Суицид является одной из ведущих причин смерти в странах с низким и средним уровнем дохода [1, 2], однако в последние годы отмечается рост смертности в результате суицида и среди некоторых групп населения в высокоразвитых странах [3]. Помимо значительного бремени для всей системы здравоохранения [4, 5], высокая частота суицида сопряжена с негативным психологическим воздействием как на окружение суицидента, так и на общество в целом. Несмотря на то, что общепопуляционные вмешательства, вероятно, являются наиболее эффективной стратегией предотвращения суицида (теорема Роуза применительно к проблеме суицида [6]), улучшение программ превенции и профилактики суицидального поведения среди лиц, относящихся к группе высокого риска, также крайне важны. Кроме того, изучение групп повышенного риска совершения самоубийства обладает большим научным потенциалом и позволяет лучше понять разноуровневые факторы, вовлеченные в развитие суицидальных мыслей, а также суицидального поведения с летальным и нелетальным исходами [7—13].

Одной из групп высокого риска в отношении совершения суицидальной попытки и завершенного суицида являются больные эпилепсией: согласно метааналитическим данным [14, 15], суицидальный риск у больных эпилепсией более чем в 3 раза превышает показатель в общей популяции (ОШ=3,25, 95% ДИ 2,69—3,92, p<0,001). В ряде исследований [16—18] было выявлено, что повышенный суицидальный риск у больных эпилепсией сохраняется даже после поправок на социально-демографические показатели, депрессию и ее выраженность, локализацию эпилептогенного очага и достижение контроля над приступами.

Результаты отдельных исследований [19, 20] показали двунаправленные отношения (bidirectional relationships) между такими состояниями, как депрессия и суицидальное поведение, с одной стороны, и эпилепсией — с другой. Суть связи между ними сводится к тому, что появление одного из них достоверно увеличивает риск развития другого, что является косвенным подтверждением наличия общих для этих состояний патогенетических механизмов [21]. Эпилепсия в таком контексте может рассматриваться в качестве естественной модели для изучения механизмов развития суицидального процесса, а также разработки алгоритмов превенции самоубийств. Доля оптимизма в возможности открытий в этой области обоснована тем фактом, что больные эпилепсией значительно лучше обследованы по сравнению с другими пациентами из групп высокого суицидального риска, например, с расстройствами настроения или посттравматическими стрессовыми расстройствами (ПТСР). Так, в качестве рутинной практики пациентам с эпилепсией выполняется магнитно-резонансная томография, электроэнцефалография, зачастую функциональная магнитно-резонансная томография и расширенное нейрокогнитивное тестирование. Однако реальные темпы продвижения в области понимания суицидальности у больных эпилепсией существенно ниже ожидаемых. В связи с этим представляется важным обсудить существующие методологические проблемы, а также привлечь внимание к некоторым изменениям в дизайне будущих исследований, внесение которых позволит повысить качество получаемых данных.

В настоящее время в клинической среде популярна модель «стресс-диатеза», в соответствии с которой делаются попытки описать множество факторов, влияющих на суицидальное поведение — от биологической предрасположенности до стресса и этнокультуральных особенностей [22]. В то же время эта и другие модели рассматривают суицидальность как единый феномен, не уделяя внимания протективным факторам и особенностям периода перехода от суицидальных мыслей (идеации) к совершению суицида.

В качестве модели, описывающей такой суицидальный континуум, была выбрана трехступенчатая теория суицида (3ST), разработанная Е. Klonsky и А. May [23]. Эта современная теория представляет собой интегративную модель, опирающуюся на подходы, ранее использованные Т. Joiner [24] (The Interpersonal Theory of Suicide) и R. O’Connor и соавт. [25] (Integrated Motivational-Volitional Model).

Согласно 3ST, первая ступень суицидального континуума определяется сочетанием физической и/или эмоциональной боли с чувством безнадежности. Последний феномен представляет собой состояние безысходности с ощущением невозможности перемен к лучшему и уверенностью, что длительность мучительных чувств/ощущений совпадет с продолжительностью жизни. Из всех нарушений суицидального спектра у пациентов с эпилепсией именно безнадежность исследована лучше других причин [26—28]. Формированию и поддержке безнадежности, по мнению А. Verrotti и соавт. [29], способствует ряд факторов: отсутствие самоконтроля над приступами, неблагоприятные последствия приема лекарств, стигматизация, потеря независимости, связанная с необходимостью пожизненной фармакотерапии, ухудшение социальных отношений и материального состояния, медицинской помощи.

