Расстройства нервно-психического развития (РНПР) (англ. neurodevelopmental disorders) — большая группа состояний, характеризующихся нарушениями формирования когнитивных функций, навыков общения, характеристик поведения и/или двигательных навыков, которые обусловлены отклонениями протекания процессов нейроонтогенеза.

РНПР в качестве всеохватывающей категории заболеваний введены в классификации DSM-5 и МКБ-11 [1—3]. Этот новый раздел заменил существующий в предыдущих версиях (DSM-IV и МКБ-10) раздел «Расстройства, обычно впервые диагностируемые в младенчестве, детстве или подростковом возрасте». РНПР включают: общую интеллектуальную недостаточность (расстройство развития интеллекта), коммуникативные расстройства (нарушения развития речи), расстройства аутистического спектра, синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ), специфические расстройства обучения, расстройства развития двигательной сферы. Следует отметить, что в практике детского невролога и педиатра существенную часть составляют пациенты с РНПР без общего снижения интеллекта, прежде всего с нарушениями развития речи, СДВГ и трудностями формирования академических навыков (дислексией, дисграфией, дискалькулией).

РНПР манифестируют на ранних этапах развития, при большинстве форм — в первые годы жизни и до того как ребенок начинает обучение в школе. Между тем их клинические проявления, претерпевая возрастную эволюцию, значительно нарушают нормальную жизнь и оказывают неблагоприятное влияние на различные функциональные сферы не только у детей, но также у подростков и взрослых. Нарастание клинических симптомов у пациентов с РНПР в том или ином возрасте связано не с прогредиентностью изменений со стороны ЦНС, а с усилением трудностей адаптации при увеличении нагрузок, в том числе учебных, социальных, профессиональных.

В настоящее время не существует биомаркеров, позволяющих верифицировать или дифференцировать конкретные формы РНПР. Диагностика РНПР основывается на клинических критериях, традиционно включает клиническое интервью и анкетирование родителей и педагогов. По данным исследований последних лет, основанных на опросах родителей, в США 15—17% детей в возрасте от 3 до 17 лет страдают РНПР, и эти показатели имеют тенденцию к дальнейшему росту [3, 4]. Нередко у пациентов с РНПР наблюдается более одного из этих состояний: так, у многих детей с СДВГ также отмечаются специфические трудности обучения, а в анамнезе — нарушения развития речи [5].

РНПР представляют собой гетерогенную группу заболеваний, обусловленных различными факторами этиологии и патогенеза, которые включают генетические механизмы, ранние повреждения развивающегося мозга, неблагоприятные внешнесредовые (экологические) воздействия. С РНПР ассоциированы многочисленные гены и мутации, что подтверждает гетерогенное происхождение этих расстройств. За последнее десятилетие резко ускорилась идентификация генов заболеваний, сопровождающихся РНПР, поскольку в повседневную практику входят технологии секвенирования всего экзома и генома [2, 6, 7]. Современные генетические исследования при РНПР способствуют идентификации путей функционирования критических протеинов и регуляторных путей, а также моделей пространственно-временной экспрессии генов, расширяя границы применения этих методов — от выявления моногенных мутаций у отдельных лиц до оценки звеньев патогенеза РНПР в более широких популяциях пациентов.

Получены новые данные о роли перинатальных поражений мозга в генезе РНПР, подтверждена высокая частота формирования РНПР у детей, рожденных недоношенными [8—10]. При этом следует учитывать, что многие случаи РНПР имеют в своей основе сложный, мультифакториальный комплекс причин, а не какую-то одну явную причину, однако общим результатом являются нарушения основных процессов нейроонтогенеза.

Клинические проявления РНПР могут быть легкими и поддающимися лечению с помощью поведенческих и образовательных вмешательств, но в большинстве случаев они требуют многолетнего комплексного воздействия и применения фармакотерапии. Тенотен детский — лекарственный препарат на основе технологически обработанных антител к мозгоспецифическому белку S100 (высокие разведения) [11]. В доклинических исследованиях препарата были продемонстрированы анксиолитический, антистрессорный, ноотропный (в том числе антиамнестический, противогипоксический, нейропротекторный) и др. эффекты препарата [12]. Изучен механизм действия на лиганд-рецепторном уровне [12, 13]. При этом исследования безопасности на половозрелых и неполовозрелых животных не выявили каких-либо токсических эффектов [12]. Клиническая эффективность и безопасность препарата Тенотен детский изучались и были подтверждены в ряде исследований.

Синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ). СДВГ считается наиболее распространенной формой РНПР, затрагивающей от 5 до 10% детей [5, 14]. Это нейроповеденческое расстройство характеризуется незрелостью управляющих функций мозга, невнимательностью, отвлекаемостью, гиперактивностью и импульсивностью. У некоторых пациентов преимущественно проявляются признаки либо гиперактивности, либо невнимательности, но у большинства прослеживаются обе группы симптомов (СДВГ комбинированного типа). Данные симптомы не соответствуют нормальным для возраста характеристикам поведения, постоянно наблюдаются не менее чем в двух видах окружающей обстановки: это школа или дошкольные учреждения, дом, занятия на досуге или спортом, общественные места. Основные проявления СДВГ часто сопровождаются трудностями обучения и проблемами поведения. Детям с СДВГ трудно сосредоточиться на домашних или школьных заданиях, они часто «мечтают наяву». Симптомы гиперактивности и импульсивности делают поведение ребенка непредсказуемым, затрудняют его общение с родителями, сверстниками и учителями, могут сопровождаться агрессивным или вызывающим поведением.

Нарушения внимания, управляющих функций, процессов обработки информации и дефицит контроля над импульсами могут быть связаны со следующими механизмами [5, 14]: дисфункцией префронтальной области, коры теменной доли; нарушениями регуляции обмена моноаминов; нарушениями функционирования фронтостриарных систем; снижением метаболизма в префронтальной коре, в переднем отделе поясной извилины, теменной коре, подкорковых узлах.

Симптомы СДВГ и сопутствующие трудности социально-психологической адаптации к подростковому возрасту сохраняются у 75% пациентов, к взрослому возрасту — у 50% пациентов [5]. Значимым фактором риска неблагоприятного прогноза СДВГ является наличие коморбидных поведенческих и эмоциональных расстройств.

СДВГ требует комплексного подхода к лечению, которое включает методы поведенческой, педагогической и нейропсихологической коррекции, семейной психотерапии, а также медикаментозное лечение. Опубликованы результаты многоцентрового двойного слепого плацебо-контролируемого рандомизированного исследования эффективности и безопасности применения Тенотена детского по 2 таблетки 2 раза в день у детей с СДВГ [15, 16], в котором приняли участие 100 пациентов в возрасте от 6 до 12 лет с СДВГ от легкой до выраженной степени тяжести (по шкале общего клинического впечатления для оценки тяжести СДВГ — CGI-ADHD-Severity [17]) и клинической манифестацией не менее 22 баллов по шкале оценки симптомов СДВГ (ADHDRS-IV-Home Version [18]). Пациенты принимали Тенотен детский по 2 таблетки 2 раза в день в течение 12 нед или плацебо по той же схеме согласно рандомизации в ту или иную группу на скрининговом визите. Эффективность терапии оценивалась по динамике доли пациентов в группах, ответивших на терапию (снижение более чем на 25% от исходного суммарного балла ADHDRS-IV-Home Version) после 12 нед лечения, и по среднему уменьшению клинических проявлений по шкале оценки симптомов СДВГ. В качестве вторичных критериев эффективности рассматривалась динамика уменьшения клинических проявлений СДВГ по пересмотренной шкале Коннерса [19] и по ежедневной оценке родителей.

Через 12 нед терапии у 34% больных, получавших Тенотен детский, было достигнуто значительное клиническое улучшение (суммарный балл по шкале ADHDRS-IV-Home Version снизился на 50% и более), тогда как в группе плацебо аналогичный результат наблюдался лишь у 16% пациентов (p<0,01). Средний балл по подшкале «Нарушения внимание» ADHDRS-IV-Home Version через 12 нед снизился на 6,0 баллов от исходного (на 34,5%) в группе активной терапии и на 3,5 балла (на 19,0%) в группе плацебо (p<0,01), по подшкале «Гиперактивность/Импульсивность» — на 6,4 балла (на 42,4%) и 2,7 балла (на 17,8%) соответственно (p<0,001). Снижение среднего суммарного балла по шкале ADHDRS-IV-Home Version в группах по завершении 12-недельной терапии составило 12,4 балла (38,2%) и 6,3 балла (18,8%) соответственно (p<0,001), при этом статистически значимое преимущество Тенотена детского отмечалось уже через 2 нед терапии и далее поступательно нарастало (рис. 1). Таким образом, эффективность Тенотена детского по данному показателю у пациентов с СДВГ в среднем вдвое превосходила эффективность плацебо.

