Одной из наиболее существенных проблем в современном здравоохранении является низкая обращаемость больных, страдающих психическими расстройствами, за профессиональной помощью. У больных c расстройствами невротического уровня на поиск профессиональной медицинской помощи уходит от 3 до 10 лет от момента возникновения первых симптомов заболевания [1—4].

Несвоевременное обращение к врачу способствует высоким экономическим потерям. Показано [5], что 33% экономических потерь государства приходится на психические и неврологические заболевания. В странах Европы среди всех суммарных экономических потерь в связи со сниженной трудоспособностью вследствие психических и неврологических заболеваний на долю депрессии и тревожных расстройств приходится 14,2 и 9,3% соответственно, тогда как на долю инсультов — 7,8% потерь [6]. В структуре экономических потерь в связи со снижением трудоспособности при всех заболеваниях на долю депрессивных и невротических расстройств приходится 8,2%.

Позднее обращение за медицинской помощью приводит к тому, что у пациентов наблюдаются снижение достижения ремиссий в среднем в 1,65 раза и рост продолжительности периода потери трудоспособности [7].

В ряде исследований было установлено влияние определенных факторов на активность пациентов при поиске медицинской помощи. Были проанализированы клинико-психопатологические [8—10], социально-демографические [11], психологические [12] характеристики пациентов, степень их самостигматизации [13] и медицинской грамотности [14]. Однако ни отечественными, ни зарубежными авторами до настоящего времени не было проведено комплексных исследований, позволяющих учесть степень влияния каждого фактора на временной период от начала заболевания до обращения к врачу. Тогда как знание этих факторов может дать возможность определить мишени воздействия, направленного на активизацию поиска медицинской помощи пациентами с психическими заболеваниями, в том числе расстройствами невротического уровня.

Цель исследования — определение факторов, обусловливающих длительность временного периода от появления психических нарушений до обращения за медицинской помощью больными с депрессивными и невротическими расстройствами.

Обследовали 166 пациентов (средний возраст 41,7±13,9 года) с расстройствами из диагностического регистра «аффективные расстройства» или «невротические, связанные со стрессом, и соматоформные расстройства», которые находились на стационарном лечении в психиатрических больницах Москвы, специализирующихся на пограничных психических заболеваниях. Все больные подписали информированное согласие на участие в исследовании.

Бо́льшую часть выборки составили пациенты с невротическими, связанными со стрессом и соматоформными расстройствами (79,1%), преимущественно представленными тревожными расстройствами (61,2%) (среди них превалировали смешанное тревожное и депрессивное расстройство — 47,9%, ипохондрическое — 15,8% и паническое расстройство — 12%). Аффективными расстройствами страдали 20,9% пациентов, из них у 12,8% имел место депрессивный эпизод средней степени, у 8,1% было рекуррентное депрессивное расстройство (эпизод средней степени).

Женщины составили 65,8% выборки. У значительной части пациентов (41%) были нарушены семейные отношения, 52,5% пациентов имели высшее или неполное высшее образование, 45,7% на момент исследования не работали.

При обследовании использовались клинико-психопатологический, анамнестический, психометрический методы. Из психометрических инструментов применялись тест Лазаруса в адаптации Вассермана для изучения копинг-стратегий, опросник Шмишека (акцентуации характера), тест отношения к болезни, шкала тревоги Гамильтона (14 пунктов), шкала депрессии Гамильтона (17 пунктов). В ходе полуструктурированного интервью изучались социально-демографические характеристики, характеристики субъективного значения заболевания, медицинская грамотность пациентов. Активность при взаимодействии с врачом в период нахождения в медицинской организации оценивалась исходя из осведомленности о диагнозе и предпринятых пациентами мер по снижению вероятности рецидива, а также при помощи адаптированного [15] и валидизированого [16] авторами настоящего исследования опросника «Уровень активности пациента».

В общей сложности было проанализировано влияние 167 факторов на период поиска медицинской помощи. Зависимая переменная (период поиска медицинской помощи) оценивалась в виде периода от появления симптомов заболевания до обращения к врачу.

