В медицине хорошо известен факт существования коморбидности депрессии и эпилепсии. В своем знаменитом высказывании Гиппократ утверждал, что «эпилептики становятся меланхоликами, а меланхолики эпилептиками; все зависит от того, какое направление выберет болезнь, если поражается тело, возникает эпилепсия, а если разум — меланхолия». Современные популяционные исследования [1, 2] показывают, что распространенность депрессии у пациентов с эпилепсией составляет 20—22%, а в отдельных популяциях — более 50% [3, 4]. В других исследованиях [5, 6] были получены доказательства существования двусторонних связей между депрессией и эпилепсией.

Эпилепсия — это тяжелое хроническое заболевание, приводящее к определенным ограничениям в жизнедеятельности (вождение автомобиля, карьерный рост) и стигматизации, которые деморализуют пациента, снижают его самооценку, способствуя формированию избегающего поведения и развитию депрессии [6]. Но связь между депрессией и эпилепсией опосредуется не только психологическими, но и биологическими механизмами — нейрохимическими и нейроанатомическими изменениями [7]. Не исключено также влияние побочных эффектов противоэпилептических препаратов (ПЭП) [8]. В связи с этим следует отметить, что аффективные расстройства сами по себе снижают качество жизни [9], повышают риск развития побочных эффектов ПЭП [10], способствуют формированию фармакорезистентности [11] и ухудшают прогноз заболевания [12].

Большинство авторов [13—18] сходятся во мнении, что более чем у 50% больных эпилепсией и депрессией симптомы этого психического расстройства не соответствуют в полной мере диагностическим критериям современных психиатрических систематик МКБ и DSM.

В первой половине XX века дисфорические эпизоды у пациентов с эпилепсией были описаны основоположником нозологического подхода в психиатрии E. Kraepelin [19]. Это состояние было названо «Verstimmungszustand». Автор считал, что периодические дисфории являются наиболее часто встречающимися при эпилепсии психическими расстройствами.

Дисфорические эпизоды характеризуются выраженной раздражительностью, протекающей как со «вспышками ярости», так и без них. При этих состояниях часто обнаруживаются симптомы тревоги и депрессии, а также головные боли и бессонница, реже встречаются состояния эйфории. Плейоморфные дисфорические эпизоды протекают на фоне непомраченного сознания, возникают и оканчиваются внезапно, длятся от нескольких часов до 2 дней, с периодичностью от нескольких дней до нескольких месяцев. Несмотря на то что симптомы дисфории могут возникать как пре-, так и постиктально, данные состояния возникают без какой-либо связи с эпилептическими приступами. Пациенты могут просыпаться в дисфоричном настроении или дисфории могут возникать в течение дня. Сами по себе дисфорические состояния могут перекрывать свойственные, по мнению E. Kraepelin [19], такие положительные качества больных эпилепсией, как «робость, скромность, дружелюбие, готовность всегда прийти на помощь, трудолюбие, экономность и честность», хотя некоторые современные психиатры [18] считают, что эти черты в большинстве случаев проистекают из чувства вины, возникающего после окончания дисфорического эпизода. К более тяжелым формам дисфорических эпизодов E. Kraepelin относил эпилептические бредовые и галлюцинаторные эпизоды, протекающие на фоне непомраченного сознания и длящиеся чаще по несколько дней, реже недель и месяцев. В середине XX века E. Bleuler [20] описал феноменологически сходное с описаниями E. Kraepelin эпилептическое дисофрическое расстройство. В настоящее время эти состояния активно обсуждаются в литературе [21].

В начале XXI века D. Blumer и соавт. [18] описали концепцию межприступного дисфорического расстройства (МДР). Предполагается, что МДР — это специфическое аффективно-соматоформное расстройство, наиболее часто встречающееся у пациентов с фармакорезистентной эпилепсией, в особенности при локализации эпилептического очага в височной доле. Авторы [18] выделили 8 ключевых симптомов, разделенных на три большие группы: депрессивные симптомы (депрессивное настроение, анергия, боль и инсомния), лабильные аффективные симптомы (тревога, страх), специфические симптомы (раздражительность, эйфория). Для постановки диагноза МДР достаточно 3 из указанных симптомов. Более того, следуя концепции E. Kraepelin, D. Blumer [22] вывел это расстройство за рамки «чистого» аффективного синдрома, включив в него расстройства настроения с транзиторными или даже пролонгированными психотическими включениями [21]. Это объясняется тем, что для эпилептических психозов характерны сохранность личности и выраженность аффективной составляющей, что позволяет отнести их не к шизофреническому, а к аффективному спектру расстройств. Согласно D. Blumer [22], эпилептические шизофреноподобные психозы представляют собой более тяжелую форму МДР с психотическими включениями. Некоторые авторы, акцентируя внимание на хроническом со светлыми промежутками течении расстройства, описывают его как дистимоподобное [6, 23].

