Магнитно-резонансная томография (МРТ) головного и спинного мозга является основным методом диагностики, подтверждающим клинический диагноз рассеянного склероза (РС). Для подтверждения диагноза РС необходимо определение двух основных ключевых характеристик: диссеминации патологического процесса в пространстве и времени. Именно они легли в основу МРТ-критериев РС, которые появились еще в конце 80-х годов прошлого столетия и периодически пересматривались в связи с появлением новых знаний и результатов клинических исследований. Один из существенных пересмотров МРТ-критериев МакДоналда произошел в 2005 г. Данные критерии существовали вплоть до 2010 г., когда с целью упрощения и ускорения постановки диагноза для широкого применения были рекомендованы МРТ-критерии МакДоналда 2010 г.

В течение последних 30 лет неврологическим сообществом принимались различные диагностические критерии, которые каждый раз модифицировались после появления новых клинических данных [1—4]. Как известно, лечение любого заболевания наиболее эффективно на самой ранней его стадии, в связи с чем особенно важным является ранняя, быстрая и точная диагностика Р.С. Диагностические критерии РС в пересмотре 2010 г. основаны на выявлении поражения центральной нервной системы (ЦНС), которые демонстрируют диссеминацию патологического процесса в пространстве и времени. Кроме того, диагностические критерии требуют исключения других альтернативных диагнозов [5, 6]. Таким образом, с формальной точки зрения диагноз РС может быть поставлен только на основании клинических проявлений, но МРТ-исследование необходимо для подтверждения вышеописанных ключевых характеристик и исключения другой патологии ЦНС.

В 2010 г. Международная группа MAGNIMS (Magnetic Resonance Imaging in MS) представила пересмотр критериев МакДоналда (табл. 1). Этот вариант позволил увеличить чувствительность МРТ-критериев. Однако специфичность метода несколько снизилась по сравнению с более ранними пересмотрами от 2001 и 2005 гг. [3, 7]. В МРТ-критериях МакДоналда 2010 г. при оценке диссеминации патологического процесса в пространстве акцент ставится не на количестве очагов поражения, а на типичной их локализации, что облегчает интерпретацию МРТ. В них отсутствует также обязательный временной интервал между клинической атакой и первичным МРТ-исследованием, что способствует более раннему началу наблюдения за пациентом. Кроме этого учитывается сопутствующее наличие накапливающих и не накапливающих контрастное вещество (КВ) очагов как доказательство диссеминации патологического процесса во времени у некоторых пациентов, которым выполнено единственное МРТ-исследование в любое время после появления симптомов заболевания.

Ранее не существовало доказательств того, что нейровизуализационные характеристики больных ремиттирующим РС (РРС) существенно отличаются от таковых у больных первично-прогрессирующим РС (ППРС) [8]. В модифицированных критериях МакДоналда 2010 г. МРТ-критерии впервые были предложены отдельно как для диагностики ППРС, так и РРС (см. табл. 1) [3, 9]. Согласно данным критериям диссеминация патологического процесса в пространстве при ППРС определяется двумя из следующих трех критериев: наличие 1 очага и более в головном мозге в режимах Т2, по крайней мере в одной из трех типичных для РС локализаций (перивентрикулярно, юкстакортикально, субтенториально); наличие 2 очагов и более в режимах Т2 в спинном мозге; положительное исследование цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) на олигоклональные антитела IgG.

Несмотря на преимущества МРТ-критерии МакДоналда 2010 г. вызвали критику. Было высказано мнение, что они могут поставить под угрозу диагностическую специфичность, приводя к гипердиагностике Р.С. Этот риск особенно велик, когда МРТ-находки анализируются без учета клинической и лабораторной информации или интерпретируются рентгенологами и клиницистами, которые не имеют необходимого достаточного опыта в оценке поражений головного и спинного мозга. Диагностические трудности обусловливает и отсутствие «неврологического» навыка у МРТ-специалиста, которому согласно МРТ-критериям 2010 г. необходимо дифференцировать симптомные и асимптомные очаги. При этом необходимо заметить, что проведение анализа ЦСЖ для подтверждения диагноза РРС по критериям МакДоналда 2010 г. не требуется, хотя соответствующие данные, несомненно, могут помочь некоторым пациентам [10].