Рис. 1. Динамика выраженности клинических проявлений СДВГ по шкале ADHDRS-IV-Home Version.

* — p<0,05, ** — p<0,01, *** — p<0,001, сравнение между группами.

Fig. 1. Dynamics of the severity of clinical manifestations of ADHD based on the ADHDRS-IV-Home Version score.

* — p<0.05, ** — p<0.01, *** — p<0.001, difference between the groups; X-axis: Screening, 2 weeks, 4 weeks, 6 weeks, 8 weeks, 12 weeks; Y-axis: Severity of clinical manifestations of ADHD, score; Legend: Tenoten for children, placebo.

В ходе терапии Тенотеном детским доля больных с минимальной и легкой степенью проявлений СДВГ по шкале CGI-ADHD-Severity выросла с 4 до 40%. Кроме того, было достигнуто достоверное уменьшение симптоматики СДВГ по пересмотренной шкале Коннерса и по данным ежедневной субъективной оценки родителями пациентов.

Отмечена хорошая переносимость препарата: нежелательные явления (НЯ) регистрировались с сопоставимой частотой в обеих группах и, по мнению исследователей, не имели связи с проводимой терапией. На основании результатов исследования сделан вывод, что Тенотен детский эффективен и безопасен при применении у пациентов с СДВГ курсом по 2 таблетки 2 раза в день в течение 12 нед.

Специфические расстройства обучаемости (СРО) (или специфические расстройства развития учебных навыков, специфическая неспособность к обучению) — группа РНПР, которые характеризуются трудностями с чтением, письмом, орфографией и математикой. По современным оценкам, от 7 до 15% детей школьного возраста вынуждены преодолевать проблемы, связанные с СРО [1, 20, 21]. Эти формы РНПР начинают проявляться в школьный период и выражаются в неуспешности освоения трех основных предметов и соответствующих способностей: чтения (дислексия), письма (дисграфия) и математики (дискалькулия).

В то время как некоторые пациенты имеют трудности в одной академической области, у других (30—60% случаев СРО) отмечается сочетание неспособности к освоению навыков письменной речи и математики, а примерно у одной трети детей с СРО — коморбидность с СДВГ [20, 22].

Дислексия наблюдается у 5—12% школьников, а среди детей с СРО на ее долю приходится примерно 70—80% [23]. При дислексии может быть затронут любой этап процесса чтения, включая трудности с точным и/или беглым распознаванием слов, декодированием слов, скоростью чтения, пониманием прочитанного. Характерны трудности фонематического восприятия — способности разбивать слова на составляющие их звуки, сложности с сопоставлением букв и их сочетаний с определенными звуками, переводом устной речи в письменную и обратно. Чаще всего дислексия у детей проявляется в неспособности достигать такого уровня развития навыков не только чтения, но также письма и орфографии, который был бы пропорциональны их интеллектуальным возможностям. Таким образом, расстройства формирования письменной речи имеют комплексный характер: дислексия сопровождается дисграфией и дисорфографией, хотя в отдельных случаях они могут встречаться и по отдельности.

Дискалькулией страдают примерно 25% школьников с СРО, которые неспособны освоить выполнение арифметических расчетов и решение математических задач [20, 22]. При дискалькулии затруднены изучение математических понятий (таких как количество, числовое значение и время), запоминание математических фактов, систематизация чисел и понимание того, как задачи организованы на странице.

СРО снижают способность ребенка приобретать и применять навыки чтения, письма и математики, но не связаны с общим отставанием интеллектуального развития. Эти дети, обладая по крайней мере средним и нередко высоким интеллектом, не могут осваивать академические навыки на уровне, ожидаемом для их возраста, интеллектуальных способностей, опыта и условий образовательного процесса. Неспособность к обучению никак не связана с нарушениями зрения, слуха или моторики, эмоциональными расстройствами или неблагоприятным экологическим, социокультурным, экономическим окружением и так называемой педагогической запущенностью.

