В последние годы появляется все больше данных, свидетельствующих о связи продолжительности и качества сна с заболеваниями разных органов и систем [1, 2]. Широкое распространение электричества [3], занятость населения ограничивают возможности для сна и сокращают его продолжительность [4]. Низкое качество сна может быть симптомом многих серьезных заболеваний (неврологические заболевания, психиатрические расстройства, патология эндокринной системы, заболевания желудочно-кишечного тракта, легких; состояния, связанные с хроническим болевым синдромом и др.). Кроме того, были выявлены прямая связь между качеством сна и уровнем смертности [5] и U-образная связь между продолжительностью сна, ожирением и летальностью [6]. В Международной классификации болезней сна 2-го пересмотра (ICSD-2) приведено более 90 расстройств сна или патологических состояний, связанных со сном. Среди них самыми распространенными являются инсомнии, храп и синдром апноэ во сне, нарколепсия, двигательные расстройства и др. Пациенты часто не знают, что нарушения сна влияют на течение других заболеваний и на прогноз, но в большинстве случаев могут оценить качество своего сна.

Качество сна представляет собой комплексный феномен, на который влияют такие показатели, как его длительность, время засыпания, количество пробуждений за ночь, время отхода ко сну и время пробуждения, структура сна — представленность разных стадий сна, их соотношение и эффективность сна [7].

Для полного и всестороннего обследования пациента с жалобами на низкое качества сна требуется комплексный подход. Помимо стандартных процедур (сбор жалоб, анамнеза болезни и жизни, физикальный осмотр), необходимо провести ряд диагностических исследований, направленных на оценку качественных и количественных характеристик сна. Методы диагностики могут быть субъективными и объективными.

Субъективные методы включают в себя как общие опросники, которые помогают сориентироваться относительно основных характеристик сна пациента (выяснение специфических жалоб пациента, детальное изучение распорядка дня и привычек, связанных со сном, ведение дневника сна), так и специфические, направленные на выявление определенных нарушений сна и дневных симптомов, которые возникают при снижении качества сна: Питтсбургский индекс качества сна (Питтсбургский опросник), шкала сонливости госпиталя Эпворт, Каролинская шкала сонливости, Стэнфордская шкала сонливости, шкала выраженности инсомнии, Афинская шкала инсомнии, шкала выраженности усталости и др. Опросники разработаны за рубежом и в России не валидизированы. Наиболее частым опросником, используемым в российской практике, является разработанная проф. Я.И. Левиным и соавт. анкета балльной оценки субъективных характеристик сна [8], оценивающая только качественно основные показатели сна.

Процедура определения качества сна не только длительна и трудоемка, но может быть сопряжена с рядом сложностей как при объективной, так и субъективной оценке. Золотым стандартом оценки качества сна является полисомнография (ПСГ). ПСГ — это комплексный метод оценки сна, в ходе которого регистрируются различные физиологические параметры, включая электроэнцефалограмму (ЭЭГ). ПСГ является дорогостоящим и затратным с точки зрения материальных и человеческих ресурсов исследованием, что ограничивает ее применение и делает доступным преимущественно в крупных медицинских центрах и специализированных лабораториях. Также из-за множества электродов и нахождения в новом месте некоторые пациенты испытывают трудности при засыпании, что может снижать качество сна в ночь проведения ПСГ и препятствовать адекватной оценке (или снижать точность оценки) нарушений. Широко распространенные в России для оценки нарушений дыхания во сне амбулаторные кардиореспираторные мониторы не включают регистрацию ЭЭГ и не позволяют определить структуру сна. Актиграфы, используемые для оценки продолжительности и качества сна, а также времени засыпания и ночных пробуждений по двигательной активности [9], широкого распространения в России не получили из-за высокой стоимости и ограниченного числа специалистов, обладающих навыками анализа результатов актиграфии.

Подводя итог вышесказанному, можно констатировать, что существует несоответствие между потребностью в диагностике нарушений качества сна и имеющимися возможностями. Кроме того, из-за ограничения времени приема врач не успевает получить ответы на множество вопросов из стандартных опросников. В связи с этим актуально проведение оценки точности используемых в них вопросов. Таким образом, целью настоящего исследования явилась оценка точности вопросов, направленных на определение качества и продолжительности сна.

