В настоящее время в отечественных и зарубежных работах отмечается устойчивая тенденция роста распространенности депрессивных расстройств у лиц подросткового возраста [1—4]. В общей популяции этого возраста данный показатель варьирует в диапазоне 5—38% [5—7]. Хотя считается, что подавляющее большинство (90—95%) подростковых депрессий полностью разрешается в течение 2 лет, катамнестическое прослеживание показывает, что в 50—75% случаев они рецидивируют в ближайшие годы [8]. Высокая распространенность депрессивных нарушений, дискутабельность предлагаемых моделей их развития для детско-подросткового возраста (непрерывных и дискретных), их ассоциированность с высоким риском суицидального и аутоагрессивного поведения, значительным снижением качества жизни определяют значимость их изучения [9].

Постепенное возрастание доли аффективных расстройств на протяжении последних десятилетий согласно многолетним наблюдениям в условиях амбулаторной практики отражает ее представленность среди разных нозологий на подростковом участке одного из ПНД Москвы. При этом анализ психопатологической картины и динамики аффективных нарушений позволяет прийти к заключению об имеющем место нозоморфозе психических расстройств, затронувшем распространенность данной патологии, ее патогенетические особенности, распределение по полу, а также феноменологию обсуждаемых нарушений. Так, рост количества случаев аффективной патологии (в основном за счет депрессий) привел к перемещению ее по распространенности с одного из последних мест на четвертое в репрезентации нозологического распределения заболеваний диспансерного подросткового контингента. К проявлениям патоморфоза аффективной патологии у подростков следует также отнести изменение ее клинико-динамических показателей: развитие очерченных депрессивных эпизодов в более раннем возрасте — начиная с 11—12 лет; утяжеление депрессивных расстройств с нарастанием количества депрессивных эпизодов средней и тяжелой степени тяжести; учащение проявлений аутоагрессии у подростков обоих полов, страдающих депрессиями. Схожие особенности депрессивных образований отмечались в работах других исследователей [10].

Депрессивные состояния не являются редким видом психической патологии у лиц подросткового возраста. По сравнению с депрессиями взрослых они отличаются не только клиническим оформлением, но и этиопатогенетическими особенностями. В последние годы было проведено значительное количество исследований, в которых анализируются различные характеристики подросткового возраста как периода повышенной уязвимости, определяющие высокий риск развития депрессии (включая нейробиологическую, генетическую, гормональную, поведенческую и психосоциальную составляющие) [11—13]. Так, показано, что именно на данном этапе взросления воздействие стресса на незрелую кортиколимбическую систему способно вызвать каскадный эффект, определяя частоту и выраженность депрессивных расстройств в этом возрасте [14].

Типичные для пубертатного периода периодические колебания уровня гормонов, особенно характерные для лиц женского пола, приводят к нестабильности эмоционального фона. Выраженные гормональные пертурбации, изменение внешнего облика (модификация архитектоники тела — перед наступлением менархе девочки полнеют, при этом у девочек масса жировой ткани в 2 раза больше по сравнению с мальчиками, у тех и других появляются acne vulgaris), а также типичная для подростков психологическая неустойчивость, неумение совладать с эмоциями создают благоприятную почву для развития депрессии. В ряде работ имеются данные, что девочки с ранним наступлением менархе чаще страдают депрессиями, в том числе сезонным аффективным расстройством [15]. Чем раньше начинается пубертат, тем более «опасным» он оказывается для девушек-подростков в плане возможности возникновения у них депрессий. Анализ динамики полового развития у европейских девочек подтверждает значительное снижение возраста менархе приблизительно с 17 лет в начале XIX века до 13 лет в середине XX столетия. В начале XXI века средний возраст менархе составил 12—12,5 года, т.е. тенденция все более раннего старта пубертата отмечается и в наши дни [16]. Как следует из данных литературы, одним из факторов раннего полового созревания у девочек считается избыточная масса тела, сопряженная не только с нейроэндокринными нарушениями, но и с развитием депрессивных расстройств. В некоторых работах отмечается, что у ²/₃ девочек с избыточной массой тела обнаруживают депрессии, при этом немаловажную роль в развитии метаболических нарушений у подростков играют гормоны стресса, включая кортизол [17]. В отдельных исследованиях [18] указано, что девочки, матери которых пережили стресс задолго до беременности, характеризовались более ранним и дисгармоничным половым созреванием. По-видимому, кризисные процессы начала эндокринной перестройки, приходившиеся на подростковый возраст матерей девушек с ранним стартом пубертата, могли приводить к нарушениям гормональной регуляции во время беременности, что и приводило к отдаленным последствиям у потомства и формированию большей уязвимости к средовым факторам.

