей популяции. Из общего числа больных с ИИ в различных исследованиях пациенты с СД2 составляют 13—36%, причем половые и возрастные показатели у них не отличаются, в то время как число внутричерепных геморрагий у пациентов с СД меньше, чем среди всех пациентов с инсультом [4, 5].

Внутривенное введение рекомбинантного тканевого активатора плазминогена (rt-PA) в настоящее время считается наиболее эффективным и доказанным методом лечения больных с ИИ, причем основными целями реваскуляризации являются снижение неврологического дефицита, инвалидизации и летальности [6—8]. В 2015 г. и первой половине 2016 г. в сосудистых отделениях Московской области системная тромболитическая терапия (СТЛТ) была проведена более чем у 250 пациентов (1,5% от всех больных с ИИ).

В ряде крупных мультицентровых исследований выявлено, что польза от применения СТЛТ у пациентов с ИИ в различных клинических группах превышает риск применения rt-PA. Однако до настоящего времени продолжают обсуждаться вопросы проведения СТЛТ у пациентов в зависимости от величины очага ишемии, наличия масс-эффекта, выявления гиподенсивного очага в веществе мозга, а также старческого возраста, т. е. признаков, ассоциированных с риском симптомной геморрагической трансформации (СГТ) при И.И. Выявлено, что СД2 и гипергликемия в период развития инсульта не только утяжеляют его течение, увеличивают частоту развития отека мозга, но и снижают эффективность СТЛТ, повышая тяжесть постреперфузионной травмы [9—11].

Обнаружено, что у пациентов с ИИ гипергликемия обусловливает существенно более низкие клинические результаты и значительно повышает шансы развития СГТ вне зависимости от проведения СТЛТ. Причинно-следственные связи между гипергликемией и исходами ИИ еще предстоит изучить [12, 13]. Поэтому вопрос об эффективности и безопасности проведения СТЛТ у пациентов с СД2 или стрессовой гипергликемией дебюта инсульта, является актуальным и практически важным.

Цель работы — сравнение эффективности и безопасности СТЛТ у больных с ИИ на фоне СД2, гипергликемии дебюта и нормогликемии.

Проведено открытое проспективно-ретроспективное мультицентровое исследование, в которое включены пациенты с ИИ в каротидном бассейне, госпитализированные в неврологические отделения для больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения (ОНМК) Люберецкой Р.Б. № 2, Мытищинской ГКБ, Подольской ГКБ, Сергиево-Посадской РБ, Ступинской ЦРКБ в период с 30.06.15 по 30.06.16. Всем больным была проведена СТЛТ. Пациенты молодого возраста с редкими причинами развития ИИ (инфекционные и системные васкулиты, дилатационная кардиомиопатия, наследственные заболевания — синдром Марфана, синдром Элерса—Данло, наследственные тромбофилии и др.), а также больные с ИИ в вертебрально-базилярной системе были исключены из исследования.

В исследовании приняли участие 86 пациентов, 44 женщины и 42 мужчины в возрасте от 43 до 80 лет (средний возраст — 66,1±1,2 года). Оценку неврологического статуса проводили по шкале инсульта NIH SS (National Institutes of Health Stroke Scale) [14], критерий включения — менее 25, но более 4 баллов. В случае летального исхода присваивалась оценка по шкале инсульта NIHSS 31 балл. Функциональное состояние пациентов оценивали по модифицированной шкале Рэнкина (МшР) [15]. Патогенетический подтип ИИ определяли по критериям TOAST (Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment) [16].

У 23 (26,7%) пациентов имелся СД2, причем у 7 — выявленный впервые на основании уровня гликемии в дебюте ИИ выше 11,1 ммоль/л. В зависимости от наличия или отсутствия СД2, а также уровня гликемии на момент госпитализации пациенты были разделены на три группы. В 1-ю группу вошли 23 пациента, у которых ИИ развился на фоне СД2, 2-ю составили 27 пациентов, у которых в остром периоде ИИ зафиксирована гликемия 6,1 ммоль/л и выше, 3-ю — 36 пациентов, у которых показатели глюкозы крови в дебюте ИИ и на протяжении пребывания в стационаре были ниже 6,1 ммоль/л (табл. 1).

Статистическую обработку результатов проводили с применением пакета прикладных программ Statsoft Statistica v.6.0. Данные представлены в виде средних значений и ошибки среднего (M±m). Для сравнения средних значений параметрических показателей использовали t-критерий. При сравнении непараметрических показателей независимых выборок использовали критерий Манна—Уитни, зависимых выборок — Уилкоксона, для сравнения двух относительных бинарных показателей — точный критерий Фишера. Статистически значимыми считали различия при р<0,05.

У всех включенных в исследование пациентов обнаружен полушарный ИИ в бассейне средней мозговой артерии, что было подтверждено данными рентгеновской К.Т. Атеротромботический патогенетический подтип (АТ) ИИ был установлен у 25 пациентов, кардиоэмболический (КЭ) — у 30, лакунарный (ЛАК) — у 6. В 25 случаях уточнить патогенетический подтип ИИ не удалось (инсульт неуточненной этиологии) (см. табл. 1).