Обследованную выборку составили 136 пациентов (63 мужчины и 73 женщины, средний возраст 52 [19; 87] года), принимавших участие в эпидемиологическом исследовании «Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний в различных регионах России» (ЭССЕ-РФ) на базе ФГБУ «Северо-Западный федеральный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова» Минздрава России, протокол которого был опубликован ранее [10], и прошедших дополнительное структурированное интервью и ПСГ.

Проводилась оценка чувствительности и специфичности с помощью Питтсбургского опросника и Опросника качества сна, составленного сотрудниками рабочей группы по сомнологии научно-исследовательского отдела артериальной гипертензии ФГБУ «Северо-Западный федеральный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова» Минздрава России для выявления неспецифических жалоб на нарушения сна и ориентировочной диагностики специфических нарушений. Выбор Питтсбургского опросника обусловлен тем, что он наиболее часто используется в России как в клинической работе, так и в научных исследованиях для первичной комплексной оценки нарушений сна.

Из Опросника качества сна в анализ были включены следующие вопросы, касающиеся сна в ночь, проведенную в лаборатории: «Сколько часов Вы спали сегодня?» и «Как Вы спали сегодня?» (с вариантами ответов: «значительно хуже обычного», «немного хуже обычного», «как обычно», «лучше обычного»). Выбор этих вопросов обусловлен необходимостью оценки влияния нахождения в лаборатории на качество сна. Остальные вопросы, включенные в анализ из этого опросника, касались сна дома: «Сколько часов вы обычно спите?», «Сколько времени Вам требуется в среднем, чтобы заснуть (в минутах)?». Ответы на вопрос «Вас беспокоят нарушения сна?» представлены как категориальные переменные («нет/да», «если да, то какие»). Также применялась визуальная аналоговая шкала (ВАШ) оценки качества сна при ответе на вопрос «Укажите, пожалуйста, на графике вертикальной линией качество вашего сна обычно. От низкого (0%) до высокого (100%)».

Питтсбургский опросник разработан для оценки качества сна в течение последнего месяца [11]. Анкета содержит 19 пунктов, которые помогают оценить сон по 7 компонентам: субъективное качество сна, латентность сна, длительность сна, субъективная оценка достаточности количества сна, нарушение качества сна, использование снотворных медикаментов, нарушение дневного функционирования. Суммарный балл по всем компонентам шкалы — от 0 до 21, результат до 5 баллов ассоциирован с высоким качеством сна, более 6 баллов — с низким.

Для оценки параметров качества сна проведено отдельное сравнение с результатами ПСГ по следующим вопросам из Питтсбургского опросника: «Сколько часов в среднем Вы спали за ночь в течение последнего месяца?», «Сколько времени (в минутах) Вам обычно требовалось, чтобы заснуть (в течение последнего месяца)?».

Вопрос «В течение прошедшего месяца как часто у Вас были проблемы со сном, потому что Вы… (а) не могли уснуть в течение 30 мин?» подразумевал варианты ответов: «ни разу за месяц», «менее 1 раза в неделю», «1—2 раза в неделю» и «3 и более раз в неделю». На вопрос «Как бы Вы охарактеризовали качество Вашего сна за последний месяц?» вариантами ответов являлись: «очень плохое», «скорее плохое», «достаточно хорошее» и «очень хорошее». На вопрос «Беспокоят ли Вас подергивания ногами во время сна?» предлагались следующие варианты ответов: «ни разу за месяц», «менее 1 раза в неделю», «1—2 раза в неделю» и «3 и более раз в неделю».

Респондентам предлагали самостоятельно заполнить анкету и опросники, предварительно ознакомившись с инструкцией.

Объективную оценку сна осуществляли по данным ПСГ (Embla N7000, «Natus», США), выполненной в условиях стационара. Оценивались следующие параметры: ЭЭГ (отведения C3, C4, О1, О2), дыхательный поток, движения грудной клетки и брюшной стенки, электромиограмма, электрокардиограмма, пульсоксиметрия, электроокулограмма, движения нижних конечностей. ПСГ была проведена 49 пациентам (21 мужчина и 28 женщин). Средний возраст больных составил 55 [29; 67] лет, индекс массы тела — 25,2 [15,5; 48,2] кг/м². Анализ структуры сна и показателей дыхания во время сна проводился в соответствии с критериями Американской ассоциации специалистов по медицине сна 2014 г. (версия 2.03) [12].