На этой первой ступени суицидального континуума суицидальные мысли всегда предшествуют суицидальным попыткам, поэтому их изолированное изучение включает и факторы риска развития суицидальных попыток. Неслучайно исследователями, анализирующими подход «от мыслей — к действию» (ideation-to-action framework), подчеркивается недостаточность этих факторов риска для перехода от суицидальных мыслей к суицидальному поведению.

Для описания переменных, вовлеченных в переход от суицидальной идеации к совершению попытки, авторами выделяется вторая ступень, включающая в себя дефицит разнообразных сдерживающих (суицид-протективных) факторов [30—32]. Их роль состоит в противодействии принятию индивидом решения совершить суицидальную попытку. При этом антисуицидальный потенциал ассоциируется с чувством сопричастности (connectedness) [33], инкорпорирующим такие разные переменные, как ощущение включенности в отношения, устойчивую ролевую позицию, идентификацию с религиозными или другими системами взглядов, позволяющими продолжать жить даже в моменты отчаяния [34]. Сходные характеристики были описаны ранее в научной литературе в рамках концептов «Устойчивость» (Resilience) [6, 35, 36] и «Причины для жизни» (Reasons for living — RFL) [37—39]. За время существования этих методов было накоплено значительное количество данных о роли протективных факторов при различных психических и соматических расстройствах, а также особенностях, характерных для пациентов разных возрастных групп [38, 40—42].

Это направление в исследованиях суицид-протективных факторов, к сожалению, не нашло отражения в изучении суицидальности у больных эпилепсией. Так, в доступной литературе, посвященной проблемам эпилепсии и суицидальности, нет ни одного исследования с использованием эталонного для данных целей опросника RFL или с фокусированием на любой из моделей, учитывающей взаимодействие факторов суицидального риска и протективных факторов. Ближе других к изучению протективных факторов примыкают исследования совладающих стратегий у пациентов с эпилепсией с признаками суицидальности [43, 44], однако и они остаются единичными.

Третья ступень, согласно 3ST, включает переменные, связанные с возможностью/готовностью (capacity) совершить суицидальную попытку. Этот феномен является суммой влияния ряда разноуровневых факторов от генетически детерминированного высокого болевого порога и конституционально низкого страха перед болью и смертью до наличия осведомленности о технических аспектах осуществления высоколетальной попытки (профессиональные знания врача или военного) и легкого доступа к потенциально летальным методам реализации суицидальной попытки (огнестрельное оружие, ряд сельскохозяйственных ядов, проживание в зданиях с высокой этажностью и др.).

Одной из важных составляющих готовности совершить суицидальную попытку является опыт переживания стрессовых ситуаций, сенсибилизирующих человека к переживанию боли и страха. Примером таких факторов является детский стресс, связанный с физическим и/или эмоциональным насилием, буллинг, анорексия, несуицидальное самоповреждающее поведение (НССП) и опыт участия в боевых действиях. Интересным представляется, что многие из этих переменных переходят из одного исследования, посвященного суицидальному поведению, в другое, неизменно подтверждая свое значение в качестве факторов риска суицидальных попыток. Однако их изучение (за редким исключением) игнорируется при ведении больных эпилепсией [27]. Так, например, в число редко попадающих в фокус внимания исследователей являются сексуальное насилие, физическое насилие в детском возрасте, альтернативная сексуальная и гендерная идентичность, буллинг и стигматизация, а также НССП [45—50]. Последнее стало предметом огромного числа исследований, в которых была продемонстрирована убедительная корреляция НССП с суицидальными попытками, в том числе с летальным исходом [51, 52].

К НССП относятся разнообразные действия, направленные на причинение человеком себе вреда/боли с целью изменения эмоционального состояния, в том числе «переключения» с эмоциональной боли на физическую. Примером такого поведения могут служить поверхностные самопорезы и ожоги для уменьшения негативных чувств, «выхода из оцепенения» или вызывания «чувства подъема» (англ. celf-harm — самоповреждение). Однако НССП в том виде, как оно определено в Диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder — DSM-5), лишь однократно попадало в фокус внимания исследователей [53], изучающих пациентов с эпилепсией. При этом анализ НССП у больных эпилепсией не являлся целью проводимого исследования и был выявлен случайно в процессе сравнительного исследования нескольких инструментов для скрининга нарушений суицидального спектра. В остальных же работах, использующих термин «self-harm» у пациентов с эпилепсией, в материал исследования включались как больные, наносящие себе самоповреждения с целью изменения эмоционального состояния, так и те, кто совершал нелетальную суицидальную попытку и предпринял суицидальные жесты [54].

