Проблема ранней диагностики психотических форм шизофрении активно обсуждается современными исследователями, в частности в связи с имеющимися данными о том, что раннее начало терапии может предотвратить развитие психоза, отодвинуть его манифестацию на более поздние сроки или уменьшить выраженность клинических проявлений [1—3]. По мере течения болезни все более сложно добиться максимального качества ремиссии и привести пациента к полному выздоровлению [4, 5]. Таким образом, профилактика психозов и ранние лечебные вмешательства являются наиболее эффективными подходами к оказанию помощи больным, страдающим шизофренией [6]. Согласно эпидемиологическим работам, пик начала заболевания шизофренией (включая психотические ее формы) приходится на поздний подростковый и ранний взрослый периоды жизни [7—10]. Это определяет особую значимость изучения инициальных психических расстройств у лиц подросткового возраста — категории, представляющейся крайне уязвимой в плане манифеста психоза. Имеются работы, констатирующие, что еще до начала психотического эпизода у пациентов подросткового возраста отмечаются симптомы волевых и когнитивных нарушений, проявляющихся постепенным отчетливым снижением социального и академического функционирования, предшествующего не только развернутым, но и аттенуированным (т.е. ослабленным) психотическим симптомам, что считается типичным для подростковой шизофрении [11, 12]. Симптоматика, предваряющая возникновение психотического эпизода у пациентов подросткового возраста, отличается полиморфизмом. Она включает невротические и аффективные симптомы, деперсонализационно-дереализационные нарушения, углубляющиеся и приобретающие гротескный оттенок личностные особенности, аутохтонную аффективную лабильность, склонность к формированию длительных и тяжелых расстройств адаптации в сочетании с парадоксальностью и неадекватностью реагирования, поведенческие девиации, нарастающую замкнутость, эмоциональное охлаждение, снижение активности и возникновение/усугубление расстройств мышления со снижением продуктивности интеллектуальной деятельности. Помимо этих образований, у больных возникают и аттенуированные психотические расстройства.

Особое место в числе обсуждаемых нарушений занимают когнитивные симптомы, считающиеся наиболее предикативными из непсихотических расстройств, предшествующих психозу [13—15]. Они патогенетически ассоциированы с нарушением функций лобной коры. Сочетание генетической предиспозиции и ряда негативных психосоциальных факторов, являющихся триггерами стресса, усиливает пролиферацию клеток мозга и дофаминовую стимуляцию мезокортикального пути и способно провоцировать чрезмерное сокращение синаптических связей в подростковом возрасте, нарушая нормальное течение прунинга¹. Понимание механизмов патологического прунинга в критическом возрасте повышенной уязвимости к шизофрении, которым является пубертат [16—18], приводит к необходимости анализа патогенетических звеньев, участвующих в развитии шизофренического процесса. Так, прослеживается ассоциация между сниженной толерантностью к стрессу подростков, страдающих шизофренией, и гиперактивностью ряда нейробиологических систем, участвующих в формировании шизофренического процесса.

На сегодняшний день детско-подростковая психиатрия далека от создания доказательной базы, достаточной для разработки соответствующих стратегий раннего выявления и раннего вмешательства, персонализированных для пациентов этой возрастной группы. Одним из путей, позволивших бы оптимизировать психиатрическую помощь подросткам, страдающим шизофренией, является продолжение исследований инициальных расстройств, предшествующих манифестному эпизоду шизофрении, дебютирующей в подростковом возрасте. В настоящей работе исследовались инициальные психические расстройства (ИР) как наиболее специфичные из доболезненных проявлений грядущего психоза. Гипотезой послужило предположение о прогностической значимости клинических особенностей ИР для выделения групп высокого и ультравысокого риска шизофрении, верификации начала психоза у подростков и организации мероприятий по предупреждению манифеста шизофрении.

Цель исследования — уточнение феноменологии ИР у больных психотическими формами шизофрении, дебютировавшей в подростковом возрасте, анализ их динамических характеристик и различий у подростков мужского и женского полов.