Все пациенты подписывали информированное согласие на участие и обработку данных.

При статистической обработке показателей опросники анализировались по отдельности, и далее проводился расчет их достоверности при помощи анализа данных ПСГ. Для сравнительного анализа были включены следующие составляющие ПСГ: время сна, эффективность сна (отношение времени сна ко времени, проведенному в постели), время засыпания (продолжительность времени от выключения света до наступления 1-й стадии сна), количество пробуждений, время бодрствования после засыпания (суммарная продолжительность периодов бодрствования после наступления первого эпизода сна; англ.: wake after sleep onset, WASO) c указанием медианы, разброса значений минимума и максимума.

Анализ осуществляли с помощью пакета статистических программ IBM SPSS Statistics v.21. Для сравнительной оценки предсказательной ценности использовали критерий Фишера, χ², расчет отношения шансов с определением доверительного интервала, оценивали чувствительность и специфичность, прогностическое значение полученного результата. За критический уровень значимости принимали p<0,05.

По результатам ПСГ продолжительность сна составила 6,7 [4,2; 9,4] ч, эффективность — 77 [47; 97]%, время засыпания — 10,5 [2,5; 200,5] мин, количество пробуждений после засыпания — 58 [2; 278] в час, индекс апноэ/гипопноэ — 2,9 [0,3; 73] эпизода в час сна. При анализе опросов оценивалась удовлетворенность качеством сна в соответствии с предложенными вариантами ответов на вопрос «Как Вы спали сегодня?». О неудовлетворенности качеством сна сообщили 16 (33%) респондентов: «значительно хуже обычного» либо «немного хуже обычного»; 30 (61%) опрошенных спали «как обычно» или «даже лучше» и 3 (6%) участника оставили этот вопрос без ответа. Кроме того, при ответе на вопрос «Укажите, пожалуйста, качество Вашего сна в процентах (0% — худшее)» в группе респондентов, неудовлетворенных качеством сна, показатель качества сна составил 55 (2—95)%, а в группе без жалоб на качество сна за последнюю ночь — 70 (5—99)%. Эффективность сна по данным ПСГ в группах участников, удовлетворенных и неудовлетворенных качеством сна, составила 76 [49; 94] и 81 [47; 97]% соответственно. С другой стороны, при внутригрупповом сравнении у обследуемых с низким качеством сна его эффективность по данным опроса была занижена относительно результатов ПСГ, но различия не достигали статистической значимости, а в группе с высоким качеством сна по данным ПСГ респонденты также явно занижали его эффективность (р=0,006).

На следующий вопрос, который логично связан с неудовлетворенностью качеством сна («Вас беспокоят нарушения сна?»), 15 (31%) участников ответили отрицательно, 29 (59%) — положительно и 5 (10%) респондентов не дали ответа. При этом 6 участников, отрицавшие наличие нарушений сна, отметили неудовлетворенность качеством сна за последнюю ночь. В то же время только 8 респондентов, признававших у себя наличие проблем со сном, не были удовлетворены качеством своего сна за последнюю ночь. Сравнительный анализ качества сна по данным опроса и эффективности сна по данным ПСГ, а также продолжительности сна по данным опроса и ПСГ значимых различий н выявил.

Продолжительность сна за последнюю ночь, оцениваемая по мнению опрошенных, составила 7 [3; 10] ч, а по данным ПСГ — 6,6 [3; 9] ч. Обычная продолжительность сна составила по данным опроса 8 (5—10) ч, что было больше, чем по ПСГ (р=0,005). При этом сравнили среднюю продолжительность сна за последнюю ночь также в зависимости от удовлетворенности и неудовлетворенности качеством сна. У людей с неудовлетворенностью качеством сна продолжительность сна по данным ПСГ была незначимо больше 6,3 (4,5—7,5) ч, чем по данным опроса — 6 (3—9) ч. В то же время респонденты, субъективно оценившие качество сна как нормальное, сообщили о более продолжительном сне, чем оказалось по данным ПСГ — 7,5 [5; 10] и 6,7 [3; 9,4] ч соответственно (p=0,013). Кроме того, несмотря на отсутствие достоверных различий в обоих группах по продолжительности сна, оцененной по ПСГ — 6,3 [4,5; 7,5] и 6,7 [3; 9,4] ч соответственно, субъективно продолжительность сна за последнюю ночь была на 1,5 ч короче в группе с неудовлетворительным сном — 6 [3; 9] и 7,5 [5; 10] ч соответственно.

