Из существующей литературы [1] известно, что в Российской Федерации потребление алкоголя как минимум вдвое превышает среднемировые показатели и служит третьей ведущей причиной формирования бремени болезни (burden of disease). Злоупотребление алкоголем ведет к увеличению экономических потерь ввиду снижения трудоспособности и производительности труда [2], повышению затрат здравоохранения на оказание помощи как при самом алкоголизме, так и при заболеваниях, непосредственно связанных с приемом алкоголя [3—5]. По данным Т.В. Агибаловой [6], в России 52% смертей граждан в возрасте от 15 до 54 лет вызваны употреблением алкоголя.

Согласно данным Всемирной организации здравоохранения, уровень потребления чистого алкоголя на душу населения в 2012 г. равнялся 15,76 л и в этом отношении России была присвоена 5-я (самая высокая) степень риска, причем учитывался только официально произведенный алкоголь. Имеющаяся у главного нарколога Минздрава России Е.А. Брюна^​1​᠎ статистика свидетельствует о том, что в РФ за несколько последних лет потребление алкоголя снизилось: если 5 лет назад оно составляло до 18 л на душу населения в год, то в 2015 г. — 13,5 л. По его данным, примерное число страдающих алкоголизмом в России составляет более 2,7 млн человек, при этом мужчины потребляют алкоголь чаще и в бо́льших количествах (гендерное соотношение заболеваемости расценивается как 1 к 5). Для сравнения, по статистическим данным, потребление алкоголя на душу населения в СССР составляло: в 1970 г. — 8,8 л, в 1980 г. — 10,7 л, особенно уровень потребления снизился в период антиалкогольной компании с 1985 г. — 3,5 л [6].

К сказанному можно добавить, что на протяжении последних нескольких лет наблюдается тенденция роста числа преступлений, совершенных в состоянии алкогольного опьянения. Так, если в 2012 г. в состоянии алкогольного опьянения было совершено 314,8 тыс. преступлений, в 2013 г. — 341 тыс., то за 2014 г. было зарегистрировано 381 тыс. преступлений; более 80% убийств были совершены в состоянии алкогольного опьянения [5, 7, 8].

Алкогольная зависимость — прогрессирующая болезнь головного мозга, характеризующаяся компульсивным влечением, стремлением, поиском и употреблением алкоголя несмотря на опасные последствия.

В соответствии с современными нейробиологическими представлениями [1, 9—11] в развитии алкоголизма определенную роль играют изменения функции мезокортиколимбической дофаминергической и опиоидной систем мозга, которые ответственны за процессы подкрепления, вознаграждения и когнитивный контроль побуждений. Нейрометаболические изменения в мозге способствуют потреблению все возрастающих количеств алкоголя, что в результате приводит к прогрессированию этих изменений и утяжелению зависимости. Указывается также на значение эмоциональной нестабильности больных (повышенная тревожность, раздражительность, дисфория), что в свою очередь приводит к повторному потреблению алкоголя с целью «сглаживания» болезненного состояния. Эмоциональные колебания могут являться результатом вторичной дисфункции вследствие токсического повреждения миндалины, лобных и других отделов головного мозга.

Изучение связи тревоги и потребления алкоголя находится в центре внимания научного мира в течение многих лет. Развитие тревоги может быть обусловлено генетической предрасположенностью, возникнуть в результате нарушения когнитивных процессов и токсического действия злоупотребления алкоголем, проявлений синдрома отмены. Но и тревога может обусловливать формирование алкоголизма. Правомерно предположение [12] о существовании тесной связи между рассматриваемыми явлениями.

Это подтверждается наблюдениями [13] о том, что зачастую употребление алкоголя может быть попыткой самолечения тревоги. Установлено [14], что у пациентов с зависимостью от алкоголя и коморбидной тревогой наблюдается более тяжелое протекание синдрома отмены, выраженность тревоги существенно выше во время синдрома отмены, и у таких больных чаще возникает рецидив в течение первых 3 мес после его купирования [15—18].