Материал и методы

Материалом исследования явились пациенты подросткового возраста с психотическими формами шизофрении, обратившиеся в психоневрологический диспансер №23 Москвы в 2020 г. Из числа всех больных подросткового возраста 12—17 лет (628 человек), обращавшихся впервые или повторно в 2020 г. за психиатрической помощью в данное учреждение, отобраны 43 (6,8%) пациента (24 (55,8%) юноши, 19 (44,2%) девушек), наблюдавшихся по поводу шизофрении с психотическими расстройствами (включая острые преходящие психотические расстройства с симптомами шизофрении). Диагностическая оценка осуществлялась согласно критериям МКБ-10. Исследование по дизайну являлось динамическим, анализировались как полученные в ходе проспективного наблюдения психиатром в течение года (в промежутке с 01.01.21 по 01.01.22), так и ретроспективные данные.

Критерии включения: диагноз «шизофрения» (включая острые преходящие психотические расстройства с симптомами шизофрении) в соответствии с критериями МКБ-10, информированное согласие пациента и его законных представителей.

Критерии невключения: наличие олигофреноподобного дефекта процессуальной/органической природы, умеренных и выраженных форм умственной отсталости, тяжелой соматоневрологической патологии, химических аддикций вследствие приема алкоголя и психоактивных веществ.

Работа проведена в соответствии с Международным кодексом медицинской этики и положениями Хельсинкской декларации по доклиническим и клиническим исследованиям на людях и животных, принятой Всемирной медицинской ассоциацией (1964 г.).

Применялись клинико-психопатологический, клинико-катамнестический, статистический методы исследования. Для оптимизации анализа феноменологии инициальных расстройств был составлен опросник, базировавшийся на шкале оценки продромальных симптомов (The Scale of Prodromal Symptoms (SOPS) [19] и результатах собственных клинических наблюдений.

Статистическая обработка данных осуществлялась с помощью программного обеспечения GraphPad Prism 8 (San Diego, CA, США) [20]. Данные представлены в виде медианных значений Me [Q₁; Q₃]. В качестве наиболее адекватного метода статистического анализа с учетом небольшого объема выборки использовался точный критерий Фишера для оценки статистической значимости различий категориальных данных. Критический уровень значимости принимали равным 0,05.

Результаты

Социодемографический статус обследованных выглядел следующим образом: 41 пациент постоянно проживал в родительских семьях, 2 — находились в интернате для детей с психическими заболеваниями, возвращаясь домой лишь на выходные и праздники. В школе обучались 33 человека (27 из них — по основной общеобразовательной программе, 6 — по коррекционной, 12 — находились на дистанционном обучении); 8 человек продолжали учебу в колледжах, нигде не учились и не имели постоянной/временной занятости 2 подростка.

Распределение пациентов по диагностическим рубрикам МКБ-10 представлено в табл. 1.

Таблица 1. Распределение подростков в соответствии с рубриками МКБ-10

Необходимо уточнить, что 15 (34,9%) из 43 пациентов, вошедших в исследование, при первичном обращении выставлялись иные диагнозы. Эти больные попадали в поле зрения психиатра задолго до психотического эпизода, их первоначальная нозологическая оценка представлена в табл. 1.

Соотношение юношей и девушек из числа 43 подростков составило 1,3:1. Возраст начала психоза был сопоставим: у юношей медиана 14,5 [13,7; 16,1] года; у девушек — 14,8 [13,2; 16,6] года.

Феноменология ИР, изученная путем непосредственного наблюдения и ретроспективно по сведениям, полученным от больных и по данным медицинской документации, представлена в табл. 2. Различия по полу оценивались точным критерием Фишера.

Таблица 2. Феноменология инициальных психических расстройств у подростков мужского и женского пола с психотическими формами шизофрении

Примечание. * — различия достоверны, p<0,05.

Клиническая картина инициального этапа психоза у пациентов отличалась мозаичностью. Сочетание непсихотических и аттенуированных психотических симптомов обнаружилось у 20 (43,5%) больных (12 (26%) мальчиков, 8 (24,1%) девочек). Только непсихотические ИР наблюдались у 23 (56,5%) пациентов (12 (26%) мальчиков, 11 (23,9%) девочек). Исключительно психотические ИР не регистрировались ни у одного больного. Таким образом, чаще выявлялись расстройства непсихотического уровня, что соотносится с данными, представленными в работе F. Schultze-Lutter и соавт. [21]. Независимо от пола, чаще прочих регистрировались следующие непсихотические ИР: нарушения сна и аппетита, колебания настроения, когнитивные нарушения, тревожность. Сравнительно более частыми у лиц мужского пола были поведенческие нарушения, употребление ПАВ, у женского — дисморфические расстройства.