Цель работы — уточнение клинических особенностей и нозологической принадлежности депрессивных состояний в подростковом возрасте (с учетом половозрастных влияний) обращающихся за помощью к специалистам первичного звена амбулаторной психиатрической помощи.

Материал и методы

Исследовали 158 пациентов (89 юношей и 69 девушек) 15—17 лет с депрессивной патологией разного генеза, наблюдавшихся в подростковом кабинете одного из московских ПНД в 2015—2020 гг.

Критерии включения: подростковый возраст, наличие депрессивного расстройства по критериям МКБ-10, информированное согласие подростка и его законных представителей на участие в исследовании.

Критерии невключения: шизофрения с началом в детском и раннем подростковом возрасте, манифестные психотические состояния, аффективные синдромы психотического уровня с неконгруэнтными аффективному полюсу развернутыми бредовыми расстройствами, умственная отсталость, тяжелые соматические заболевания в стадии декомпенсации.

Основными методами исследования являлись клинико-психопатологический и клинико-катамнестический. Тяжесть депрессивного состояния оценивалась по критериям МКБ-10. Для решения вопроса о статистической значимости различий некоторых показателей у подростков женского и мужского пола использовался t-критерий Стьюдента и критерий Пирсона (χ²). Достоверным считался уровень значимости p≤0,01 и p≤0,05. Также проводился анализ корреляционной связи некоторых клинических параметров с применением коэффициента ранговой корреляции Спирмена (rs).

Результаты и обсуждение

В числе подростков с психической патологией на протяжении десятилетий неизменно превалировали юноши [19]. В ходе длительного прослеживания амбулаторного контингента больных можно отметить тенденцию к постепенному увеличению доли обращающихся за помощью в ПНД девушек. Если в предшествующие годы соотношение девушек и юношей составляло 1:2, то у обследованных оно оказалось 1:1,3, что отражает значительную представленность лиц женского и мужского пола среди больных подросткового кабинета в настоящее время.

В ходе решения поставленных задач проведенного исследования был проанализирован ряд параметров, в частности: наследственная отягощенность, наличие перинатальной патологии, возраст к моменту начала депрессивных расстройств, инициальные и клинико-динамические проявления депрессий, в некоторых случаях сравнивались гендерные соотношения.

Распространенными в изученной группе больных оказались случаи семейной отягощенности психическими расстройствами. У 73,4% обследованных в 1-й степени родства (родители, сибсы) выявлялась семейная отягощенность по эндогенным заболеваниям аффективного и шизофренического круга, химическим аддикциям, личностной патологии, эпизодам суицидов. При исследовании раннего анамнеза у 68,9% обследованных обнаруживалась органическая патология в пре-, пери- и раннем постнатальном периодах. Эти факторы, вероятно, создали неблагоприятную конституциональную почву и внесли свою лепту в формирование аффективной уязвимости.

Раннее развитие у большинства пациентов было своевременным, но у ¹/₃ (36,1%) больных выявлялись признаки дизонтогенеза. При этом у девушек чаще наблюдался ускоренный дизонтогенез, у юношей — задержанный или диссоциированный. Проявления непсихотической психической патологии (энурез, логоневроз, фобии, расстройства поведения, отдельные аффективные симптомы, а также сочетание подобных симптомокомплексов) в детском возрасте отмечались более чем у ¹/₂ (54,4%) подростков, при этом у юношей эти расстройства в анамнезе наблюдались чаще по сравнению с девушками (67,4 и 50,7% соответственно). Симптоматика аффективного круга у тех и других в детском возрасте развивалась редко (4,8%).

Ретроспективный анализ анамнестических данных показал, что манифестации депрессивного состояния, соответствующего критериям МКБ-10, более чем у ¹/₂ (52,5%) подростков предшествовали инициальные расстройства, которые были стертыми, маскировались типичными для пубертата психологическими особенностями и ограничивались симптоматикой, затрагивающей эмоциональную сферу. У подростков выявлялась утрированная лабильность аффекта, отмечались легко возникающие реакции обиды, недовольства и сниженного настроения в ответ на обыденные ситуативные проблемы, наблюдались кратковременные и легкие (от нескольких часов до 2—3 дней) аффективные (моно- и биполярные) фазы, эпизоды «предменструальной хандры». Гендерные различия заключались в более частой (в 2,5 раза) встречаемости указанных инициальных расстройств у лиц женского пола (79,7%) по сравнению с юношами (31,5%). Клиническая картина инициальных симптомов, предшествующих развитию очерченной депрессии, не зависела от гендерной принадлежности (исключением были только предменструальные фазы). Можно предположить, что данный факт раскрывает патогенетический смысл инициальных расстройств, появление которых указывало на снижение порога эмоциональной выносливости (а значит, повышение психологической уязвимости) и на начало «вовлечения» собственно аффективной сферы в разворачивающийся дебют заболевания.