Формирование многофакторной модели длительности поиска медицинской помощи проводилось путем построения уравнения множественной линейной регрессии. На первом этапе анализа при помощи коэффициента ранговой корреляции Спирмена (r) проводился отбор факторов, обнаруживающих связь с временны́м периодом поиска медицинской помощи, поскольку для построения прогностических моделей с использованием регрессионного анализа число исследуемых факторов должно быть в несколько раз меньше числа наблюдений [8]. Факторы, демонстрировавшие статистически значимую связь с периодом поиска медицинской помощи, включались в анализ для построения уравнения множественной линейной регрессии.

В ходе статистического анализа удалялись факторы, не оказывавшие статистически значимого влияния на длительность поиска медицинской помощи. В результате в уравнение были включены только факторы, которые выраженно влияли на длительность периода поиска медицинской помощи пациентом. После преобразования уравнения путем последовательного удаления факторов, демонстрировавших наименьшую связь с зависимой переменной (периодом поиска медицинской помощи), итоговая формула выглядела следующим образом:

t=23–8·СД1+18·СД2+16·СД3–15·КП1+15·КП2–21·КП3+15·ПС1+17·ПС2–16·ПС3–1,2·А1–24·А2–8·П1+12·П2+11·П3,

где t — период от появления симптомов до обращения к врачу, выраженный в месяцах; обозначения остальных факторов представлены в таблице.

Математическая модель активности поиска медицинской помощи пациентами характеризуется высоким значением множественной корреляции (r=0,85) большого числа факторов, статистически значимо связанных с зависимой переменной (периодом от появления симптомов до обращения к врачу).

Период поиска медицинской помощи пациентами по результатам данного исследования определялся сочетанием социально-демографических, клинико-психопатологических, психологических факторов, активными действиями пациента в отношении болезни и использованием других поведенческих стратегий совладания с болезнью (см. таблицу). Чем выше коэффициент уравнения, тем больше влияние фактора на период поиска медицинской помощи.

Выраженное влияние на поиск медицинской помощи оказывали показатели, характеризующие активные действия пациента в отношении здоровья. Более высокие показатели по шкале «Уровень активности пациента» при поступлении способствовали снижению времени обращения за медицинской помощью — повышение показателя по шкале на 1 балл (из 52 возможных) уменьшало период поиска на 1,2 мес. Другой показатель активности пациентов — инициатива пациента в выяснении диагноза при контакте с врачом — была характерна для больных с более быстрым обращением к врачу. Так, у пациентов, самостоятельно выяснявших диагноз у врача, период от появления симптомов до получения помощи был в среднем на 24 мес меньше, чем у пациентов, не проявлявших активность в выяснении диагноза. Эти показатели свидетельствовали о важности стимуляции активных действий пациентов в отношении заботы о своем здоровье. Полученные результаты косвенно подтверждались данными исследования C. Green и соавт. [3] о связи показателей активности пациентов в отношении своего здоровья и применения адаптивных стратегий совладания с болезнью. При обследовании авторами больных с психическими расстройствами была обнаружена статистически значимая положительная корреляция между оценкой по шкале «Уровень активности пациента» и результатами по шкале настроенности пациента на выздоровление (Recovery Assessment Scale, r=0,63), уровнем приверженности лекарственной терапии и взаимодействия с врачом (r=0,24).

Такая поведенческая стратегия совладания с болезнью, как поиск информации о болезни, являющаяся одной из форм активных действий пациентов в отношении собственного здоровья, ускоряла обращение к врачу на 16 мес. В результате поиска информации (который проводился преимущественно при помощи Интернета) пациенты находили возможные варианты прохождения лечения и осуществляли выбор медицинской организации. Также возможным механизмом влияния этого фактора на активность поиска медицинской помощи является повышение медицинской грамотности в результате поиска информации. Так, L. Besiroglu и соавт. [17], C. Farmer и соавт. [2] показали, что высокий уровень осознания болезненной природы своего состояния является важным этапом, предшествующим поиску медицинской помощи, а также оказывает влияние на качество жизни, являясь значительным стрессовым воздействием для больного, что способствует активизации действий, направленных на решение проблем со здоровьем.