Результаты исследования M. Mula [17] показали, что МДР наиболее часто выявляется у больных эпилепсией и коморбидным большим депрессивным расстройством (по DSM). Однако при попытке изучения психопатологических особенностей МДР с использованием психометрических инструментов для оценки мании (опросник расстройств настроения) и депрессии (шкала Бека) было установлено, что для выявления МДР большей специфичностью обладал именно опросник расстройств настроения (MDQ 86%:BDI 65%). Это позволило автору [17, 22] предположить наличие связи МДР и расстройств биполярного спектра.

Существует предположение [23], что МДР представляет собой вариант циклотимии, при котором в клинической картине превалирует сочетание периодов депрессии и лабильно-гневливо-раздражительного настроения. По H. Akiskal и O. Pinto [24], МДР — представляет собой нестабильный тип биполярного расстройства второго типа (БАР-2).

Валидизация концепции МДР с использованием критериев DSM показала, что наряду с эмоциональными расстройствами коморбидные тревога (генерализованное тревожное расстройство ГТР) [17] и соматоформные симптомы [25] занимают существенное место в феноменологии МДР. По мнению M. Mula [21], психопатологическая структура МДР может включать симптомы БАР-2, ГТР и соматоформных расстройств. В исследовании T. Suda и соавт. [26] была показана высокая коморбидность МДР с аффективными (68%), тревожными (52%) и психотическими (48%) расстройствами; более того не было выявлено ни одного пациента с МДР без коморбидного психического расстройства. В то же время у пациентов с МДР показатели качества жизни были ниже, а риск суицида выше. Авторы предполагают, что пациенты с МДР находятся в группе риска по другим психическим расстройствам или же МДР возникает только у пациентов с эпилепсией и коморбидными психическими расстройствами.

Последние годы ставится [27] вопрос о наличии специфического для эпилепсии аффективного темперамента (характера) и его связи с МДР. Известно, что аффективный темперамент представляет собой ту нейробиологическую «почву», на основе которой развиваются аффективные расстройства, и более того, оказывают влияние на их клинику и течение [28]. Таким образом, можно предположить существование у больных эпилепсией специфического дисфорического/раздражительного темперамента, на основе которого формируются аффективные расстройства, феноменологически отличные от классической депрессии или биполярного расстройства. Результаты недавнего исследования [29], проведенного с использованием опросника TEMPS-A, показали, что дисфорический темперамент у больных эпилепсией встречался достоверно чаще, чем в контрольной группе здоровых. Считают [27], что выделение особенностей темперамента представляет не только академический интерес, но имеет практическое значение в плане прогноза суицидального риска и результатов хирургического лечения эпилепсии.

Несмотря на изложенные выше данные, в последние годы специфичность МДР для эпилепсии ставится под сомнение. Так, результаты перекрестного исследования [17] пациентов с мигренью и эпилепсией показывают одинаковую распространенность МДР при этих заболеваниях. Более того, сам D. Blumer и соавт. [30] указывали, что МДР может встречаться у пациентов с «повреждением головного мозга» даже при отсутствии приступов и при нормальной ЭЭГ. D. Blumer [25] отмечал также феноменологическое сходство МДР с пременструальным дисфорическим расстройством. Для ответа на вопрос, является ли МДР специфическим аффективным синдромом, встречающимся при неврологической патологии, или оно неспецифично и может выявляться у пациентов с любыми хроническими заболеваниями, требуются дальнейшие исследования.