В литературе [19] есть также данные, которые свидетельствуют о том, что тревожные расстройства и депрессия, а также их сочетание могут быть предикторами первых проявлений алкогольной зависимости. Наличие депрессии и/или тревожных расстройств встречается чаще у лиц с частыми рецидивами и продолжительным потреблением алкоголя. Тяжелая алкогольная зависимость наблюдалась [19] у 95% пациентов с депрессией или тревожным расстройством, зависимость всегда является фактором риска неблагоприятного течения аффективной патологии, и особенно ее тяжелая форма. Авторы цитируемой работы [19] выделили факторы риска развития алкоголизма у пациентов с тревожными расстройствами: мужской пол, семейный анамнез алкоголизма, семейный анамнез тревоги или депрессии, жажда острых ощущений, низкая сознательность, одиночество, психотравмы в детстве, курение, незаконное употребление наркотиков, раннее начало тревоги или депрессии.

Существуют также публикации и о коморбидности алкоголизма и генерализованного тревожного расстройства (ГТР). Так, V. Charriau и соавт. [20] признаки ГТР выявили у 30,7% пациентов, госпитализированных по поводу алкогольной зависимости. Ими была при этом отмечена низкая выявляемость ГТР: у более чем 90% пациентов оно осталось нераспознанным. Другие авторы [21, 22] выявили ассоциацию ГТР с тяжелым пьянством, плохим функционированием и социальной адаптацией, высоким риском инвалидизации и более частым госпитализированием. J. Magidson и соавт. [23] обратили внимание, что пациенты с коморбидностью ГТР и алкогольной зависимости по сравнению с больными без сопутствующего ГТР отличаются более тяжелым психическим статусом с худшим качеством жизни и прогнозом болезни. Хронизацию течения ГТР в таких случаях отмечали и S. Bruce и соавт. [24], а A. Alegria и соавт. [25] — частоту «коморбидности» других психических расстройств.

Ряд исследователей [4, 24] указывают на роль личностных особенностей и когнитивных нарушений в формировании влечения к спиртному.

Существует много вариантов лечения алкоголизма, как фармакологических, так и психотерапевтических [26, 27]. Тем не менее по прежнему применяются и такие псевдонаучные методы, как «кодирование». Поэтому есть основание еще раз обратить внимание на более адекватные методы терапии.

В настоящее время лечение больных с зависимостью от алкоголя направлено на решение как минимум трех основных задач: устранение нарушений в психической и соматической сферах; подавление влечения к алкоголю; формирование и поддержание установки больного на трезвый образ жизни [2]^​2​᠎.

Большая часть публикаций по терапии касается коррекции острых психотических проявлений заболевания, и мало затрагивается дальнейшая психофармакологическая курация потребителя [1—4, 28]. Остаются актуальными также исследования профиля эффективности и безопасности применяемых препаратов для коррекции тревоги у страдающих алкоголизмом пациентов.

В рамках рассматриваемых вопросов может представлять интерес препарат алимемазин (тералиджен) и накопленный нами опыт его применения в 2014—2016 гг.

Цель настоящей работы — изучение препарата тералиджен в отношении эффективности и безопасности его применения в амбулаторной практике при наличии общей тревожности и необходимости достижения качественной трезвости у пациентов с алкогольной зависимостью.

Открытое обсервационное исследование было проведено на клинической базе Башкирского государственного медицинского университета в течение 2014—2016 гг.

В исследование включали пациентов мужского пола трудоспособного возраста (30—55 лет), имеющих диагноз «Синдром зависимости от алкоголя средней стадии, фаза ремиссии» (F10.2) по МКБ-10 [33].

Были обследованы 47 пациентов. Они составили основную группу — 36 человек (средний возраст 38,7±2,8 года) и группу контроля — 11 (39,8±3,2 года), которые были сопоставимы по возрасту и полу. После выписки из стационара все пациенты не получали психофармакотерапию.

