Пищевое поведение определяется сложным взаимодействием физиологических, психологических, социальных и генетических факторов, которые влияют на время приема пищи, количество потребляемой еды, пищевые предпочтения и выбор продуктов питания [1]. Расстройства пищевого поведения (РПП) характеризуются нарушением нормальных пищевых привычек, приводящим к ухудшению физического и психологического здоровья [2].

Подростковый возраст является временем быстрых физиологических и поведенческих изменений и представляет собой критический период для формирования паттернов образа жизни. В этот переходный период также происходит становление пищевого поведения, которое остается неотъемлемой частью жизни человека на всем ее протяжении.

По данным Института измерения показателей и оценки состояния здоровья, в 2019 г. Так, РПП выявлены у 14 млн человек, в том числе почти у 3 млн детей и подростков [3]. РПП включают широкий спектр состояний, из которых наиболее частыми являются нервная анорексия, нервная булимия и компульсивное переедание. Известно, что РПП у детей и подростков могут привести к мультисистемному поражению, включающему нарушения сердечного ритма [4], структурные и функциональные изменения в головном мозге [5], снижение минеральной плотности костной ткани [6]. РПП связаны с множеством психологических симптомов, включая тревогу, депрессию, самоповреждение и суицидальные попытки [7]. Следует подчеркнуть связь нервной анорексии и булимии с повышенной смертностью — около 5,1% при нервной анорексии и 1,7% при булимии, главным образом из-за физических осложнений заболевания или повышенного риска самоубийств [8].

Наиболее эффективным подходом к профилактике и ранней диагностике РПП является поиск признаков предрасположенности с формированием групп высокого риска [9]. В последние годы разработаны и нашли широкое применение опросники для оценки пищевого поведения детей и подростков. Одним из таких психометрических инструментов является Шкала оценки пищевого поведения (ШОПП). За многолетнюю историю применения в различных культурах показано, что этот опросник может быть использован для психопатологической оценки поведения, чувств и физиологических симптомов при нервной анорексии, нервной булимии, а также в качестве скринингового инструмента диагностики девиаций пищевого поведения в популяции; для оценки эффективности результатов лечения [10]. В 2011 г. О.А. Ильчик и соавт. выполнена русскоязычная адаптация ШОПП, что позволяет применять ее для формирования групп риска РПП при изучении этой проблемы на территории России.

Другим важным направлением изучения проблемы РПП является поиск ассоциированных с ними факторов риска. Идентификация таких факторов позволяет обосновать направления профилактической работы с подростками.

Предшествующими исследованиями установлено несколько средовых факторов, ведущих к повышенному риску развития РПП. Это дисфункциональные отношения в семье [9], негативный опыт, связанный с едой и весом (например, соблюдение диеты в семье, ожирение у родителей), негативные комментарии о еде, давление со стороны семьи, друзей и т.д.) [2].

В ряде исследований показана связь между РПП и временем, проводимым подростками у экранов. В последние десятилетия использование телевидения, видеоприставок, Интернета и социальных сетей увеличилось, параллельно с этим увеличилось число РПП, связанных с анорексией [11]. Паттерны питания также играют важную роль в этиопатогенезе РПП [12]. Установлены связи риска РПП с соблюдением диеты и количеством приемов пищи в течение дня [2].

В российских исследованиях проблемы РПП в подростковом возрасте акцент делается на психологические факторы [9, 13—16], факторам среды внимания уделяется мало. Практически нет исследований, выполненных на больших выборках подростков и принимающих во внимание широкий спектр возможных конфаундеров.

Цель исследования — оценить частоту предрасположенности к РПП и ее связь с социально-демографическими факторами, факторами образа жизни, особенностями питания и качеством жизни в выборке российских школьников.

Материал и методы

Данные для анализа получены в ходе исследования «Психофизиологические и социально-демографические корреляты связанного со здоровьем качества жизни у подростков старшего школьного возраста», проведенного на базе ФГБНУ «Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека» Минобрнауки России (г. Иркутск) в 2017—2018 гг.

В сплошное одномоментное исследование включены учащиеся десятых классов из 14 общеобразовательных школ с территориальным охватом всех административных округов г. Иркутска.

Критерием включения в основное исследование было наличие информированного добровольного согласия подростка на участие.