При сравнительной оценке количества пробуждений за последнюю ночь по данным опроса и ПСГ, все участники недооценивают их частоту: 1 [0; 10] и 23 [2; 83] в час соответственно (p<0,0001). Были выявлены существенные расхождения в субъективной и объективной оценке продолжительности засыпания: по данным опроса, в среднем всем респондентам для засыпания требуется 16,7 [1,5; 200,5] мин, в то время как по ПСГ этот показатель составил 27,5 [5; 120] мин.

Интересно, что, согласно ответам на аналогичный вопрос Питтсбургского опросника («Сколько минут Вам требовалось, чтобы заснуть?»), время засыпания составило 20 [1; 120] мин, что также было статистически незначимо в сравнении со временем засыпания по ПСГ. Средняя продолжительность сна (за последний месяц) по данным Питтсбургского опросника составила 7 [5; 9] ч, что существенно меньше, чем субъективно оцененная длительность сна за последнюю ночь и обычная продолжительность сна по Опроснику качества сна (p=0,07 и p=0,012 соответственно).

Кроме того, был проанализирован ответ на вопрос «Как часто у Вас были проблемы со сном за последний месяц?». Варианты ответов «никогда», «менее 1 раза в неделю» и «1—2 раза в неделю», которые определили как редко регистрируемый сон низкого качества, указал 41 (83,7%) респондент, а «более 3 раз в неделю» (часто регистрируемый сон низкого качества) отметили 8 (16,3%) участников. Не выявили различий в продолжительности сна в группах с редко и часто регистрируемым сном низкого качества по данным Питтсбургского опросника — 7 [5; 9] и 7,8 [6; 9] ч соответственно. Также не наблюдали различий между этими группами при оценке продолжительности сна по ПСГ — 6,8 [2,9; 9,4] и 6,4 [4,2; 7,9] ч соответственно. При внутригрупповом сравнении не было различий между данными по продолжительности сна по Питтсбургскому опроснику и по ПСГ в группах редко регистрируемого сна низкого качества. Однако продолжительность сна по данным ПСГ была существенно меньше у людей с низким качеством сна — в 3 и более раз в неделю по сравнению с Питтсбургским опросником (p=0,025).

Результаты сравнения показателей ПСГ у людей с низким качеством сна, регистрируемым менее и более 3 раз в неделю, представлены в табл. 1. Интересным представляется тот факт, что, несмотря на отсутствие значимых различий, эффективность сна по медиане была лучше у людей с частотой плохого сна 3 и более раз в неделю, в остальном у людей с жалобами на частые проблемы со сном суммарная продолжительность первой стадии S1 была меньше и отмечалась тенденция к меньшему количеству пробуждений, чем у людей с жалобами на сон низкого качества 2 и менее раз в неделю.

Аналогичные сравнения проведены при оценке ответов на вопрос «Как бы Вы охарактеризовали качество Вашего сна за последний месяц?» по Питтсбургскому опроснику. Среди вариантов ответов были предложены следующие: «очень плохое», «скорее плохое», «достаточно хорошее» и «очень хорошее». Первые и последующие два ответа объединены для анализа в подгруппы с неудовлетворительным и удовлетворительным качеством сна соответственно. Распределение по ответам на вопрос было следующим: 6 (12%) респондентов характеризовали свой сон как «очень плохой»; 16 (33%) — как «скорее плохой», 15 (31%) — как «достаточно хороший», 12 (24%) участников оставили этот вопрос без ответа. В выборке не выявили участников, которые бы оценили свой сон как «очень хороший». Кроме того, результаты анализа показали, что из всех пациентов с неудовлетворительным качеством сна только 6 наблюдали снижение качества сна чаще 1 раза в неделю, 16 обследуемых этой группы — реже 1 раза в неделю. В то же время в группе с удовлетворительным качеством сна 6 респондентов отметили его снижение более 1 раза в неделю, а у 8 такой сон определялся реже 1 раза в неделю.