В свою очередь обращение к психологам и священнослужителям задерживает обращение к врачу в среднем на 15 и 17 мес соответственно, что может быть связано с неправильной трактовкой причины своего состояния.

Также выраженное влияние на период времени обращения к врачу оказывали клинико-психопатологические характеристики. Наличие реактивной тревоги способствовало ускорению обращения к врачу на 21 мес. Вероятно, реактивная тревога вызывает выраженный дискомфорт, что и определяет более ускоренное обращение к врачу. Наличие заболевания из группы невротических и связанных со стрессом расстройств содействовало ускорению обращения к врачу на 15 мес (по сравнению с пациентами, страдающими депрессией), что может быть связано с влиянием реактивной тревоги, столь характерной для пациентов с невротическими расстройствами. Кроме того, наличие депрессии может снижать критическое отношение к своему состоянию. В то же время одним из проявлений депрессивных расстройств является снижение энергетического потенциала и активности, что затрудняет обращение за помощью.

Полученные результаты частично противоречат данным A. Green и соавт. [3], которые выявили, что при наличии генерализованного тревожного расстройства и панического расстройства пациенты позднее обращаются к врачу по сравнению с пациентами с депрессией (средний период поиска помощи составляет соответственно 13,2, 12,8 и 10,4 года). Однако важно отметить, что результаты A. Green и соавт. были получены на небольшой выборке пациентов и касались отдельных тревожных расстройств.

Кроме того, на период времени от появления симптомов до обращения к врачу влиял широкий набор психологических факторов, включающих напряжение копинг-стратегий по опроснику Лазаруса и личностные черты. Средняя степень напряженности копинг-стратегии «самоконтроль» способствовала своевременному обращению к врачу, ускоряя его на 8 мес, в то время как высокая степень напряжения этой копинг-стратегии способствовала отсроченному обращению к врачу на 12 мес. Эти данные вступают в противоречие с гипотезой С. Purdon и D. Clark [18] о том, что стратегии совладания с болезнью, определяющие поведение пациента, при психических расстройствах в большинстве случаев сводятся к лишь трем поведенческим паттернам: поиск социальной поддержки, позитивное мышление и избегание.

В настоящем исследовании контент-анализ стратегии «самоконтроль» показал, что ее высокое напряжение проявлялось охраной близких от беспокойства и выжидательной тактикой в отношении начала проведения лечения, тогда как среднее напряжение стратегии «самоконтроль» позволяло планировать обращение к врачу без влияния эмоций и ускоряло обращение за медицинской помощью.

В литературе отсутствуют исследования влияния акцентуаций и расстройств личности и других психологических факторов на обращаемость за психиатрической помощью. Однако L. Besiroglu и M. Agargun [19] высказывают предположение, что наличие расстройства личности снижает вероятность обращения за медицинской помощью, что подтверждает полученные в настоящем исследовании данные. В частности, авторами настоящей статьи выявлено, что выраженные тревожные черты личности обусловливают чрезмерную тревогу и затруднение в принятии решения об обращении к врачу и приводят к задержке в обращении за медицинской помощью в среднем на 11 мес.

Проведенное исследование выявило, что мужской пол способствует более быстрому обращению к врачу. Этот результат не согласуется с данными ряда авторов [8, 11, 17], которые продемонстрировали отсутствие гендерных различий среди пациентов с обсессивно-компульсивным расстройством (ОКР). Это можно объяснить тем, что в проведенном исследовании оценивался значительно более широкий спектр расстройств.

В то же время пациенты, состоящие в гражданском или официальном браке, вне зависимости от пола менее активно искали врачебную помощь. Эти данные не совпадают с результатами, полученными R. Goodwin и соавт. [11], показавшими отсутствие влияния семейного статуса на готовность обращения за медицинской помощью у пациентов с ОКР. Это противоречие может также объясняться тем, что в проведенном исследовании оценивался значительно более широкий спектр расстройств. Изучение влияния семейного положения на активность поиска медицинской помощи требует проведения дополнительных исследований.