Критерии исключения — наличие тяжелой соматической патологии; отказ подростка от продолжения участия в исследовании на любом его этапе.

Антропометрические измерения проводили в утренние часы у подростков, одетых в легкую одежду, без обуви. Рост и массу тела измеряли с помощью ростомера и электронных весов соответственно. Рассчитывали индекс массы тела (ИМТ), значения которого оценивали с использованием калькулятора AnthroPlus (https://www.who.int/growthref/tools/en/). Дополнительно измеряли окружность талии (ОТ) с вычислением индекса ОТ/рост. Для определения стадии Таннера использовали рисуночные шкалы.

Все подростки, включенные в исследование, заполнили полуструктурированные анкеты, содержащие сведения о составе семьи, количестве детей в семье, порядке рождения, возрасте, образовании, занятости, вредных привычках родителей, наличии у подростка собственной комнаты, оценке подростком бытовых условий. Получали информацию о внешкольных занятиях подростка (занятия в спортивных секциях, творческих кружках), количестве часов в будние и выходные дни, проведенных за просмотром телевизионных передач (ТВ), компьютерными играми, у экрана с другими целями (социальные сети, поиск информации в интернете); суммарном времени, проводимом на открытом воздухе в течение дня.

Факторы, связанные с питанием, изучали с помощью опросников, в которые включали частоту завтраков, обедов (дома и в школе) и ужинов в течение недели, оценку разнообразия блюд, а также оценку частоты потребления конкретных пищевых продуктов и блюд.

Для выявления характерных признаков РПП использовали ШОПП. Факторная структура опросника содержит 7 субшкал, которые оценивают: 1) стремление к худобе; 2) булимию; 3) неудовлетворенность телом; 4) неэффективность; 5) перфекционизм; 6) недоверие в межличностных отношениях; 7) интероцептивную некомпетентность. Ответы участников ранжируются по диапазону от «никогда» до «всегда». Наиболее специфичными для диагностики РПП являются шкалы «Булимия» и «Стремление к худобе» (СкХ). В группу высокого риска развития РПП относили подростков с баллами ≥7 стенайна по обеим шкалам.

Для оценки связанного со здоровьем качества жизни (СЗКЖ) использованы самоотчеты подростков, заполнявших российскую версию опросника Paediatric Quality of Life Inventory (PedsQL 4.0, Франция) для подростков 13—18 лет. В данной выборке опросник показал приемлемую надежность (альфа Кронбаха для его подшкал — в диапазоне от 0,73 до 0,80).

Анализ данных проводился с использованием системы статистического анализа и визуализации данных R 3.6.0 и интегрированной среды разработки RStudio. Проверку на соответствие распределения количественных данных нормальному закону проводили с помощью статистических критериев Колмогорова—Смирнова и Шапиро—Уилка. В зависимости от характера распределения количественные показатели представлены в виде медиан и значений 25-го и 75-го процентилей или в виде средних и среднеквадратичных отклонений. Качественные данные представлены в виде абсолютных и относительных значений. Различия между группами по количественным признакам оценивали с использованием критерия Манна—Уитни. При сравнении групп по номинальным признакам использовали критерий χ² и, в случае значений ожидаемого явления менее 10, критерий Фишера. Для выявления факторов, связанных с риском развития РПП, выполняли логистический регрессионный анализ. Разные модальности экранного времени статистически значимо коррелировали друг с другом, поэтому для каждой из них строили отдельную модель. Наличие статистически значимой связи между переменными определяли в тех случаях, когда 95% доверительный интервал (ДИ), рассчитанный для полученного отношения шансов, не содержал единицу. За уровень статистической значимости принимали p<0,05.

Результаты

В исследование включены анкеты 396 десятиклассников в возрасте 16±0,5 года. Выборка, сформированная для проведения статистического анализа, не отличалась по полу от всего массива подростков, присутствовавших в школе на момент проведения исследования (χ²=1,4; p=0,233). Последовательность формирования выборки показана на рис. 1.

Рис. 1. Графическое представление формирования выборки.

Антропометрические измерения выполнены у 394 (99,5%) участников. Дефицит МТ установлен у 10 (2,5%) школьников, избыточная МТ — у 33 (8,4%), ожирение — у 8 (2%).