Следует признать, что МРТ-критерии МакДоналда 2010 г. существенно улучшили процесс диагностики РРС, но они обладают рядом ограничений при ППРС [3]. В этих случаях МРТ как головного, так и спинного мозга, несмотря на улучшение современной аппаратуры, никаких особенностей и повреждений может не выявить [11]. Таким образом, диагностика ППРС может быть существенно затруднена.

Выше уже говорилось о том, что пересмотр МРТ-критериев МакДоналда в 2010 г. был частично основан на результатах работы группы MAGNIMS, исследовавших пациентов европеоидной расы [9, 12]. Существует мнение, что они могут быть применены для диагностики РС и у лиц азиатского, латиноамериканского происхождения, а также пациентов детского возраста [3]. В настоящее время уже опубликованы данные в отношении специфичности критериев МакДоналда у пациентов этой возрастной группы. В одном из таких исследований ретроспективно сравнивались МРТ-критерии МакДоналда 2005 и 2010 гг. в группе детей с острой демиелинизацией, которых затем проспективно наблюдали в течение последующих 24 мес [13]. Исследователи констатировали высокую чувствительность и специфичность МРТ-критериев МакДоналда 2010 г. у детей старше 11 лет, которые имели клинические симптомы, не связанные с острым рассеянным энцефаломиелитом (ОРЭМ). Результаты и выводы другого многоцентрового ретроспективного исследования [14] также подтвердили высокую диагностическую ценность МРТ-критериев МакДоналда 2010 г. у детей.

После выделения оптиконейромиелита Девика и оптиконейромиелит-ассоциированных синдромов точность МРТ-критериев МакДоналда 2010 г. у пациентов с клинически изолированным синдромом (КИС) стала сопоставимой между больными европеоидной и азиатской рас [15].

МРТ-критерии впервые были включены в диагностический алгоритм пациентов с КИС, у которых предполагался РС, в 2001 г., после чего подверглись нескольким пересмотрам. С момента их обновления в 2010 г. не только появились новые данные использования МРТ в оценке диссеминации процесса в пространстве и времени, но улучшилась также МРТ-аппаратура в виде более широкого внедрения в практику высокопольных томографов (1,5 и 3 Тл) и новых импульсных последовательностей. Все это послужило причиной последнего пересмотра МРТ-критериев РС группой MAGNIMS в 2016 г.

Указанные изменения отражены в табл. 2, из которой видно, что они коснулись критериев диссеминации патологического процесса в пространстве.

Учитывая, что наличие одного перивентрикулярного очага не является достаточно специфичным для демиелинизирующего воспалительного процесса и то, что очаги могут быть выявлены у здоровых и пациентов с другими неврологическими заболеваниями [16], были внесены изменения в количество перивентрикулярных очагов по сравнению с МРТ-критериями МакДоналда 2001 и 2005 гг. [1, 2]. Значение количества очагов было подтверждено в ряде исследований при анализе большой когорты из 652 пациентов с КИС, который показал, что у пациентов, не отвечающих критериям диссеминации патологического процесса в пространстве для РС, но имеющих три перивентрикулярных очага в сочетании с возрастом и наличием олигоклональных антител, наблюдается высокий риск развития РС [17]. В другом исследовании [18] у больных с КИС с вовлечением спинного мозга, в возрасте до 40 лет, с тремя перивентрикулярными очагами и более и синтезом интратекального иммуноглобулина наблюдается развитие РС с точностью до 78%. В многоцентровом исследовании 468 пациентов с КИС наличие 3 периветрикулярных очагов имело значимое прогностическое значение трансформации в РС в течение 3-летнего периода наблюдения [19]. В исследовании по сопоставлению пациентов с РС и первичным и вторичным васкулитами ЦНС наличие трех и более перивентрикулярных очагов было единственным признаком в МРТ-критериях, позволившим дифференцировать РС от системной красной волчанки или синдрома Шегрена [20].

В литературе привлекается также внимание к необходимости включения зрительного нерва в качестве дополнительной области ЦНС, типичной для РС, которая может вовлекаться в патологический процесс. Особенности визуализации клинически асимптомного воспаления зрительного нерва (очаги в нем на МРТ или истончение слоя нервных волокон сетчатки) подтверждают диссеминацию в пространстве и у пациентов без зрительных нарушений на данный момент — диссеминацию и во времени [8].