Следующим этапом анализа было сравнение продолжительности сна по данным Питтсбургского опросника и ПСГ у людей с удовлетворительным и неудовлетворительным качеством сна (табл. 2).

Значимых различий при этом не выявили — 7,5 [5; 9] и 7 [5; 9] ч соответственно, хотя обращает на себя внимание факт, что, по данным ПСГ, люди с удовлетворительным качеством сна спят меньше, чем люди с низким качеством сна — 6,4 [2,9; 8,8] и 6,8 [4,8; 9,4] ч соответственно (р=0,2). Также наблюдалась тенденция к переоценке продолжительности сна по данным опроса в сравнении с результатами ПСГ у людей с удовлетворительным качеством сна. Сравнительная оценка показателей сна по данным ПСГ в группах с неудовлетворительным и удовлетворительным качеством сна по данным Питтсбургского опросника показала, что значимые различия есть только по эффективности сна — 87 [53; 97] и 74 [14; 94]% соответственно (p=0,042).

Результаты проведенного анализа не позволяют однозначно рекомендовать использование определенных вопросов, точно оценивающих продолжительность сна или его качество. Субъективно время сна многими воспринимается как время нахождения в кровати. Для оценки продолжительности сна по данным ПСГ из этого параметра вычитается продолжительность засыпания и длительность пробуждений после засыпания. Сами ночные пробуждения, так же как и представленность определенных фаз сна, могут влиять на субъективную оценку качества сна. В настоящем исследовании была поставлена задача выявить причины, которые могут лежать в основе изменений продолжительности или качества сна во время нахождения в лаборатории.

Не все участники исследования спали одинаково хорошо в лаборатории. Субъективно оценили качество своего сна во время сна в лаборатории как более низкое, чем обычно, 1/3 респондентов. Полученные данные не противоречат наблюдениям в рутинной практике: большинство клиницистов сталкиваются с тем, что новые условия для сна и громоздкое оборудование могут влиять на качество сна и его продолжительность. В ряде научных исследований во избежание этой ситуации ПСГ проводят в течение двух ночей и для анализа берут данные второго исследования [13]. Так называемый «эффект первой ночи» проявляется увеличением продолжительности засыпания, времени наступления фазы REM-сна, низкой его представленностью и более низкой эффективностью сна [14]. В то же время у пациентов с депрессией, страдающих нарушениями сна, был показан обратный эффект с улучшением характеристик сна во время ПСГ в первую ночь [15].

Качество сна может оцениваться разными способами. В настоящем исследовании были использованы как качественные показатели, так и количественные. Оценка среднего качества сна по ВАШ не позволяет сказать, как изменится качество сна в лаборатории. В мировой практике визуальные шкалы используются для оценки динамики изменений различных параметров сна при лечении, а не только качества сна [16].

По данным ПСГ, различия между группами участников, отметивших неудовлетворенность качеством сна и его хорошее качество, были значимыми только по представленности 1-й стадии. Респонденты, субъективно оценившие качество сна как неудовлетворительное, были более точны в его оценке по сравнению с оценившими свой сон как хороший, которые занижали его эффективность. Эффективность сна в группе с субъективной низкой оценкой качества сна была выше, чем в группе с субъективной высокой оценкой. Авторы исследования, включавшего молодых женщин, которым была предоставлена возможность спать в разные периоды времени по 6 и 1 ч в течение 10 дней, одними из первых выявили факторы оценки хорошего сна. По результатам исследования, предиктором хорошего сна была его эффективность выше 87%, а не стадийная структура сна. Качество сна также улучшалось при приближении его времени к акрофазе циркадианного ритма температуры (17:00—21:00) [7]. Исследования, проведенные в группе пожилых людей, показали, что основным предиктором удовлетворенности сном является не его продолжительность, а представленность глубокого сна [17], которая не оценивалась в настоящем исследовании.

