Основные стратегии терапии ишемического инсульта (ИИ) — реперфузия и нейропротекция [1]. В качестве реперфузионной терапии в настоящее время единственным лекарственным средством, одобренным для лечения ИИ, является рекомбинантный тканевый активатор плазминогена (rtPA, альтеплаза), который имеет ограниченный временной интервал для введения и большое количество противопоказаний. Учитывая этот факт, только небольшой процент пациентов попадают в терапевтическое окно и получают rtPA [2].

В связи с этим концепция нейропротекции представляет значительный интерес в поиске новых методов лечения, которые могут сохранить ткань мозга и улучшить исход заболевания [3—5].

В нашей стране нейропротективную терапию условно делят на первичную и вторичную. Первичная нейропротекция направлена на прерывание реакций глутамат-кальциевого каскада, обусловливающих быструю смерть клеток, некроз. Этот вид лечения следует начинать с первых минут ишемии и продолжать в течение первых 3 дней инсульта, особенно активно — в первые 12 ч. Целью вторичной нейропротекции является уменьшение выраженности отдаленных последствий ишемии [6, 7].

К лекарственным средствам, потенциально способным улучшить метаболизм нейронов, относится этилметилгидроксипиридина сукцинат (Мексидол). Мексидол подавляет развитие глутамат-индуцируемой нейротоксичности, аскорбат-зависимого (неферментативного) и НАДФН2-зависимого (ферментативного) железоиндуцируемого перекисного окисления липидов, обладает способностью связывать супероксидный анион-радикал, повышает активность Se-зависимой глутатионпероксидазы. Эти эффекты лежат в основе его антиоксидантного и антигипоксантного действия [8]. В основе мультимодального действия препарата мексидол его способность влиять на ацетилхолиновые и ГАМК-А-рецепторы, ферменты ЦОГ-2, 5-ЛОГ и PPAR-рецептор [9].

В Российской Федерации накоплен большой опыт клинического применения Мексидола при острой и хронической церебральной ишемии [10, 11.] Так, в 2017 г. были опубликованы результаты многоцентрового исследования ЭПИКА, которые показали, что при терапии Мексидолом происходит достоверное уменьшение симптомов и функциональных нарушений у больных в остром и раннем восстановительном периодах ИИ. В ходе терапии Мексидолом отмечено достоверно более выраженное по сравнению с плацебо улучшение жизнедеятельности, оценивающееся по модифицированной шкале Рэнкина. Восстановление, соответствующее 0—2 баллам по модифицированной шкале Рэнкина, наблюдали у 96,7% пациентов в группе Мексидола и 84,1% — плацебо (р=0,039) [7]. Отдельные работы посвящены изучению длительной последовательной терапии с использованием Мексидола и Мексидола Форте 250 у пациентов с хронической ишемией головного мозга [12]. Мексидол входит в 38 важнейших Стандартов оказания медицинской помощи, в том числе в Стандарт специализированной медицинской помощи при инфаркте мозга (Приказ Минздрава России № 1740н от 29.12.12) и в Стандарт скорой медицинской помощи при острых нарушениях мозгового кровообращения (Приказ Минздрава России № 466н от 05.07.16).

Цель исследования — оценить влияние длительной последовательной терапии с применением препаратов Мексидол и Мексидол Форте 250 у пациентов с ИИ в системе внутренней сонной артерии в остром и раннем восстановительном периодах на функциональный исход заболевания.

В исследование были включены 50 пациентов с ИИ в каротидной системе (29 мужчин, 21 женщина; средний возраст 52,4 года), находившихся на лечении в неврологическом отделении для больных с острым нарушением мозгового кровообращения ГБУЗ «СОКБ им. В.Д. Середавина» с марта 2019 г. по июль 2019 г.

Основная группа представлена 25 пациентами, получавшими Мексидол по следующей схеме: по 500 мг 1 раз в день внутривенно капельно в течение 14 дней, затем Мексидол Форте 250 в таблетках по 250 мг 3 раза в день в течение 60 дней. В группу сравнения вошли 25 пациентов, получавших базисную терапию согласно стандарту оказания медицинской помощи. Пациентов, которым проводили реперфузионную терапию в виде системной тромболитической терапии или любым способом механической реканализации, в исследование не включали. Диагноз инсульта устанавливали на основании клинических данных и подтверждали методами нейровизуализации (КТ или МРТ). Выраженность очагового неврологического дефицита оценивали с помощью шкалы NIHSS (National Institute of Health Stroke Scale), степень функционального дефицита — Modified Rankin Scale (mRS), эмоциональный статус — шкалы депрессии Бэка (Beck Depression Inventory). Выраженность нарушений когнитивных функций оценивали с помощью шкалы MoCA (Montreal Cognitive Assessment).