Результаты гистологических исследований показали, что при РС имеет место обширное вовлечение серого вещества в патологический процесс [21]. В соответствии с локализацией очагов в коре головного мозга выделяют следующие подтипы корковых очагов: субпиальные, чисто внутрикорковые и очаги, располагающиеся на границе коры и субкортикального белого вещества. Визуализация корковых очагов является достаточно сложной задачей, особенно при использовании стандартных МРТ-протоколов. Для улучшения чувствительности визуализации корковых очагов были предложены различные специальные импульсные последовательности, включая DIR, PSIR, MPRAGE [22]. Тем не менее многие кортикальные очаги остаются невидимыми на МРТ, даже на томографах с величиной магнитной индукции 1,5 и 3 Тл [23]. В связи с этим изменения в МРТ-критериях выразились не в выделении новой, корковой, локализации, а в расширении термина «юкстакортикальная локализация», которая теперь звучит как «юкстакортикально/кортикальная локализация». Оценка кортикальных очагов может также помочь в дифференциальной диагностике РС с другими заболеваниями, имитирующими РС (например, кортикальные очаги никогда не выявлялись при мигрени и оптиконейромиелите, а также очень редко встречались у здоровых пациентов) [21, 22].

В диагностических критериях МакДоналда 2010 г. для оценки диссеминации патологического процесса в пространстве не учитывались очаги, локализующиеся в стволе мозга и спинном мозге. В последнем пересмотре МРТ-критериев РС данное ограничение было снято и любые очаги теперь имеют равноценную диагностическую значимость. Для подтверждения диссеминации патологического процесса в пространстве рекомендуется визуализация всего спинного мозга (особенно у пациентов, которые не отвечают критериям диссеминации процесса в пространстве при МРТ-исследовании головного мозга).

Подразделение типов течения РС на РРС и ППРС, как известно, является сугубо клиническим. Тем не менее ведется поиск различных биомаркеров, с помощью которых можно было бы дополнительно различать эти клинические формы. В 2012 г. были опубликованы данные по исследованию чувствительности применения критериев поражения спинного мозга и исследования ЦСЖ на наличие олигоклональных антител [24]. В результате данного исследования критерий диссеминации патологического процесса в пространстве для спинного мозга в МРТ-критериях РС в пересмотре 2016 г. был изменен с 2 очагов и более на 1 очаг и более (при этом не важно, являются ли эти очаги клинически значимыми или нет), что существенно упростило данный критерий и повысило его чувствительность (см. табл. 2). Тем не менее требуется более детальная разработка критерия специфичности диссеминации патологического процесса.

МРТ-критерии, используемые для подтверждения диссеминации процесса в пространстве и во времени при РС, можно также применять и при радиологически изолированном синдроме (РИС) [25].

На сегодняшний день считается, что МРТ-критерии РС могут использоваться не только у лиц европеоидной расы, но и у пациентов из Азии и Латинской Америки [14, 26]. Но, к сожалению, пока отсутствуют работы, которые бы проанализировали применение МРТ-критериев РС у пациентов африканского и ближневосточного происхождения. У детей старше 11 лет, у которых исключен ОРЭМ, могут применяться МРТ-критерии диссеминации процесса в пространстве и времени, как у взрослых, но у детей младше 11 лет даже в случаях исключения у них ОРЭМ к их использованию нужно относиться более внимательно [13].

Гистологические и МРТ-данные показали, что диффузное (и необратимое) повреждение вещества мозга начинается на самых ранних стадиях РС. Своевременное выявление этих изменений может помочь определить пациентов с повышенным риском развития тяжелой инвалидизации. Стандартные методики МРТ, такие как режимы Т2 и режим Т1 после введения КВ, обладают высокой чувствительностью в визуализации очагов в белом веществе мозга. Тем не менее они недостаточно специфичны для определения характера изменений внутри очага и тем более они не имеют необходимой чувствительности для выявления диффузных изменений во внешне неизмененном сером и белом веществе головного и спинного мозга. В настоящее время основной задачей исследователей является изучение и внедрение передовых методик МРТ, направленных на выявление этих изменений.

