Когнитивные и поведенческие нарушения являются частой сопутствующей патологией при эпилепсии, которая подчас является более значимой для пациентов, чем основное заболевание [1—3]. Такие нарушения могут быть выявлены при разных формах эпилепсии — фокальной идиопатической генерализованной и эпилептической энцефалопатиях [1]. Однако, несмотря на важность этой проблемы, остается нерешенным вопрос: является ли развитие когнитивных нарушений (КН) непосредственным следствием судорожного приступа.

Получены результаты [4—6], свидетельствующие о том, что КН могут определяться разными факторами: локализацией эпилептического очага, возрастом больных, продолжительностью заболевания, продолжительностью и частотой приступов, причинами их возникновения, наличием эпилептического статуса в анамнезе, а также используемыми противоэпилептическими препаратами (ПЭП). Установлено, что при генерализованной эпилепсии эпилептиформная активность, отражающаяся в изменениях электроэнцефалограммы (ЭЭГ), может вызывать транзиторные нарушения.

Было также отмечено [7], что характер когнитивного «эпилептического» дефицита может быть приобретенным, флюктуирующим, прогрессирующим, хроническим и «деградирующим» (приводящим к развитию деменции). A. Aldenkamp [8] выделил 3 типа КН при эпилепсии: снижение памяти, нарушение внимания, ухудшение способности к изучению новой информации и замедление имеющихся навыков. Кроме того, были описаны [9] особенности нарушений памяти у пациентов с эпилепсией: транзиторная эпилептическая амнезия, снижение долговременной памяти, ускорение забывания имеющейся долгое время информации.

По мнению J. O’Muircheartaigh и M. Richardson [10], в зависимости от локализации эпилептического очага могут выявляться реже К.Н. Это положение нашло подтверждение в целом ряде исследований.

При височной эпилепсии чаще всего выявляются нарушения памяти, которые характеризуются снижением способности к изучению новой информации и сложностями в воспроизведении недавно выученного материала; долговременная память при этом не страдает [11]. Поражение височной доли доминантного полушария характеризуется снижением вербальной памяти, что частично влияет на эффективность выполнения заданий, связанных с запоминанием списков слов, а также влияет на оперативную память [12, 13]. У пациентов с мезиальным височным склерозом недоминантного полушария наблюдается нарушение зрительно-пространственной памяти [14], запоминания лиц [15] и опознание эмоций на лицах людей [16]. Однако многие исследователи [12—17] отмечают, что зрительная память у пациентов с височной эпилепсией с локализацией очага в недоминантном полушарии часто оказывается сохранной. При этом существует возможность перехода функций из пораженного полушария на непораженное противоположное полушарие, феномен, известный как «crowding effect», позволяющий обеспечить сохранность речевой памяти и возможность вмешиваться в функции пораженного полушария [18, 19].

Как правило, при поражении латеральной части височной доли чаще страдают функция запоминания и оперативная память. При повреждении в мезиальном отделе височной доли либо части гиппокампа страдают не только функция запоминания, но и закрепление и удержание информации [13—19]. Ошибки в назывании зрительных образов (нижневисочная) и трудности восприятия названий на слух (нижневисочная и латеральные отделы височной доли) часто выявляются у пациентов с височной эпилепсией [20]. В то же время кроме нарушений памяти у пациентов с такой формой эпилепсии может выявляться частичная дисфункция лобной доли, если эпилепсия включает генерализованные тонико-клонические приступы [21] как результат тесной взаимосвязи между височной долей и префронтальной корой [22].

У пациентов с лобной эпилепсией нарушается способность к восприятию эмоциональной окраски речи и пониманию юмора [23]. Иногда при лобной эпилепсии встречаются нарушения долговременной памяти [18].