Высокие стенайны по шкале СкХ имели 75 (18,9%) участников: 8 (5,4%) мальчиков, 67 (26,9%) девочек (χ²=27,8, p<0,001); по шкале «Булимия» — 128 (32,3%) участников: 37 (25,2%) мальчиков, 91 (36,5%) девочка (χ²=5,5, p=0,02). Высокие оценки в баллах по обеим шкалам были у 51 (12,9%) участника: у 3 (2%) мальчиков и у 48 (19,3%) девочек (χ²=24,5, p<0,001).

При сравнительном анализе ответов на вопросы шкалы «Булимия» показаны статистически значимые различия между мальчиками и девочками (табл. 1).

Таблица 1. Сравнение частоты определенно положительных ответов* по шкале «Булимия» у подростков обоего пола , n (%)

Примечание. * — ответы «всегда», «обычно», «часто».

В связи с малым количеством подростков мужского пола в группе школьников, имеющих высокие стенайны по обеим шкалам, в анализ, направленный на выявление факторов, связанных с высоким риском развития РПП, включены только девочки.

При сравнительном анализе показано, что антропометрические характеристики и стадии полового созревания у девочек обеих групп были сопоставимы. Девочки с риском РПП имели значительно более низкие баллы и по другим субшкалам ШОПП (p<0,001 для всех) (рис. 2). Их качество жизни во всех доменах было ниже, чем у школьниц без риска развития РПП (p<0,001 для всех) (рис. 3).

Рис. 2. Оценка пищевого поведения по сопряженным субшкалам ШОПП у девочек с риском и без риска развития расстройств пищевого поведения (баллы).

Здесь и на рис. 3: Ящик: 25—75%-й перцентили; усы: min—max; -- — медиана; × — среднее арифметическое; ◦ — выбросы.

Рис. 3. Оценка связанного со здоровьем качества жизни у девочек с риском и без риска развития расстройств пищевого поведения (баллы).

ФФ — физическое функционирование; ЭФ — эмоциональное функционирование; СФ — социальное функционирование; ШФ — школьное функционирование; ПСФ — психосоциальное функционирование; СШ — суммарная шкала.

Девочки с риском развития РПП значительно более часто, чем девочки группы сравнения имели матерей в возрасте 40—49 лет (28 (66%) по сравнению с 64 (47,4%), χ²=4,8, p=0,029) с высшим образованием (29 (70,7%) по сравнению 61 (47,3%), χ²=6,9; p=0,009). С другой стороны, у 14 (10,4%) девочек без риска развития РПП матери были старше 50 лет. У девочек в группе высокого риска РПП матерей, принадлежащих к данной возрастной группе, не было (F=0,043).

Девочки с высоким риском РПП значительно больше времени проводили у экранов ТВ и в соцсетях как в будние, так и в выходные дни, дольше играли в компьютерные игры в выходные дни (табл. 2). Они значительно реже завтракали дома (χ²=6,2; p=0,013), тогда девочки без риска развития РПП чаще отвечали, что завтракают дома ежедневно (χ²=5,9; p=0,015).

Таблица 2. Сравнительная характеристика длительности экранного времени у школьниц с риском и без риска развития расстройств пищевого поведения, n (%)

Многофакторный анализ подтвердил независимую статистически значимую связь указанных выше факторов с риском развития РПП у девочек. Их совокупное влияние объясняло 21,4 и 25,2% дисперсии зависимой переменной (риск РПП) в моделях, включающих длительность времени у ТВ и в соцсетях/интернете соответственно (табл. 3).

Таблица 3. Социально-демографические и поведенческие факторы, связанные с риском развития расстройств пищевого поведения у школьниц

Примечание. B — регрессионный коэффициент; СКО — среднеквадратичная ошибка; W — статистика Вальда; ОШ — отношение шансов; ДИ — доверительный интервал для отношения шансов, p — уровень значимости.

Что касается частоты употребления отдельных блюд и продуктов, девочки с риском РПП значительно реже, чем девочки без такового, употребляли соки (χ²=11,3; p<0,001), колбасу и сосиски (χ²=10,9; p=0,001). Среди них была статистически значимо большей доля тех, кто никогда не ест шоколад (F=0,012) и мороженое (χ²=5,1; p=0,025), никогда не пьет сладкие газированные напитки (χ²=9,2; p=0,003). После учета возраста и образования матерей перечисленные различия сохраняли свою статистическую значимость.