Дополнительно необходимо остановиться на нескольких общих рекомендациях для исследований суицидальности при эпилепсии, которые могут повысить уровень достоверности получаемых данных. В первую очередь это касается повышения частоты контактов врача с больным (частота визитов) в проспективных наблюдениях. Потребность такого микролонгитудинального подхода (micro-longitudinal framework) вытекает из понимания приводимой Е. Klonsky и соавт. [34] аналогии между суицидальными тенденциями и жаждой. По его мнению, характеристики жажды, такие как длительность и интенсивность, безусловно являются высокоточным предиктором на коротком временном промежутке в отношении как вероятности приема жидкости, так и количества выпитого. В то же время при частоте наблюдения 1 раз в год характеристики жажды теряют свои предиктивные свойства, а получаемые данные становятся результатом влияния слишком большого количества неучитываемых факторов. Приводимая Е. Klonsky и соавт. аналогия призвана обратить внимание на то, что суицидальный порыв (своего рода «жажда смерти»), являясь неотложной потребностью, сравнимой с другими витальными запросами пациента, представляет собой следствие не одного, а целого ряда факторов, сконцентрированных в определенный, как правило, небольшой, отрезок времени. Для понимания динамики этого «суицидального порыва» и факторов, ему предшествующих, и важна большая частота визитов по сравнению с той, что традиционно используется в дизайне психиатрических исследований.

Другим обращающим на себя внимание дефектом дизайна исследований, посвященных суицидальности у больных эпилепсией, является приверженность авторов не к дименсиональным, а к категориальным диагностическим системам, таким как МКБ-10 и основной раздел в DSM. В частности, за прошедшие с момента публикации DSM-5 годы не было выполнено ни одного исследования в альтернативной диагностической модели личностных расстройств. Тем не менее именно этот теоретический подход и использование рекомендованного личностного опросника (Personality Inventory for DSM-5 — PID-5) позволило бы получить более точные данные (по сравнению с традиционными персонологическими системами) о влиянии личностных черт и доменов на исходы различных психических расстройств, в том числе и на риск развития суицидального поведения [55, 56]. Особенно важным является новый подход в свете устоявшихся взглядов на личностные изменения у пациентов с эпилепсией, традиционно описываемые в категориальном подходе [57]. Более глубокое понимание преимуществ дименсионального подхода описано в блоке работ, посвященных многоуровневой классификации психопатологий (The Hierarchical Taxonomy of Psychopathology — HiTOP) [58—60].

Досадным представляется факт практически полного игнорирования исследователями психиатрической коморбидности при эпилепсии, рекомендаций, разработанных Национальными институтом психического здоровья США (National Institute of Mental Health — NIMH) в рамках проекта, посвященного исследовательским диагностическим критериям (Research Domain Criteria — RDoC). Публикация А. Mazarati и соавт. [61], представляющая собой обзор методик для осуществления трансляционных исследований психиатрической коморбидности при эпилепсии в рамках дименсий RDoC, являясь редким исключением из общего правила, не смогла пробудить интерес исследователей к данному проекту. Однако метаанализ, проведенный С. Glenn и соавт. [62], убедительно демонстрирует преимущества использования RDoC в суицидологических исследованиято подтверждается примерами заполнения соответствующих разделов рабочей таблицы RDoC. Тем более что соотнесение эндофенотипов, выявленных в симптом-ориентированных исследованиях, с данными функциональной нейровизуализации, генетическими и молекулярными показателями существенно облегчено у пациентов с эпилепсией применением многих из этих методов в рутинной практике обследования.

Таким образом, изучение суицидального поведения у больных эпилепсией является важной научной задачей, позволяя верифицировать гипотезу о существовании так называемой чистой суицидальности, т. е. такой предрасположенности к суицидальному поведению, которая сохраняется даже после поправок на психическое расстройство, стигму, качество жизни и характеристики, связанные с самой эпилепсией. Модификация дизайна исследований, направленных на изучение формирования суицидальности у больных эпилепсией, в соответствии с существующими в этой области теориями, могла бы облегчить получение учеными новых данных, важных как для понимания механизмов, лежащих в основе суицидального процесса, так и для развития психопатологии в целом.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Зинчук Михаил Сергеевич — https://orcid.org/0000-0002-2538-3314; e-mail: mzinchuk@mail.ru

Аведисова Алла Сергеевна — https://orcid.org/0000-0002-7940-3712

Пашнин Евгений Вячеславович — https://orcid.org/0000-0002-2387-3782; e-mail: evg.ptic@gmail.com

Войнова Надежда Игоревна — https://orcid.org/0000-0001-6636-2133; e-mail: nad.ig.voinova@gmail.com

Гехт Алла Борисовна — https://orcid.org/0000-0002-1170-6127

Автор, ответственный за переписку: Зинчук Михаил Сергеевич — e-mail: mzinchuk@mail.ru