Тем не менее, по данным некоторых авторов [19], существенной разницы между височной и лобной эпилепсией относительно нарушений памяти нет. В ряде клинических исследований [23, 24] у пациентов с лобной эпилепсией не было выявлено специфических паттернов когнитивной дисфункции, в частности таких, какие были выявлены при височной эпилепсии. Это может быть связано, во-первых, с тем, что различные лобные отделы головного мозга функционируют по-разному, включая в себя зоны, отвечающие за социальное и моральное поведение (орбитальная префронтальная кора), мотивацию (передняя цингулярная извилина), оперативную или эпизодическую память (префронтальная кора), организацию движений (префронтальная кора и дополнительная моторная зона), речь (зона Брока) и двигательные функции (префронтальная кора). Во-вторых, нарушение некоторых когнитивных функций, относящихся к лобной доле, выявляется только в различных повседневных ситуациях и не может быть обнаружено даже при использовании высокоструктурированных нейропсихологических тестов. Однако имеются сведения [25], подтверждающие, что нарушения когнитивных функций при лобной эпилепсии могут быть сходны с нарушениями, выявляющимися при другой локализации очага поражений. Так, по данным C. Exner и соавт. [26], у пациентов с лобной эпилепсией могут выявляться нарушения моторных функций, внимания, оперативной памяти, замедленность реакции, снижение беглости речи, трудности в планировании и выполнении последовательных действий, снижение скорости обработки информации, которые зависят от локализации эпилептогенного очага.

Существует несколько исследований, касающихся КН при поражении теменной доли. У большинства больных был выявлен [27] дефицит памяти, внимания и исполнительских функций, при этом показано, что в зависимости от стороны поражения некоторые функции могут нарушаться больше других. При локализации очага в доминантном полушарии при теменной эпилепсии может наблюдаться дефицит слухоречевой памяти, страдает логика и грамматика речи, отмечаются трудности в решении логических задач (например, прогрессивные матрицы Равена). В то же время при поражении недоминантного полушария было отмечено [28] ухудшение результатов в тестах на визуальную память, воображение, зрительно-пространственную ориентацию. В свете этих данных представляют интерес наблюдения [20] пациентов с теменной эпилепсией, которые отмечают соматосенсорную ауру со сложными визуальными или слуховыми галлюцинациями и автоматизмами в случае височно-лимбической локализации очага.

При локализации очага в затылочной доле, по данным некоторых исследователей [29], обнаруживалось снижение способности пациентов к решению зрительно-пространственных задач (в отличие от пациентов с теменной эпилепсией). В некоторых случаях имело место нарушение долговременной речевой памяти, а также часто выявлялись зрительные галлюцинации. При этом важно отметить, что соответствующие структурные нарушения на МРТ имелись только у 1/3 пациентов.

Причины развития КН при эпилепсии не выяснены и остаются вопросы: что конкретно влияет на нарушение когнитивных функций — патологический очаг, приступ или следствие приема некоторых ПЭП.

В этом отношении привлекается внимание к эмоциональным расстройствам у больных [22, 30], которые могут быть следствием повторных приступов, недиагностированной патологии головного мозга или приема некоторых ПЭП (известно, что последние могут провоцировать тревогу и другие нарушения настроения, косвенно влияющие на когнитивные функции.

В приведенных ранее исследованиях изучались последствия однократного неспровоцированного генерализованного судорожного приступа (ГСП), преимущественно у детей. Но, учитывая, что пациентов, перенесших однократный неспровоцированный ГСП, не так много, представлены наблюдения за больными с впервые диагностированной эпилепсией.

В исследовании С. Pereira и соавт. [31] были обследованы 200 детей в возрасте до 11 лет, которые наблюдались в течение 15 лет. Они были разделены на две группы: 1-я — 44 пациента с двумя ГСП, 2-я — 95 пациентов, которые имели только один ГСП. По результатам исследования интеллекта средний IQ в первой группе составил 94 (30—121), а средний IQ во второй группе составил 100 (54—130). В отношении КФ статистически значимых различий между группами выявлено не было.