Одной из таких передовых МРТ-методик является протонная МР-спектроскопия, которая проводилась у пациентов с КИС для определения характера изменений в веществе головного мозга помимо очагов демиелинизации, визуализируемых в режимах Т2. У пациентов с КИС во внешне не измененном белом веществе (ВНБВ) было обнаружено значительное снижение N-ацетиласпартата (маркер нейронального повреждения), а также увеличение миоинозитола (маркер повреждения глиальных клеток). Важно отметить, что уровень этих изменений был выше у тех пациентов, которым клинически впоследствии был поставлен диагноз РС [27]. Диффузионно-тензорная МРТ и изображения с феноменом переноса намагниченности также выявили различия в показателях во ВНБВ при сравнении пациентов с КИС и в контрольной группе. Это дает основание полагать, что эти методики могут иметь большое значение в прогнозировании когнитивных нарушений и инвалидности у таких пациентов [28, 29].

Несмотря на то что данные передовые МРТ-методики могут дать информацию для оценки риска развития РС, их чувствительность и специфичность для диагностики и дифференциальной диагностики у отдельных пациентов еще предстоит изучить. Они могут быть использованы для дифференциации РС от других демиелинизирующих заболеваний. Так, было показано, что при ОРЭМ, оптиконейромиелите Девика и оптической нейропатии Лебера наблюдаются менее диффузные изменения в веществе мозга, чем при типичном РС [30, 31]. Тем не менее требуются проспективные исследования с целью оценки преимуществ новых МРТ-методик перед стандартной МРТ в диагностике и прогнозе РС для быстрого принятия решения в отношении тактики лечения пациентов.

Накапливающие КВ очаги представляют собой новые активные на данный момент участки поражения, в то время как не накапливающие КВ очаги, визуализируемые в режимах Т2, являются более старыми очагами демиелинизации. В связи с этим критерии диссеминации патологического процесса во времени должны быть выполнены при условии обнаружения очагов с различным состоянием гематоэнцефалического барьера, вне зависимости от того, связаны они с настоящей клинической симптоматикой или нет [32].

«Черные дыры» — не накапливающие КВ гипоинтенсивные очаги в режиме Т1 представляют собой участки в веществе головного мозга с выраженной демиелинизацией и гибелью аксонов, и встречаются чаще всего у пациентов с большим стажем заболевания и прогрессирующими типами течения заболевания. Такие изменения в режиме Т1 необходимо также учитывать в МРТ-критериях. Таким образом, наличие «черных дыр» на МРТ у пациентов с КИС может указывать на не совсем благоприятное течение болезни. Однако следует отметить, что они не имеют прогностического значения в трансформации КИС в РС [33]. Наличие хронических «черных дыр» не используется как потенциальный альтернативный критерий диссеминации во времени у взрослых, однако наиболее оправдан у детей в дифференциации РС от монофазного заболевания (например ОРЭМ).

Признавая безусловную ценность метода МРТ в диагностике РС, следует все же обратить внимание врачей на то, что некоторые изменения на МРТ не являются специфическими для данного заболевания. В связи с этим нужно отметить, что МРТ-критерии МакДоналда последних пересмотров стали менее строгими и это, к сожалению, иногда может приводить к гипердиагностике Р.С. Поэтому столь актуальными в настоящее время в области применения МРТ являются вопросы дифференциальной диагностики.

Потенциальными мишенями для дифференциальной диагностики являются перивентрикулярная локализация очагов демиелинизации и предполагаемое увеличение отложения в них железа [34]. Эти признаки особенно видны на МРТ с высокой величиной магнитной индукции (≥3 Тл) [35]. Импульсная последовательность SWI (susceptibility-weighted imaging), впервые описанная в 2004 г. [36], показала высокую чувствительность в выявлении мелких вен головного мозга и обнаружении участков, содержащих железо, обладающих парамагнитными свойствами. Применение SWI дает дополнительную возможность для дифференциальной диагностики, особенно когда SWI выполняется и оценивается совместно с режимом FLAIR и носит название FLAIR* (см. рисунок) [37].