Критерии включения больных в исследование: неоднократная связанная с алкогольной зависимостью госпитализация (более 3 раз за год), наличие атарактического мотива приема алкоголя [5], отсутствие выраженного интеллектуального дефекта, относительная стабильность положения в социуме, отсутствие противопоказаний к назначению препарата тералиджен и информированное добровольное согласие на лечение им. Исключался прием прочих психотропных препаратов и препаратов, вызывающих возбуждение нервной системы (ноотропы, ряд гепатопротекторов и т. д.).

Обследование пациентов включало оценку зависимости и тревожно-депрессивного статуса по следующим шкалам: индекс тяжести зависимости — ASI (Addiction Severity Index) [5, 29], шкала ситуационной (СТ) и личностной (ЛТ) тревожности Спилбергера—Ханина [31] и шкала депрессии Бека — BDI-II (Beck Depression Inventory) [32].

Базовым программным обеспечением для выполнения статистического анализа является программа Statistica 10.0 («Statsoft Inc.», США).

В настоящее время на российском рынке фармакологических препаратов алимемазин представлен под названием «тералиджен» (производство АО «Валента Фарм») в таблетках по 5 мг.

Тералиджен назначали в суточной дозе 15 мг, разделенной на 3 приема по 5 мг (утро—день—вечер, перед сном). При этом проводили титрование дозы с шагом 2,5 мг (½ таблетки) в вечернее время (в течение 2—3 дней) с последующим назначением по 2,5 мг (½ таблетки) на ночь, со смещением первой суточной дозировки на дневное время и через 2—3 дня — на утреннее время. Далее увеличивали вечернюю дозировку до 5 мг (1 таблетка), и так до выхода на прогнозируемую целевую курсовую дозу. Критерием возможности дальнейшего повышения дозы препарата служили исчезновение нежелательной сонливости и нормализация концентрации внимания.

Общее время наблюдения пациентов составило около 1 года, при этом лечение осуществлялось двумя курсами по 60 дней (всего в течение 120 дней), с перерывом между курсами примерно в 180 дней (около 6 мес). Обследование пациентов с оценкой статуса (по шкалам) проводили 4 раза (4 визита): в 1-й день (1-й визит); после окончания первого курса приема препарата — на 60-й день (2-й визит); перед началом второго курса фармакотерапии — примерно на 240-й день — 8-й месяц (3-й визит) и по окончании второго курса лечения — приблизительно на 300-й день — 10-й месяц (4-й визит). Терапия тералидженом проводилась совместно с эпизодической мотивационной психотерапевтической поддержкой. Группа контроля находилась без психофармакотерапии и на протяжении наблюдения получала эпизодическое мотивационное психотерапевтическое сопровождение.

В 1-й день, перед началом программы, все пациенты прошли процедуру клинического интервьюирования, которое позволило выявить следующие жалобы пациентов: тревожность, чувство неуверенности, навязчивое желание принять алкоголь, трудности при засыпании, снижение работоспособности, общий дискомфорт (перечисление дано по частоте в порядке убывания).

При оценке состояния пациентов основной группы на 60-й день от начала приема препарата 28 (77,78%) пациентов отметили положительную динамику своего состояния: выраженное снижение тревоги, улучшение качества сна, облегчение засыпания и глубокий сон, комфортное пробуждение; 23 (63,89%) пациента указали на снижение дисфории в утреннее время, вялости и эпизодов бездеятельности в течение дня, общее субъективное снижение «тоскливых» дней с момента лечения; 27 (75%) больных отметили повышение порога возбудимости на внешние стресс-факторы и улучшение способности управлять агрессией.

При 3-м визите (240 дней) практически все пациенты отметили регресс симптоматики в виде редукции тревожности, значительного улучшения качества сна и общего самочувствия. Следует отметить, что 17 (47%) пациентов основной группы за это время отметили факт приема алкоголя, 10 (28%) человек пережили запойный эпизод, при этом отметив, что он протекал значительно «мягче» и сравнительно короче, чем без приема тералиджена, тогда как среди пациентов контрольной группы к моменту 3-го визита все пациенты имели хотя бы один эпизод запойного приема алкоголя. При 4-м визите (300 дней) клинические проявления были практически идентичны таковым при 2-м визите.