В исследовании D. Dunn и соавт.[32] изучались проблемы поведения у детей с впервые выявленной эпилепсией, в него были включены 42 ребенка в возрасте 4—15 лет, имевших единичный приступ, не связанный с повышением температуры тела. Период наблюдения составил более 4 мес с момента приступа. Родители оценивали поведение детей по шкале CBCL (Child Behavioral Checklist) сразу после приступа и спустя 4 мес. В течение периода наблюдения у 30 детей имели место повторные приступы, а у 12 они не отмечались. По результатам оценки на период сразу после приступа 32 (76%) ребенка имели показатель по шкале CBCL в пределах нормы — 60 и менее баллов. У 10 (24%) детей показатель составил более 60 баллов, что подтверждало поведенческие нарушения на момент начала приступов. При оценке в период более 4 мес после приступа отмечалось улучшение результатов по шкале CBCL у 37 (88%) детей в пределах нормального уровня и у 5 (12%) детей — более 60 баллов. Из 10 детей с оценкой по шкале CBCL более 60 баллов на момент сразу после приступа у 4 сохранялся тот же результат спустя 4 мес. Сравнивая 30 детей с продолжающимися приступами и 12 детей без повторных приступов, выявлены существенные различия по поведенческим проблемам, в том числе оценивали по шкале CBCL ко времени сразу после приступа. По результатам исследования различий между группами не отмечалось.

В. Hermann и соавт. [33] наблюдали динамику интеллектуального развития у 48 здоровых детей 8—18 лет в сравнении с группой, состоящей из 52 детей, с впервые диагностированной эпилепсией в течение 2 лет после ее начала. Психическое развитие оценивалось по наличию или отсутствию синдрома дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ), успеваемости в обучении, а также по результатам различных нейропсихологических тестов. Первые два года после дебюта эпилепсии не сопровождались выраженным снижением КФ у детей без сопутствующей неврологической патологии. В случае, если эпилепсия начиналась на фоне имеющихся неврологических заболеваний, у детей отмечался значительно более низкий уровень когнитивного развития в начале исследования и спустя 2-летний период наблюдения. Сходные выводы были получены A. Geerts и соавт. [34] и W. Arts и соавт. [35], которые установили, что развитие когнитивных изменений у детей сразу после дебюта эпилепсии встречается редко и обычно проявляется только при эпилептических синдромах, таких как синдром Ландау—Клеффнера, синдром Веста, синдром Леннокса—Гасто, синдром Драве, требующих раннего начала агрессивной противоэпилептической терапии. S. Shinnar и W. Hauser [36] подтвердили, что когнитивное снижение после однократных приступов развивается только в случае отдельных клинических синдромов и связано не столько с самим судорожным приступом, сколько с развитием соответствующего синдрома.

В когортное исследование Y. Sogawa и соавт. [37] были включены 163 ребенка в возрасте от 1 мес до 19 лет с одним неспровоцированным приступом и средним периодом наблюдения 15 лет. В качестве контрольной группы выступали пациенты с установленным диагнозом «эпилепсия» и здоровые сиблинги. Установили, что выраженность когнитивных изменений коррелирует с числом приступов. Но при изучении КН статистически значимых различий между группой детей с одним неспровоцированным приступом и здоровыми выявлено не было. Предполагается, что дети с единичным приступом представляют группу, которая значительно отличается от детей с эпилепсией и больше похожа на группу здоровых детей.

Сходные с изложенными выше результаты по влиянию частоты и выраженности приступов на уровень КН у взрослых были получены L. Abetz и соавт. [38]. При обследовании 108 взрослых пациентов с впервые диагностированной эпилепсией с использованием опросника NEWQOL (Quality of Life in Newly Diagnosed Epilepsy) было выявлено, что частота и выраженность приступов у данных пациентов коррелировала с выраженностью нарушений памяти, двигательными нарушениями, снижением концентрации внимания.

Последствия неспровоцированных ГСП у взрослых оценивались в исследованиях симптоматической фокальной эпилепсии, при инсульте, при черепно-мозговых травмах и других заболеваниях.