Количество обнаруженных у одного пациента ИР было неодинаковым. Так, 13 и 12 симптомов было обнаружено у 2 пациентов, 11 — у 5, 10 — у 12, 9 — у 10, 8 — у 6; 7 — у 2; 5 — у 2; 4 — у 2.

Индивидуальная (ретроспективная или проспективная) оценка нарушений, предшествовавших развитию психотических эпизодов, показала, что в 28 (65%) случаях (13 юношей, 15 девушек) ИР были практически сразу диагностированы как проявления эндогенного процесса, что позволило максимально быстро начать адекватную психофармакотерапию. В 15 случаях (11 юношей, 4 девушки) (см. табл. 1) психические расстройства, являвшиеся поводом для первичного обращения, были оценены вне рамок шизофрении (как органические, невротические, аффективные и поведенческие расстройства) в связи с отсутствием убедительных доказательств наличия эндогенного процесса. Из 15 случаев в 4 (26,7%) (3 юноши, 1 девушка) пациенты первично обратились за помощью по поводу иных психических расстройств, предшествовавших психозу, т.е. коморбидных по отношению к нему: 1 пациентка до развития психоза наблюдалась по поводу легкой умственной отсталости; 3 больных — в связи с резидуально-органической патологией легкой степени выраженности (проявления органической патологии ограничивались астеноневротическими и легкими когнитивными нарушениями в совокупности с резидуально-органическими знаками в неврологическом статусе, признаками морфо-функциональной незрелости при ЭЭГ-исследовании). Эти расстройства оказались почвой, на которой позднее развился психотический эпизод. Поскольку эти пациенты задолго до появления психотических нарушений наблюдались психиатром по поводу иной психической болезни и длительно прослеживались в динамике, изменения их состояния в виде появления аттенуированных психотических расстройств (незавершенный синдром Кандинского—Клерамбо, чувство слежки, транзиторные бредовые идеи, зрительные и слуховые галлюцинации) во всех 4 случаях были распознаны как проявления эндогенного процесса. В 11 (73,3%) из 15 случаев (8 юношей, 3 девушки) психические расстройства, являвшиеся поводом для первичного обращения за помощью, предположительно, были инициальными симптомами психоза, но оказались ошибочно оценены в рамках иных психических заболеваний (органических, невротических, аффективных, расстройств поведения). Эти данные, полученные на немногочисленном материале, не позволили сделать статистически корректных выводов, лишь продемонстрировали неспецифичность ряда ИР, не позволявшую достоверно диагностировать начало психотического эпизода на этапе продрома, что отмечено в ряде предыдущих исследований [22, 23]. ИР выявлялись ретроспективно, пациенты в этих случаях на протяжении инициального этапа болезни не получали специальной превентивной терапии.

Длительность существования ИР у пациентов варьировала от практического отсутствия (при молниеносном течении психоза) до 5 лет: 0,8 [0,5; 1,7] года.

Анализ динамики ИР основывался в качестве базового параметра быстроты развития симптомов и скорости оформления развернутой клинической картины психоза, рассмотренных проспективно или ретроспективно для каждого конкретного пациента. Выявлены следующие варианты динамики ИР. Острое развитие ИР (от нескольких часов до 1 нед) — в процессе существования ИР усложнялись, к транснозологическим синдромам быстро присоединялись субпсихотические расстройства, вскоре трансформировавшиеся в психотические, далее возникала клинически развернутая картина психоза — 14 (32%) случаев. При острой динамике развития психоза его симптомы появлялись быстро, инициальный этап имел тенденцию к слиянию с манифестным, что минимизировало возможности заблаговременного прогноза психоза. Подострое развитие ИР (от нескольких недель до 1 года) с последующим формированием очерченного психоза — 21 (49%) больной. Флюктуирующее развитие ИР (от 1 года до 5 лет) — обсуждаемые психопатологические феномены то появлялись, то редуцировались, существуя по типу эпизодов, «зарниц», перемежаясь с практически бессимптомными интервалами, череда которых сменялась манифестным психозом — 8 (19%) пациентов.