Проблемы с базовыми учебными навыками могут вызывать значительные сложности при изучении в средних и старших классах таких предметов, как история, естественные и общественные науки, негативно влиять на повседневную деятельность [24]. СРО, если их вовремя не распознавать и не лечить, помимо низких академических достижений приводят к дезадаптации на протяжении всей жизни, значительному риску психологического стресса, ухудшению общего психического состояния, отсеву из школы, у взрослых — к проблемам на работе (неполной занятости и безработице). В отношении лиц с СРО часто складывается впечатление о существенном разрыве между индивидуальным потенциалом и фактическими достижениями. Поэтому неспособность к обучению именуется «скрытой инвалидностью», когда человек выглядит совершенно «нормальным», обладает хорошим интеллектом, но при этом не может продемонстрировать ожидаемый для его возраста уровень академических навыков.

Поскольку трудности с чтением, письмом и математикой становятся очевидными в школьные годы, СРО чаще всего диагностируются именно в это время [20, 21, 24]. Как правило, СРО не поддаются полному излечению, однако при соответствующей поддержке и раннем вмешательстве пациенты добиваются успехов в школе и повседневной жизни. Методы психолого-педагогической коррекции направлены на улучшение навыков чтения, письма и счета, разработку стратегий обучения, учитывающих сильные стороны ребенка. Мультимодальный подход к обучению подразумевает эффективное индивидуализированное применение различных каналов подачи информации (звуковых, визуальных, тактильных). Психотерапия, в частности когнитивно-поведенческая терапия, также может быть полезной при лечении эмоциональных и поведенческих нарушений, которые часто сопутствуют СРО. Разрабатываются методы лекарственной терапии с применением препаратов ноотропного ряда.

Проведено многоцентровое двойное слепое плацебо-контролируемое рандомизированное клиническое исследование эффективности и безопасности Тенотена детского в лечении СРО у детей [25]. В него были включены 240 детей в возрасте 7—9 лет (учащиеся 1—3-го классов) с расстройствами формирования навыков чтения, спеллингования (умения грамотно писать слова и правильно произносить их по буквам), арифметических навыков, смешанными расстройствами, диагностированными в соответствии с классификацией МКБ-10 на основании логопедического и психолого-педагогического тестирования (15—35 баллов при оценке чтения и 15—30 баллов при оценке письма по методу Т.А. Фотековой, Т.В. Ахутиной [26], 5—15 баллов по результатам субтеста №3 «Арифметический» теста Векслера [27]). Пациенты были случайным образом распределены в группу терапии препаратом Тенотен детский по 1 таблетке 3 раза в день в течение 12 нед (n=122) или плацебо по той же схеме (n=118). Две группы не различались между собой по исходным демографическим и клиническим данным.

В качестве первичного критерия эффективности использовался средний суммарный балл сформированности учебных навыков (чтения, спеллингования, счета) через 12 нед терапии по сравнению с исходным состоянием. В качестве вторичных критериев эффективности выступали: средние баллы тестов «Исследование навыков чтения», «Исследование навыков письма» и субтеста №3 «Арифметический» теста Векслера в группах через 12 нед лечения по сравнению с исходным состоянием; доля детей с улучшением суммарного балла сформированности учебных навыков (чтения, спеллингования, счета) в группах через 12 нед лечения; показатели шкалы CGI-EI (Clinical Global Impression — Efficacy Index, шкала общего клинического впечатления — индекс эффективности) через 12 нед лечения.

При анализе первичного критерия эффективности средний суммарный балл сформированности учебных навыков через 12 нед лечения увеличился с 61,39±12,04 до 79,94±18,22 (на 18,55±15,87) в группе активной терапии и с 60,46±11,04 до 74,56±18,75 (на 14,10±15,86) в группе плацебо (p=0,0113) (рис. 2).

Рис. 2. Средний суммарный балл сформированности учебных навыков (чтения, спеллингования и счета) в группах через 12 нед лечения (по сравнению с исходным состоянием).

p=0,0113, сравнение между группами.