J. De Reuck и соавт. [39] сравнили две группы по 125 взрослых в каждой: пациенты с поздними приступами после ишемического инсульта (66 пациентов с однократным ГСП и 59 с повторными приступами или эпилепсией) и пациенты без приступов после ишемического инсульта в течение 2 лет. В исследовании использовались шкалы MMSE (Mini—Mental State Examination) и mRS (modified Rankin Scale). По сравнению с пациентами без приступов наличие у пациентов повторных приступов ассоциировалось с более высоким индексом mRS, при этом пациенты с однократным приступом не отличались по этому показателю от группы без приступов, что говорит об отсутствии влияния однократного судорожного приступа на психический статус пациентов с инсультом. Аналогичные результаты были получены J. Claassen и соавт. [40], которые проанализировали данные 247 пациентов с субарахноидальным кровоизлиянием в течение первого года после события. У 7 (7%) пациентов геморрагический инсульт осложнился эпилепсией (два и более приступа), у 10 (4%) пациентов отмечался только один эпизод судорог. Наличие приступов не сопровождалось снижением КФ по меньшей мере в течение 12 мес с момента инсульта, однако такой метод оценки, как телефонный опрос, оставляет возможность недооценки легких нарушений. Эти результаты были подтверждены S. Strudwick и соавт. [41], проводившими сравнение детей и подростков с сахарным диабетом 1-го типа, имевших осложнение в виде приступов или коматозных состояний на фоне гипогликемии, с теми, у кого не было эпизодов выраженной гипогликемии. Исследование памяти и внимания не выявило различий между этими группами.

Таким образом, развитие КН не связано с однократным судорожным приступом с наличием предшествующего локального поражения головного мозга. В редких случаях наличия генетически обусловленных заболеваний (синдром кольцевой 20-й хромосомы и болезнь Лафора) быстрое развитие КН после первого приступа, по-видимому, является результатом не самого приступа, а следствием прогрессирования основного заболевания [42, 43].

При интерпретации результатов клинических исследований, в которых выраженность КН зависела от частоты и силы приступов, следует принимать во внимание, что у детей, имеющих предрасположенность к эпилепсии, когнитивные и поведенческие нарушения могут быть еще до начала заболевания [44]. В исследовании S. Velissaris и соавт. [45] были оценены 90 пациентов, перенесших единичный ГСП в возрасте 18—65 лет, через 1 и 3 мес после приступа. В первый и третий месяцы после приступа от ¼ до 1/3 пациентов жаловались на трудности в запоминании, нарушения концентрации внимания, замедление мышления, речевые нарушения. Эти изменения коррелировали с показателями тревоги и депрессии, однако не отмечалось зависимости от состояния внимания. У пациентов с повторными приступами имелись более выраженные КН, но когнитивный дефицит в этих случаях был сопряжен с уровнем внимания. В заключение авторы подтверждают ведущую роль эмоциональных нарушений в развитии когнитивного дефицита у пациентов после первых эпилептических приступов.

Суммируя приведенные наблюдения, а также основываясь на собственных результатах развития когнитивного дефицита на ранних стадиях эпилептогенеза при генетически обусловленной и идиопатической эпилепсии, J. Roshe и соавт. [46] сделали вывод, что депрессия (в том числе определяющая появление суицидальных попыток) у взрослых часто предшествует началу эпилепсии, а у детей поведенческие нарушения могут появиться еще до первого приступа. Согласно некоторым исследованиям [17], продолжительность эпилепсии не всегда оказывает влияние на когнитивные функции.

Данный обзор показывает, что на современном этапе развития эпилептологии, несмотря на большое количество диагностированных случаев развития генерализованных судорожных приступов и установленную в ряде исследований связь частоты приступов и КН, влияние изолированного генерализованного судорожного приступа на когнитивные функции не установлено. Однако необходимо отметить небольшое число работ, посвященных пациентам старше 18 лет с однократным генерализованным судорожным приступом (большая часть существующих работ касается детского возраста). Это делает необходимым продолжение исследований в данном направлении.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.