Обсуждение

Данное исследование показало наличие высокого риска развития РПП у 12,9% опрошенных десятиклассников, при этом 94% сформированной группы риска составили девочки. Таким образом, наши результаты еще раз подтвердили неоднократно показанную ранее, в том числе в метаанализе 149 полнотекстовых статей, связь РПП с женским полом [17].

Сравнительный анализ ответов на вопросы шкалы показал, что девочкам в большей степени, чем мальчикам, свойственна специфическая для булимии когнитивная диспозиция, которая характеризуется снижением контроля пищевого поведения, определяющим наличие навязчивых мыслей по поводу еды, переедания, провоцирующим различные компенсаторные реакции организма (в т.ч. самоиндуцированную рвоту). Сходные результаты получены в крупном исследовании, проведенном в 2003 г. в Архангельске (2488 школьников в возрасте от 13 до 17 лет). Показано, что доля подростков, ответивших «в некоторой степени/определенно верно», была значительно выше среди девочек, чем среди мальчиков, для всех проблем с пищевым поведением, за исключением рвоты/использования слабительных средств для предотвращения увеличения веса, частота которых была сопоставимой у подростков обоего пола [18]. В нашей выборке возможность очистительного поведения значительно чаще рассматривали девочки, но следует принимать во внимание, что ШОПП учитывает саму возможность очистительного поведения (рвоты или использования слабительных), но не фактическое наличие таких эпизодов, что, вероятно, обусловило упомянутые различия.

Из всех протестированных социально-демографических факторов статистически значимая связь с риском развития РПП у девочек показана только для возраста и образования их матерей. Матери девочек с высоким риском развития РПП значительно чаще находились в возрастной группе 40—49 лет и имели высшее образование. Эти данные согласуются с результатами, полученными в когортном популяционном шведском исследовании, включавшем 2 млн участников: образование обоих родителей, а также бабушки и дедушки по материнской линии было независимым предиктором заболеваемости РПП у дочерей. Сила этой связи была одинаковой для нервной анорексии, нервной булимии и неуточненных РПП и возрастала со временем [19]. Другое крупное исследование показало, что соотношение между образованием матери и РПП у дочери составляет 24% [20]. Вместе с тем риск РПП в репрезентативной выборке 12—14-летних подростков в Италии (n=6551) не связан с уровнем образования родителей [21]. Это означает, что спектр факторов, связанных с риском развития РПП, в разных странах может быть различным.

Возможным связующим звеном между образованием матерей и риском развития РПП у их дочерей может быть значительно более высокий уровень перфекционизма у девочек с риском РПП. По данным C. Petisco-Rodríguez и соавт., в ряде случаев перфекционизм у подростков может оказываться значимым предиктором развития РПП [22]. В метаанализе 39 исследований (13 954 участника в возрасте 13,7 года) отмечено, что более высокий уровень перфекционизма связан с более выраженными симптомами РПП у детей и подростков [23].

Перфекционизм родителей может выступать как наследственная черта, связанная, с одной стороны, с получением высшего образования самими родителями и, с другой стороны, с повышенным уровнем перфекционизма (и, следовательно, повышенным риском развития РПП) у их потомков. Вполне возможно, что высшее образование родителей играет определенную причинную роль само по себе, усиливая стремление ребенка как к академическим успехам, так и к достижению идеальной внешности. Одной из вероятных причин этого является более высокая ценность, придаваемая образованию в семьях, в которых родители имеют высшее образование, и связанное с этим повышенное давление со стороны семьи, направленное на достижение успехов в учебе [23].

Еще одним фактором, показавшим статистически значимую связь с риском развития РПП у девочек-подростков, были пропуски завтраков, тогда как ежедневные завтраки дома защищали от развития этого типа расстройств. Предшествующие исследования свидетельствуют о том, что пропуск приема пищи может оказывать неблагоприятное воздействие на психическое и физическое здоровье. Показано, что чем чаще человек пропускает завтрак, тем выше вероятность возникновения симптомов депрессии [24]. В исследовании S. Pustivšek и соавт. пропуск завтраков выделен как фактор риска развития РПП у элитных спортсменов подросткового возраста [25].