Таким образом, модель периода поиска медицинской помощи пациентами с расстройствами невротического уровня имеет многофакторный характер. Среди выделенных факторов наибольшее значение имеют активность поведения в отношении восстановления своего здоровья, яркие тревожные черты личности, степень напряжения копинг-стратегии «самоконтроль», наличие симптомов депрессии, неверная трактовка своего состояния.

Разработанная в рамках исследования модель позволяет прогнозировать длительность поиска медицинской помощи как индивидуально для каждого пациента, так и для группы больных (при условии, что характеристики, указанные в формуле, останутся неизменными при следующем эпизоде заболевания), что может стать основой для разработки программ по ускорению обращения пациентов за медицинской помощью.

Исходя из результатов исследования, ключевым фактором активизации поиска медицинской помощи является стимуляция активных действий пациентов в отношении здоровья. Еще одним важным компонентом является обучение пациентов, страдающих депрессивными расстройствами, распознавать симптомы заболевания и оценивать их как болезненные. Другими важными компонентами психообразования является разъяснение важности обращения к врачам параллельно с обращением к психологам и священнослужителям. Также необходимо осознание психологами и священнослужителями важности своевременного взаимодействия с врачом и направления к психиатру больного для прохождения диагностики и лечения. Наконец, важным фактором профилактики отложенного обращения к врачу является обучение пациентов адаптивной форме применения копинг-стратегии «самоконтроль», а больных с яркими тревожными личностными чертами — приемам совладания с тревогой.

Полученные в настоящем исследовании результаты позволяют сделать следующие выводы:

1. Модель периода времени поиска медицинской помощи пациентами с расстройствами невротического уровня имеет многофакторный характер и отличается высоким значением множественной корреляции (r=0,85).

2. Активному обращению за медицинской помощью способствуют активное поведение пациентов по восстановлению своего здоровья, наличие реактивной тревоги, средняя степень напряжения копинг-стратегии «самоконтроль» по тесту Лазаруса и мужской пол.

3. Факторами отложенного обращения к врачу являются тревожные черты личности, наличие депрессивного расстройства, высокая степень напряжения копинг-стратегии «самоконтроль» по тесту Лазаруса, наличие семьи, а также связанное с недостаточной осведомленностью пациентов о болезни и ее проявлениях большее доверие к психологам и священнослужителям.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Малыгин Я.В. — д-р мед. наук, проф. кафедры социальной работы, Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России; e-mail: malygin-y@yandex.ru; https://orcid.org/0000-0003-4633-6872 [Yaroslav V. Malygin — PhD, professor of department of social work, Pirogov Russian National Research Medical University, Ostrovitianov str. 1, Moscow, Russia; e-mail: malygin-y@yadnex.ru; https://orcid.org/0000-0003-4633-6872]

Цыганков Д.Б. — д-р мед. наук, ректор, Общество с ограниченной ответственностью «Институт психического здоровья и аддиктологии»; e-mail: ipza.ed@gmail.com [Dmitry B. Tsygankov — PhD, Principal, Institute of mental health and addictology, D. Ul’yanova St., 7B, Moscow, Russia; e-mail: ipza.ed@gmail.com]

Малыгин В.Л. — д-р мед. наук, заведующий кафедрой психологического консультирования, психокоррекции и психотерапии, Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России; e-mail: malyginvl@yandex.ru; https://orcid.org/0000-0002-0269-7361 [Vladimir L. Malygin — PhD, head of department of psychological consulting, psychocorrection and psychotherapy, Moscow State University of Medicine and Dentistry, Delegatskaya St., 20, p. 1, Moscow, Russia; e-mail: msmsu@msmsu.ru; https://orcid.org/0000-0002-0269-7361]

Шамов С.А. – д.м.н., проф., кафедра психиатрии, наркологии и психотерапии, ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения РФ, г. Москва, Россия., e-mail: natalia.v.markina@yandex.ru [Shamov S.A. — professor of the Department of Psychiatry, Narcology and Psychotherapy, MD, A.I. Yevdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistr, e-mail: natalia.v.markina@yandex.ru]

*e-mail: malygin-y@yandex.ru
https://orcid.org/0000-0003-4633-6872