У ¹/₅ обследованных обоих полов регистрировался избыточная масса тела. При этом у девушек половое созревание было ранним, реализуясь в анатомо-физиологических признаках, характерных для более старшего возраста, что формирует определенный тренд соответствия между ускорением темпов полового созревания, избыточной массой тела и предиспозиции к развитию депрессивных расстройств у подростков женского пола.

Вероятно, отчасти гормональной нестабильностью, нейроэндокринными нарушениями объясняется и тот факт, что именно на период 11—12 лет приходится начало проявлений аутоагрессивного поведения. Аутоагрессивные действия в анамнезе имели место более чем у ¹/₂ (55,7%) пациентов, в том числе суицидальные попытки (25,3%), причем у девушек они отмечались чаще, чем у юношей (37,7 и 15,7% соответственно).

Ретроспективный анализ изученных случаев показал, что начало расстройств настроения у большинства обследованных приходилось на ранний подростковый возраст. У значительной части (86,9%) девушек депрессивные состояния были приурочены к старту менархе (11—13 лет) и наступали раньше, чем у пациентов мужского пола, у которых в большинстве (66,2%) случаев депрессии развивались ближе к 13—14 годам. Больные не сразу прибегали к помощи специалиста, средний возраст обращения к подростковому психиатру в изученной группе составлял 16,1 года (у девушек он оказался несколько меньшим, по сравнению с юношами, — 15,7 и 16,3 года соответственно).

Депрессивные состояния у лиц подросткового возраста могут длительное время оставаться нераспознанными или скрываться «под маской» другой психической патологии. Трудности диагностики связаны с целым рядом причин. Во-первых, наблюдаемые у подростков клинические особенности депрессий определяются возрастом больных и соотносятся со сменой по мере взросления «уровней патологического нервно-психического реагирования» по В.В. Ковалеву [20], отмечавшему, что картина того или иного психического расстройства зависит от возраста и проявляется развитием преимущественно характерной для данного этапа онтогенеза психопатологической симптоматики. Наблюдающийся у современных подростков дизонтогенез с ускоренным физическим созреванием и запоздалым наступлением психологической зрелости вносит свой вклад в клиническую атипию депрессивных состояний. На психопатологическую репрезентацию аффективных нарушений оказывает патопластическое влияние и переживаемый подростками пубертатный криз. Во-вторых, депрессии у подростков зачастую недостаточно синдромологически очерчены, что затрудняет их распознавание. В-третьих, депрессивные нарушения могут выступать в качестве составляющей в структуре сложных синдромов, затеняясь симптомами неаффективного круга.

Анализ данных исследования продемонстрировал, что подростковые депрессии могут наблюдаться в рамках различных диагностических категорий: в структуре аффективных расстройств — F3, в динамике расстройств пищевого поведения — F5, стресс-провоцированных гипотимий, рассматривающихся в группе невротических и связанных со стрессом расстройств — F4, формирующихся расстройств личности — F6, при органических синдромах — F0, и также при шизотипическом расстройстве F21 (табл. 1).

Таблица 1. Диагностическое распределение пациентов в соответствии с рубриками МКБ-10

Примечание. * — достоверность различий p≤0,05.

Наиболее часто депрессивные состояния отмечались в рамках аффективных расстройств (43,0%, n=68) у пациентов с формирующимися расстройствами личности (29,11, n=46), шизотипическим личностным расстройством (13,3%, n=21). Также депрессивные состояния имели место и в структуре других нозологий, встречавшихся заметно реже, что, по-видимому, объясняется незначительной распространенностью очерченных депрессивных расстройств, соответствующих критериям МКБ-10, в случаях органического непсихотического расстройства (F06), и небольшой представленностью ряда заболеваний (F4 и F5) в контингенте наблюдаемых участковым психиатром. Как можно видеть, прослеживались различия, связанные с полом. Так, у юношей депрессивные состояния, соответствующие критериям МКБ-10, наиболее часто выступали в рамках формирующегося личностного расстройства (59,6%), аффективных расстройств (22,5%) и шизотипического расстройства (15,7%). У девушек, наоборот, большая часть депрессивных эпизодов (69,6%) развивалась в структуре аффективных расстройств, и реже — в структуре расстройства личности (20,3%) и при шизотипическом расстройстве (10,1%). У девушек чаще, по сравнению с юношами (63,8 и 49,4% соответственно), наблюдались проявления аутоагрессии, в том числе почти в 2,5 раза чаще (37,7%), по сравнению с юношами (15,7%), в анамнезе выявлялись суицидальные действия (повторные — 8,7 и 3,4% соответственно).