При оценке вопроса о наличии нарушений сна не выявили корреляции с качеством сна за последнюю ночь. Респонденты смогли достаточно точно определить продолжительность сна за последнюю ночь в сравнении с ПСГ. Средняя продолжительность сна в опроснике была представлена несколькими вопросами, показавшими разные результаты. Субъективно респонденты оценили продолжительность сна в лаборатории так же, как и при ответе на вопрос «Сколько часов в среднем Вы спали за ночь в течение последнего месяца?» из Питтсбургского опросника — 7 [3; 10] и 7 [5; 9] ч (p=0,07) и на 1 ч меньше, чем при ответе на вопрос «Сколько часов вы обычно спите?» из Опросника качества сна — 8 [5; 10] ч (p=0,012). Эти различия могут быть обусловлены разной субъективной оценкой продолжительности сна и ранней постановкой ПСГ (окончание постановки в среднем в 20—21 ч) и отсутствием факторов, ограничивающих возможности для отхода ко сну дома (общение, телевизор, Интернет и др.). Если обратиться к первоисточнику, то при валидизации Питтсбургского опросника субъективная и объективная оценка продолжительности сна не различались [18]. Такие же данные были получены и в специфичных группах, например у пациентов с инсомнией [19]. Существуют определенные индивидуальные различия в субъективной оценке продолжительности сна и его качества. Частая субъективная недооценка продолжительности и качества сна была включена в отдельную категорию инсомнии — парадоксальная инсомния [20, 21]. В исследовании J. Mercer и соавт. [22] было показано, что обследуемые с «хорошим сном» переоценивают свою продолжительность сна, а оценившие свой сон как «плохой» ее недооценивают.

Объективная оценка сна по ПСГ выявила более короткую продолжительность сна, чем обычная продолжительность по данным опроса — 6,7 [4,2; 9,4] и 8 [5—10] ч соответственно (р=0,005), и не отличалась от средней продолжительности сна за последний месяц — 7 [5; 9] ч (p=0,4). высокую частоту низкого качества сна за последний месяц отметили 16,3% обследуемых. При этом данные ПСГ не подтвердили различия в субъективной оценке частоты сна низкого качества. Группа с неудовлетворительным качеством сна переоценивала продолжительность сна почти на 1,5 ч в сравнении с данными ПСГ. Все эти различия свидетельствуют о том, что ПСГ не всегда является методом выбора для оценки сна, особенно в амбулаторных условиях. В этой ситуации вариантом выбора является использование дневника сна, в который пациент вносит данные утром после пробуждения, или применение актиграфии совместно с дневником сна [9].

Субъективная оценка ночных пробуждений также затруднительна. Связано это с тем, что макропробуждения, которые учитываются по ПСГ длительностью более 15 с, часто не ощущаются во время сна. Частота ночных пробуждений составила 1 [0; 10] по данным опроса и 23 [2; 83] по данным ПСГ (p<0,0001). Несмотря на существенный разброс значений и расхождения в субъективной и объективной оценке продолжительности засыпания, эти различия были незначимы (p=0,9). В литературе одним из объяснений недооценки продолжительности сна пациентами с инсомнией является невозможность оценки ими времени [23]. В клинической практике такие случаи являются непростыми как для диагностики, так и для выбора тактики лечения [24], часто эти пациенты требуют консультации и наблюдения у психиатров.

Продолжительность сна у субъективно оценивших качество сна в лаборатории «хуже, чем дома», была, по данным опроса, короче, несмотря на одинаковую продолжительность сна по ПСГ. При этом большинство респондентов в лаборатории спали больше, чем в среднем за прошедший месяц. Точная субъективная оценка количества ночных пробуждений затруднительна.

Качество сна в лаборатории может влиять на оценку продолжительности сна. Респонденты, отрицающие изменение качества сна, переоценивают продолжительность своего сна.

При проведении опросов следует разделять продолжительность сна за последнюю ночь и среднюю (в целом/за последний месяц). Оценка средней продолжительности сна при наличии временны́х рамок может отличаться. Так, субъективная продолжительность сна за последний месяц больше, чем просто средняя продолжительность сна.

Работа выполнена при поддержке гранта РГНФ 14−06−00219.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.