Нарушения высших психических функций (память и нейродинамические показатели психической деятельности) анализировали с применением комплекса методик нейропсихологического исследования, разработанного А.Р. Лурия, с использованием классических стимульных материалов [13, 14]: запоминание 10 слов, запоминание двух групп фраз, запоминание двух серий из трех движений, запоминание рассказа, таблицы

Пациентов включали в исследование в 1-е сутки от начала заболевания при соответствии следующим критериям: умеренный или легкий очаговый неврологический дефицит (NIHSS<15 баллов), умеренные или легкие когнитивные нарушения (МoСА<26 баллов), наличие депрессивной симптоматики легкой или умеренной степени тяжести (общий балл по шкале депрессии Бэка <29) и отсутствие депрессивных эпизодов в анамнезе. В исследование не включали пациентов c тяжелой депрессией, психотической симптоматикой, требующей наблюдения психиатра, пациентов, имеющих барьеры коммуникации, затрудняющие проведение нейропсихологической оценки (тяжелый неврологический дефицит NIHSS>15 баллов, тяжелый когнитивный дефицит, декомпенсированные сопутствующие заболевания), пациентов, принимающих мемантин, ингибиторы холинэстеразы, цитиколин, депротеинизированный гемодериват крови телят, комплекс пептидов, полученных из мозга свиньи, холина альфосцерат или препараты гинкго билоба.

Выраженность очагового неврологического дефицита, функциональные возможности, выраженность депрессивных симптомов и когнитивных нарушений оценивали на момент включения в исследование, на 14-е и 74-е сутки от начала заболевания.

Статистическую обработку данных проводили с помощью программ SPSS 23.0, MS Excell 2010. Согласно критерию Колмогорова-Смирнова, распределение большинства количественных параметров оказалось отличным от нормального (р<0,05). С целью описания количественных параметров использовали значение медианы, 25-го и 75-го процентилей. Достоверность отличий между группами оценивали с помощью критерия Манна—Уитни, точного критерия Фишера, расчета относительного риска (OR). Статистически значимыми считали отличия при уровне р<0,05.

Группы включенных в исследование пациентов были сопоставимы по возрасту, выраженности очагового неврологического дефицита, уровню депрессивной симптоматики и когнитивного снижения (табл. 1).

Через 14 дней обе группы пациентов продемонстрировали положительную динамику относительно исходных показателей. При этом пациенты основной группы имели более высокий балл по шкале МoСА, хуже выполняли задания для оценки динамического праксиса и оптико-пространственных функций, лучшую прочность запоминания. Так же пациенты основной группы через 14 дней терапии лучше выполняли задания на обобщение (субтест шкалы МоСА абстракция) (табл. 2).

К 74-му дню у пациентов обеих групп также отмечена положительная динамика (табл. 3).

При этом пациенты основной группы имели статистически достоверно более низкий балл по шкале NIHSS и меньшую степень инвалидизации: общий балл по шкале mRS 0—2 достигнут у 19 (76%) пациентов основной группы и только у 12 (48%) пациентов группы сравнения (OR=3,34, F=0,07, p<0,05). Также пациенты основной группы имели более легкие пространственные нарушения, чем пациенты группы сравнения.

Выраженность депрессивной симптоматики в обеих группах на протяжении всего времени исследования значимо не изменилась.

Побочные явления в виде тошноты развились лишь у 1 пациента основной группы и 2 пациентов группы сравнения. Различия статистически недостоверны. Иных побочных явлений или осложнений у пациентов обеих групп зафиксировано не было.

Последовательная терапия препаратами Мексидол и Мексидол Форте 250 в остром и раннем восстановительном периодах ишемического инсульта доказала свою эффективность: отмечено положительное влияние на регресс очаговой неврологической симптоматики и когнитивных нарушений, выявлено увеличение вероятности достижения независимости в повседневной жизни, и благоприятный профиль безопасности.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Стрельникова И.А. — https://orcid.org/0000-0002-3104-0705

Светкина А.А. — https://orcid.org/0000-0002-7031-4246

Андрофагина О.В. — https://orcid.org/0000-0002-4217-1989

Автор, ответственный за переписку: Стрельникова Инна Анатольевна — e-mail: doc.strelnikova@gmail.com