Недавний опыт применения SWI на МРТ с величиной магнитной индукции 3—7 Тл показал, что большинство хронических и некоторые острые очаги демиелинизации при РС могут иметь участки с пониженной интенсивностью МР-сигнала. Эти гипоинтенсивные изменения, вероятно, представляют собой свободные радикалы или отложения железа, хотя потеря миелина также может вносить свой вклад в изменение интенсивности МР-сигнала на SWI [38].

Значительная часть (более 40%) очагов РС имеет в центральных отделах небольшую вену [39]. В недавнем исследовании с использованием режима 3D Т1 после введения КВ на МР-томографе с величиной магнитной индукции 3 Тл так называемый веноцентрический паттерн наблюдался в большинстве очагов РС и составил 95% [40]. Веноцентрическая локализация очагов и наличие в них гипоинтенсивных участков являются специфическими маркерами и должны использоваться в дифференциальной диагностике у пациентов с КИС или РС с другими неврологическими заболеваниями [41]. В связи с этим дальнейшие исследования должны быть направлены на изучение вышеописанных свойств SWI с целью увеличения специфичности МРТ в диагностике РС.

Еще одним направлением в дифференциальной диагностике РС является выявление изменений корковой локализации, которые напрямую связаны с когнитивными нарушениями. Кортикальные очаги встречаются в достаточном количестве у пациентов с РС и легко визуализируются в импульсной последовательности «двойной инверсии восстановления» — DIR (double inversion recovery), в которой происходит подавление интенсивности МР-сигнала от белого вещества и ЦСЖ [34]. Таким образом, DIR улучшает чувствительность МРТ для выявления очагов корковой локализации in vivo [42], но пока не позволяет различать между собой типы корковых очагов [22]. Более чувствительными в этом смысле являются последовательности PSIR (phase-sensitive inversion recovery) и MPRAGE (high-resolution 3D magnetization-prepared rapid acquisition with gradient echo), выполненные на аппаратах с высокими величинами магнитной индукции. Так, при совместном использовании этих последовательностей как минимум один кортикальный очаг обнаруживается у 36% пациентов с КИС, что соотносится с высоким риском трансформации его в клинически достоверный РС [43].

Повторные МРТ-исследования головного мозга необходимо выполнять пациентам, которые имеют клинические и рентгенологические данные, позволяющие предполагать РС, но пока еще не отвечают полностью МРТ-критериям Р.С. Временной интервал между первичным и последующим МРТ-сканированием является до сих пор предметом дискуссий, но считается, что оптимальный интервал должен составлять 3—6 мес. Это предположение основано на том, что у большинства (80%) пациентов с КИС, которые имеют по крайней мере три очага поражения в белом веществе при первичном МРТ-исследовании, в последующие 3 мес появляются новые очаги в режимах Т2 [44]. Если новые очаги поражения белого вещества при последующем МРТ отсутствуют, третье сканирование может быть выполнено через 6—12 мес. Эти временные интервалы могут также применяться у пациентов с РИС. Новые активные очаги, появляющиеся у пациентов с РИС при последующем МРТ-исследовании, значительно увеличивают риск развития у таких пациентов РС [45], хотя точный диагноз РС не может быть установлен при отсутствии соответствующей клинической симптоматики.

Основной целью повторных МРТ-исследований головного мозга является выявление активных очагов (т.е. новых или увеличенных в размере очагов в режимах Т2 с или без накопления КВ в режиме Т1). Важно, чтобы повторные МРТ-исследования были выполнены на том же оборудовании и по тому же стандартизированному МРТ-протоколу, как при первичном сканировании [46]. Адекватное репозиционирование также является необходимым для точной оценки сравниваемых последовательных МРТ-изображений и, наоборот, неправильное репозиционирование может приводить к артефактам, которые могут имитировать изменения при РС.

Таким образом, для постановки клинического диагноза РС важным в МРТ-диагностике является несколько составляющих: проведение МРТ-исследования квалифицированными специалистами с учетом использования стандартизированного МРТ-протокола, включающего введение КВ для выявления активных очагов и дифференциальной диагностики с другими заболеваниями, а также интерпретация результатов сканирования врачом-рентгенологом, имеющим достаточный опыт в анализе подобных изображений. Безусловно, даже при наличии многоочагового поражения головного мозга с характерной для РС МРТ-картиной необходимо сопоставлять МРТ-данные с неврологической симптоматикой и исключать другие альтернативные заболевания.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.