Некоторые наблюдаемые при МДР психические нарушения, по мнению M. Mula [21], не являются его проявлением, связаны с эпилептическим приступом и, как правило, возникают пре- или постиктально. Продромальные симптомы возникают примерно у трети пациентов с височной эпилепсией и, как правило, предваряют возникновение вторично генерированных приступов [31]. Такие состояния возникают за несколько часов, а то и дней до возникновения приступов и часто исчезают после пароксизма [32]. Результаты перекрестного исследования [33], проведенного в двух европейских эпилептологических центрах, показывают, что у 13% пациентов раздражительность, дисфория или депрессивное настроение могут предшествовать эпилептическому приступу. В результате другого исследования [34], в которое были включены 100 пациентов с фармакорезистентной фокальной эпилепсией, было установлено, что у 18% пациентов после приступов обнаруживалось более 5 симптомов депрессии продолжительностью более 24 ч, у 45% — симптомы тревоги, а у 22% — симптомы мании, сопровождающиеся бредом и галлюцинациями. Более того, в другой работе [33] было установлено, что около 12% пациентов имеют симптомы МДР, которые возникают только перииктально, в то время как какие-либо интериктальные расстройства у них не обнаруживаются. Перииктальные симптомы могут быть неотличимыми от интериктальных расстройств, если не принимать во внимание их продолжительность и связь с приступами. Допускают [27], что в некоторых случаях возможна переоценка тяжести психических расстройств, а в некоторых — их неправильная диагностика.

Результаты одного из исследований M. Mula и соавт. [35] показали, что при эпилепсии диагноз биполярного аффективного расстройства был выставлен на основании критериев DSM в 11,8% случаев, но он был подтвержден только в 1,4%, в остальных случаях маниакальные/гипоманиакальные симптомы были связаны с эпилептическими пароксизмами и возникали либо пре-, либо постиктально. Все изложенное позволило M. Mula [27] выдвинуть концепцию перииктального дисфорического синдрома (ПДС). Разделение МДР и ПДС имеет смысл не только в плане лечения, но и для установления локализации очага и дальнейшего прогноза. Так, постиктальные мании могут свидетельствовать о вовлечении лобной доли недоминантного полушария [36, 37] или же быть предиктором недостаточной эффективности хирургического лечения эпилепсии и указывать на наличие дополнительной патологии в височной области.

Для диагностики МДР и его отграничения от перииктальных психических нарушений был предложен опросник интериктального дисфорического расстройства (IDDI) [38]. Опросник состоит из 8 блоков вопросов, посвященных каждому из симптомов МДР. В каждом блоке оцениваются такие показатели, как наличие, частота, тяжесть и уровень дезадаптации. В дополнительном блоке вопросы, оценивающие течение МРД, длительность симптомов дисфории, их взаимосвязь, а также связь с приступами и ПЭП. Данный опросник позволяет оценить как степень выраженности самого МДР, так и его упоминавшихся выше отдельных групп симптомов, предложенных D. Blumer. Общий балл по шкале в целом и баллы по субшкалам показали очень высокую степень корреляции между собой (0,68—0,85). Была показана также [17] достаточная чувствительность и высокая специфичность IDDI по сравнению с другими методами (BDI и MDQ). В то же время исследование [39], посвященное изучению воспроизводимости данных IDDI, показало, что согласованность результатов достигается только в 50%. Составители опросника объясняют это несколькими причинами: 1) влияние самого факта повторного заполнения теста на состояние (например, заполнение шкалы тревоги может усилить тревогу); 2) ретестируемый, в случае если запомнил предыдущий ответ, может искусственно занизить степень выраженности симптома; 3) в случае ПДС пациент не всегда может четко вспомнить наличие того или иного симптома [27]. В любом случае эту методику нужно рассматривать как скрининговую, она ни в коей мере не заменяет клинический осмотр и еще требует дополнительной валидизации.

Концепция МДР остается предметом дискуссии на протяжении последних десятилетий. Достоверно установлено, что, во-первых, у пациентов с эпилепсией аффективные расстройства проявляются атипично и не всегда соответствуют критериям современных психиатрических систематик; во-вторых, атипичные черты могут привноситься различными перииктальными феноменами, которые не всегда выявляются современными диагностическими методиками; в третьих, перииктальные синдромы представляют собой специфические для эпилепсии психические проявления. Однако необходимы дальнейшие исследования для установления нозологической самостоятельности МДР, определения специфичности МДР для тех или иных заболеваний, выявления специфического аффективного темперамента, на почве которого формируется МДР.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.