Из 86 пациентов 69 были выписаны, 17 (19,8%) пациентов скончались, причем в 11 случаях причиной смерти стало развитие СГТ ишемического очага с образованием внутримозговой гематомы, нарастанием очаговых и общемозговых симптомов, развитием вторичной стволовой симптоматики, в 6 — исходно тяжелое течение И.И. Хотя различия показателя летальности были довольно велики — от 43,5% у пациентов 1-й группы до 18,5% у пациентов 2-й группы и 5,6% — 3-й группы, но достоверное (p<0,05) различие при использовании точного критерия Фишера были получены только между показателями 1-й и 3-й групп. Возрастные различия между группами были недостоверны.

Средний срок от момента появления первых симптомов ИИ до момента проведения СТЛТ у пациентов менее 3 ч, составив 153,8±4,7 мин. У 79 (91,9%) пациентов СТЛТ была проведена до 3 ч с момента появления первых симптомов ИИ, у 7 (8,1%) — от 3 до 4 ч. У пациентов 1-й группы срок до СТЛТ составил 153,7±3,7 мин, 2-й — 142,2±6,2 мин, 3-й — 162,6±5,1 мин (p>0,05).

Средний показатель неврологического дефицита по шкале NIHSS на момент поступления в стационар составил 11,7±0,5 балла, что соответствовало ИИ средней тяжести. Оценка тяжести ИИ по шкале NIHSS была чуть выше у пациентов 1-й группы, но достоверно между группами не отличалась (табл. 2). При этом получено достоверное (p<0,05) различие по уровню инвалидизации: этот показатель был выше у пациентов с СД2 по сравнению с лицами с нормогликемией.

Среди выживших пациентов в результате проведенного лечения их состояние во всех группах к концу пребывания в стационаре улучшилось (табл. 3), что выражалось в достоверном снижении оценки по шкале NIHSS (p<0,01 для всех групп).

При повторной КТ головного мозга спустя 24 ч после СТЛТ у 20 пациентов была выявлена СГТ, причем у 11 она послужила причиной ухудшения течения ИИ, приведшего к смерти. СГТ достоверно чаще (p<0,05) наблюдалась в 1-й группе по сравнению со 2-й и 3-й (табл. 4). Отметим, что если в 1-й группе СГТ наблюдалась у 56,5% больных, во 2-й — у 18,5%, то в 3-й — у 5,6%.

ИИ до настоящего времени остается одной из ведущих причин летальности и инвалидизации населения, несмотря на появление современных высокоэффективных методов лечения [6—8]. Так, в стационарах Московской области в 2015 г. летальность при ИИ составила 24,8%. Своевременно проведенная процедура СТЛТ является наиболее доступным и эффективным методом лечения. Однако СД2 и гипергликемия в дебюте ИИ ассоциированы с более тяжелым течением заболевания, увеличением летальности в остром периоде и меньшим эффектом СТЛТ, поскольку повышенный уровень глюкозы в крови служит ингибитором фибринолиза [17].

В некоторых исследованиях отмечен увеличенный риск СГТ после СТЛТ у пациентов с СД или гипергликемией, причем даже предлагается исследование с приемом глюкозы для ранжирования риска СГТ [9, 18]. Тем не менее не обнаружено аргументов в пользу отказа от проведения СТЛТ у пациентов с CД. По рекомендациям European Cooperative Acute Stroke Study (ECASS) СТЛТ не показана пациентам с CД, ранее перенесшим ИИ, поскольку ее эффективность у таких пациентов не доказана [19]. В настоящее время данное положение применяется во всех сосудистых центрах Российской Федерации, в нашем случае также не включались в исследование страдающие СД2 пациенты с повторным ИИ.

В представленной работе получены данные, свидетельствующие о достоверно меньшем числе положительных исходов после СТЛТ у больных с ИИ на фоне СД2, причем у этих пациентов зафиксирован меньший регресс неврологического дефицита и степени инвалидизации, в то время как у пациентов с гипергликемией в остром периоде ИИ достоверного отличия от пациентов с нормогликемией не выявлено. Больший удельный вес неблагоприятных исходов у пациентов СД2 определялся более частым развитием СГТ. Отметим, что у выживших больных СД2 зафиксирован достоверный регресс неврологических симптомов к 28-му дню болезни, хотя и меньше, чем у пациентов без нарушений углеводного обмена, но у больных с гипергликемией и нормогликемией достоверно снизился и уровень инвалидизации.

Полученные данные позволяют говорить о большем риске развития СГТ после процедуры СТЛТ у больных с СД2 по сравнению с пациентами без нарушений углеводного обмена. Тем не менее достоверная положительная динамика неврологических расстройств у выживших пациентов с СД2 и снижение уровня инвалидизации к концу срока пребывания в стационаре являются аргументом, подтверждающим целесообразность проведения СТЛТ у пациентов с СД2. В то же время полученные данные являются доказательством в пользу уточнения политики безопасности СТЛТ у пациентов с СД2 и гипергликемией.

Конфликт интересов отсутствует.