Как указывалось выше, в ходе обследования проведена оценка индекса тяжести зависимости по ASI в баллах. Отметим, что тяжесть определяется как «необходимость дополнительного лечения или помощи» пациенту в данный момент и является критерием интенсивности и длительности проблем зависимости [1]. В начале исследования в обеих группах была отмечена одинаковая средняя величина индекса тяжести зависимости на таком уровне, как «заболевание значительной тяжести, требующее лечения» (это свидетельствует о нозологической однородности обеих групп). В ходе терапии и по окончании терапевтического курса установлено достоверное снижение индекса тяжести зависимости у пациентов, принимающих алимемазин (р=0,032), до уровня средней тяжести («показано какое-либо лечение») в сравнении с контрольной группой (р=0,638) (рис. 1).

У пациентов группы, получавшей лечение алимемазином, показатели СТ и ЛТ по шкале Спилбергера—Ханина [31, 32] в начале терапии были оценены как высокий уровень тревожности (уровень тревоги был сопоставим с показателями контрольной группы). В процессе терапии они статистически значимо (р<0,001) снижались до низкого уровня тревожности к окончанию первого и второго курсов приема препарата и повышались в период паузы в лечении (рис. 2).

Положительные изменения состояния у пациентов были выявлены и при исследовании выраженности депрессии по шкале Бека [33]. Перед началом лечения у больных была отмечена умеренно выраженная депрессия. В процессе терапии наблюдали достоверную положительную динамику в виде снижения симптомов депрессии в заключительный период терапии до пограничных с нормой значений или субдепрессивного уровня (р<0,001), что фактически означало почти полное отсутствие депрессивных симптомов. На этом фоне в контрольной группе пациентов статистически значимых изменений в сторону улучшения за период наблюдения не произошло (р=0,48).

Переносимость тералиджена была оценена исследуемыми как положительная. Наиболее частые нежелательные явления терапии включали повышенную сонливость и снижение концентрации внимания, которые самопроизвольно регрессировали в течение 1-й недели наблюдения.

Проведенное исследование отчетливо продемонстрировало эффективность препарата в отношении купирования тревоги при синдроме алкогольной зависимости, что в свою очередь снижало предрасполагающие мотивы к приему алкоголя и способствовало уменьшению тяжести зависимости. Формирование отсутствия влечения к алкоголю, утраты актуальности его приема и возможности отказа от него у значительной доли пациентов на фоне лечения алимемазином послужило ключевым фактором, определившим положительное терапевтическое воздействие.

Достижение положительных целевых клинических результатов, продемонстрированное в ходе исследования, возможно за счет широкого спектра терапевтического действия алимемазина, мягкости и сбалансированности действия препарата. Можно также говорить о его конгруентности синдромам-мишеням, типичным для пациентов, страдающих алкогольной зависимостью. Практическое отсутствие в ходе исследования побочных эффектов, безусловно, способствовало повышению комплаентности и достижению положительных результатов терапии.

Учитывая относительно небольшое количество научных публикаций, касающихся терапии алимемазином в сочетании с эпизодической мотивационной психотерапевтической поддержкой, включая и наши наблюдения, полученные результаты требуют подтверждения в дальнейших исследованиях.

Описанный клинический опыт может представлять определенный интерес для психиатров-наркологов, клинических фармакологов, занимающихся вопросами лечения зависимых форм поведения современным лекарственным препаратом. Монотерапию препаратом алимемазин (тералиджен) можно рекомендовать для снижения потребления или отказа от алкоголя и уменьшения тяжести зависимости взрослым пациентам с алкогольной зависимостью, которые имеют высокий уровень тревожно-депрессивных расстройств.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: Konstantin.Ischenko@valentapharm.com