У подростков женского пола более отчетливо выступала тенденция к формированию приступообразно протекающих расстройств, которая проявлялась в большем количестве перенесенных депрессивных эпизодов, по сравнению с юношами (115 и 108 соответственно), и большей доле девушек-подростков с рецидивами депрессивных состояний (44,9 и 16,5% соответственно) (табл. 2). Также для девушек были характерны большая четкость границ между болезненным состоянием и «нормальным», очерченность депрессивных эпизодов во времени. Напротив, у подростков мужского пола отмечалась склонность к хронификации аффективных проявлений, типичными для них были затяжные депрессивные состояния, нередко с размытыми временными границами, зачастую растягивающимися на весь подростковый период.

Таблица 2. Степень тяжести и количество депрессивных эпизодов у обследованных подростков

Сопряженные с полом различия касались также глубины аффективного расстройства. Депрессивные эпизоды у девушек были более выраженными, чаще средней и тяжелой степени, у юношей наиболее распространенными были депрессии легкой степени.

В старшем подростковом возрасте более чем у ¹/₂ (54,4%) подростков уже наблюдался «взрослый» эндогенный циркадный ритм с ухудшением в утренние часы, только у 12,7% — сохранялся «детский» ритм депрессии с утяжелением состояния к вечеру, либо отмечался двухфазный, с ухудшением в утренние и вечерние часы (9,5%). У 22,2% подростков колебания в степени выраженности депрессии в течение дня не были выявлены.

Характеризуя подростковые депрессии, в целом можно отметить, что клиническая картина депрессивных состояний отличалась значительным разнообразием: наряду с меланхолическими, апатическими, тревожными депрессивными синдромами, наблюдались дисфорические, астенические, а также депрессии, «маскированные расстройствами поведения». Анализ воздействия фактора половой принадлежности на феноменологическую картину депрессий у юношей и девушек показал, что различия касались распространенности того или иного клинического варианта данного синдрома у больных одной и той же нозологической группы. У девушек чаще обнаруживались депрессии с меланхолической, тревожно-невротической картиной, у юношей — тревожно-ипохондрические, апатические состояния. Депрессии, формирующиеся в динамике личностных расстройств, как у юношей, так и у девушек часто были представлены состояниями, «маскированными» расстройствами поведения, при этом подобная клиническая картина депрессивных состояний, еще 10 лет назад характерная для лиц мужского пола, в последние годы оказалась предпочтительной и для девушек.

Несомненно, что предложенный анализ депрессивных состояний не является исчерпывающим, он, скорее, указывает на ряд особенностей пубертатной аффективной патологии, регистрируемых в настоящее время у контингента первичного звена амбулаторной психиатрической помощи, определяя необходимость уточнения и описания других клинических нюансов, отличающих расстройства этого круга. Специального изучения в дальнейших исследованиях требуют и некоторые клинико-психопатологические корреляции, наблюдаемые при подростковых депрессиях. В частности, особенности корреляционной связи некоторых клинических параметров. Так, при аффективном расстройстве у девушек прослеживались отчетливые взаимосвязи между тяжестью депрессии и наличием депрессивных идей (rs=0,512), количеством фаз и выраженностью соматовегетативных проявлений депрессии (rs=0,424), типом аффекта и особенностями развития в детстве (rs=0,506). У юношей выявлена связь между количеством депрессивных эпизодов и сезонной зависимостью депрессий (rs=0,564), достоверно чаще отмечались нарушения адаптации (rs=0,850), которые не только определялись тяжестью аффективных расстройств, но и зависели от наличия аутоагрессивных проявлений (rs=0,716) и коморбидных, наиболее часто резидуально-органических, симптомов (rs=0,637).

Заключение

Полученные данные показали, что наблюдаемые у подросткового контингента ПНД депрессии не только различны по тяжести и психопатологически полиморфны, но и нозологически гетерогенны. Они отмечаются как в рамках патологии аффективного спектра, так и в структуре аффективных фаз и психогенных реакций, выступающих в динамике формирующихся расстройств личности, в рамках психопатологического диатеза, шизотипического расстройства. Понимание их генеза и нейробиологической основы (включая наследственную отягощенность), соматических и психосоциальных факторов, создающих предиспозицию для формирования аффективных нарушений, важно для разработки эффективных стратегий вмешательства. С учетом значимости возрастного и полового факторов, выраженности депрессивных расстройств и особенностей их клинической презентации, а также нозологической принадлежности возможно строить прогноз относительно динамики и исхода аффективного состояния уже в подростковом возрасте.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.