Другим значимым фактором, связанным с риском развития РПП у школьниц, было время, проводимое ими у экранов ТВ, в соцсетях и интернете. Хотя роль традиционных средств массовой информации в формировании предрасположенности к РПП изучается давно, распространение в последние годы социальных сетей и быстрое увеличение использования Интернета подростками порождает новые риски и формирует новые аспекты исследований такой проблемы. Наши результаты корреспондируют с полученными к настоящему времени доказательствами взаимосвязи между использованием Интернета и социальных сетей и риском развития РПП у молодежи [11, 26].

В литературе имеется мало информации о влиянии пищевого поведения на потребление пищи подростками. В нашем исследовании пищевой рацион девочек с предрасположенностью к РПП представлялся более здоровым, чем у их сверстниц в группе сравнения: они реже употребляли мороженое, шоколад, колбасу и сосиски, сладкие газированные напитки и соки. Согласно результатам предшествующих исследований, ограничительное пищевое поведение также связано с лучшим качеством рациона подростков [27]. Однако, учитывая известную связь РПП со сниженным потреблением калорий, можно отметить, что полученные результаты вряд ли могут быть основанием для оптимистичной интерпретации.

Немаловажно, что девочки группы риска РПП имели значительно более высокие баллы и по другим субшкалам ШОПП. Это представляется логичным для шкалы «Интероцептивная некомпетентность», которая отражает дефицит уверенности в отношении распознавания чувства голода и насыщения, что характеризует одну из сторон РПП. Однако подростки с РПП переживают недоверие в межличностных отношениях (чувство отстраненности от контактов с окружающими), ощущают свою неэффективность, неадекватность (выражается в чувстве одиночества, отсутствии ощущения безопасности) и неспособность контролировать собственную жизнь, а так же склонны к перфекционизму.

Качество жизни, связанное со здоровьем, представляет собой субъективную оценку состояния здоровья человека как общего, так и в субаспектах физического, психологического и социального функционирования [28]. Подавляющее большинство исследований качества жизни при нарушениях пищевого поведения проводится в контексте клинически диагностированных расстройств. Эти исследования, а также небольшой метаанализ свидетельствуют о том, что РПП в значительной степени связаны с плохим психосоциальным здоровьем и низким общим качеством жизни детей и подростков [29]. Связь между СЗКЖ и риском РПП изучалась в немногих исследованиях. Так, в популяционном исследовании 3610 школьников 10—18 лет показано, что предрасположенность к РПП оказалась независимым предиктором СЗКЖ в областях, отражающих общее функционирование и благополучие, при контроле социально-демографических переменных, ИМТ и общей психопатологии [30]. Это говорит о том, что даже риск развития РПП имеет важные психосоциальные последствия. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы обосновать введение скрининговой оценки пищевого поведения в программы медико-психологического сопровождения российских подростков.

Заключение

Девочки подросткового возраста имеют больший риск развития расстройств пищевого поведения, чем мальчики, и эта предрасположенность тесно связана с другими психологическими проблемами и со значительным снижением всех аспектов качества жизни. Факторами, связанными с расстройствами пищевого поведения у школьниц, являются возраст и высшее образование их матерей, длительное время пребывания у экранов телевизора, в соцетях и/или Интернете, пропуски завтраков. Необходимы дополнительные исследования на больших выборках подростков обоего пола для того, чтобы выработать согласованные рекомендации по стратификации риска расстройств пищевого поведения в подростковых когортах.

Участие авторов: концепция и дизайн исследования — Л.В. Рычкова, А.В. Погодина; сбор и обработка материала — Т.А. Астахова, Л.Н. Лебедева; статистическая обработка — А.В. Погодина; написание текста — А.В. Погодина, М.Ю. Кузьмин; редактирование — Л.В. Рычкова.

Статья подготовлена в рамках выполнения государственной бюджетной темы НИР ФГБНУ «НЦ ПЗСРЧ» «Ключевые закономерности и механизмы формирования нарушений здоровья детей и подростков как основа персонализированного подхода к диагностике, лечению и профилактике в современной педиатрии».