Установлено, что своевременность обращения за психиатрической помощью отличалась у подростков разных полов. Так, юноши чаще девушек (72% юношей и 36% девушек) обращались к врачу еще на этапе, когда регистрировавшиеся у них психопатологические образования ограничивались транснозологическими проявлениями (диссомнии, дизрексии, повышение уровня тревоги, появление/усугубление страхов, нарастание эксцентричности, поведенческие эксцессы, трудности обучения и коммуникации, затяжные реакции адаптации по малозначащим поводам). Девушки чаще юношей впервые посещали психиатра уже в период манифестации психоза (64% девушек и 28% юношей соответственно). Это, по-видимому, было связано не только с особенностями клинической картины инициальных расстройств, но и с тем, что поведенческие девиации у подростков женского пола были более редкими, реализовались в менее брутальных формах, а также с различиями восприятия окружающими серьезности нарушений, имевшихся у пациентов с разной половой принадлежностью. Родные и педагоги проявляли большую толерантность к проявлениям заболевания у девушек, чем к симптомам психического неблагополучия у юношей. Определенную роль играло также отсутствие настороженности окружающих к возникновению у первых дисморфофобических нарушений, расценивавшихся как нормативные проявления пубертатного периода, меньшие притязания и ожидания в отношении их академической успешности. Потенциально неидентичные социальные маршруты (юношам предстояла служба в армии) также определяли более своевременное обращение за психиатрической помощью юношей, нежели девушек. Однако нельзя исключать возможности более легкого течения психозов у девушек, учитывая влияние половых гормонов на центральную нервную систему, в частности протективную роль эстрогенов в патогенезе психотических образований.

В целом исследование продемонстрировало значительное клиническое разнообразие ИР у подростков, наличие вариантов динамических характеристик изученного феномена, а также половых различий в их проявлениях.

Несмотря на то что на протяжении последних двух десятилетий получены новые данные, уточняющие психопатологические характеристики ИР как самых близких по времени предвестников психоза, пока, к сожалению, их удается во многих случаях выявлять лишь ретроспективно. Можно предположить, что скрининговые программы (включая и направленные на выделение групп высокого и ультравысокого риска в отношении развития психотических расстройств), комплексная оценка нарушений, возникающих у подростков, наблюдающихся психиатрами, мониторинг состояния юных пациентов с целью максимально раннего выявления потенциально предиктивных психопатологических образований, субпсихотической симптоматики/аттенуированных расстройств еще до появления устойчивых психотических симптомов могли бы способствовать ранней диагностике и своевременному началу терапии психозов. Однако необходимо учитывать тот факт, что при проведении подобных программ высок риск гипердиагностики психотических нарушений, с возможной провокацией стигматизации и, что еще более нежелательно, самостигматизации [24], особенно легко формирующихся у лиц на этапе адолесценции.

Анализ ИР в данной работе имел ряд ограничений ввиду включения в него лишь контингента больных, обратившихся за помощью в районный психоневрологический диспансер в течение ограниченного временного периода (календарный год), что обусловило небольшое число рассмотренных случаев, а также того факта, что часть данных была получена ретроспективно. Популяционные исследования могли бы значительно расширить и уточнить представления о феномене ИР. Результаты настоящей работы не могут быть автоматически экстраполированы на общепопуляционные контингенты в связи с ограниченным объемом материала и характером выборки, отсутствием возможности анализа клинико-психопатологических закономерностей относительно легко протекающих психотических расстройств, возникающих в подростковом возрасте. Однако полученные данные, вероятно, отражают особенности тяжело протекающих вариантов острых шизофренических психозов периода адолесценции в популяции в целом.

Заключение

Настоящее исследование выявило, что в ¹/₃ случаев психотический эпизод у подростков, страдавших шизофренией, развивался остро. В подавляющем большинстве случаев ИР, появлявшиеся в преддверии острого психоза, протекали подостро либо отличались флюктуирующим течением, характеризовались клиническим полиморфизмом, разнонаправленностью. Получены новые данные о вариантах развития этих психопатологических симптомокомплексов в данной возрастной категории, проанализированы феноменология и некоторая предпочтительность в симптоматике ИР, выявленных у подростков женского/мужского пола.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

¹ Прунинг — сокращение количества синапсов/нейронов для удаления избыточных связей в коре головного мозга во время его развития, начинающееся после рождения и заканчивающееся с окончанием пубертата.