Fig. 2. The mean total score of the academic skills development (reading, spelling and counting) in groups after 12 weeks of treatment (from the baseline).

p=0.0113, difference between the groups; X-axis: Baseline, after 12 weeks of treatment; Y-axis: The mean total score; Legend: Tenoten for children, placebo.

При оценке вторичных критериев анализ тестов «Исследование навыков чтения», «Исследование навыков письма» и субтеста №3 «Арифметический» подтверждено улучшение перечисленных навыков через 12 нед терапии без статистически достоверных различий между группами. Доля детей с улучшением суммарного балла сформированности учебных навыков (чтения, спеллингования, счета) через 12 нед лечения в группе Тенотена детского составила 85,1%, в группе плацебо — 69,0% (p=0,0033). При оценке динамики по шкале общего клинического впечатления средний балл индекса эффективности по шкале CGI-EI в группе Тенотена детского достоверно превосходил таковой в группе плацебо (2,36±0,87 балла и 1,98±0,83 балла соответственно, p=0,0012).

В ходе исследования зарегистрировано 73 НЯ у 42 пациентов группы Тенотена детского и 95 НЯ у 31 пациента группы плацебо (p=0,207). При этом в группе Тенотена детского не было выявлено ни одного НЯ, достоверно связанного с применением исследуемого препарата, серьезного НЯ (СНЯ) или имеющего тяжелую или степень. В группе плацебо зарегистрировано 2 СНЯ, в том числе 1 — тяжелой степени. Также не зарегистрировано случаев взаимодействия Тенотена детского с какими-либо другими лекарственными средствами.

Результаты данного исследования свидетельствуют об эффективности и безопасности препарата Тенотен детский в лечении СРО у детей младшего школьного возраста.

По данным метаанализа международных исследований [28], у школьников с СРО отмечаются более высокие средние баллы по показателям тревожности, чем у их обычных сверстников. Более высокая по сравнению с ровесниками частота встречаемости тревожных расстройств характерна для пациентов как с СРО, так и с СДВГ [5, 29, 30]. Предложены три объяснения взаимосвязи между СРО и тревожными расстройствами [29]. Достаточно очевидной представляется точка зрения, согласно которой тревога развивается как вторичная реакция на академическую неуспешность. Действительно, учащиеся с СРО переживают хроническую неуспеваемость в учебе, неуверенность, могут постоянно испытывать трудности с соблюдением сроков или завершением заданий, в решении проблем повседневной жизни и социальной адаптации и, как следствие, стресс, поэтому они более предрасположены к тревожным расстройствам, чем их сверстники. Согласно второй концепции, учащиеся с формирующимися СРО изначально имеют высокий уровень тревоги, что приводит к возникновению проблем с обучением. Еще одна концепция предполагает существование церебральной дисфункции, при которой СРО и тревога связаны с третьим фактором (генетическим/конституциональным) и имеют общую нейробиологическую основу [29].

Практические рекомендации, вытекающие из этих данных, состоят в необходимости скрининга на тревожные расстройства у всех детей и подростков с СРО и СДВГ. Для пациентов с СРО и СДВГ нередки активные обращения к лечащим врачам не столько по поводу основных симптомов заболеваний, сколько из-за сопутствующих нарушений в эмоциональной сфере. При подтверждении тревожных расстройств показано проведение когнитивно-поведенческой терапии, своевременное назначение анксиолитических препаратов. В этой связи интересен опыт применения Тенотена детского в лечении тревожных расстройств у детей.

Тревожные расстройства. Изучение клинической эффективности и безопасности препарата Тенотен детский в терапии детей с тревожными расстройствами проведено в многоцентровом двойном слепом плацебо-контролируемом рандомизированном исследовании [31].

В исследование были включены 98 пациентов в возрасте от 5 до 15 лет с диагнозом «Тревожное расстройство», тяжесть проявлений которого могла быть легкой, умеренной или выраженной по шкале Г.П. Лаврентьевой, Т.М. Титаренко [32] и тесту тревожности Р. Тэммпл и соавт. [33]. Участники принимали Тенотен детский или плацебо по 1 таблетке 3 раза в сутки в течение 12 нед в зависимости от группы рандомизации.

Первичными критериями эффективности служили динамика уровня тревожности на основании теста Р. Тэммпл и соавт. [33] и шкалы оценки детской тревожности SCAS (Spence Children’s Anxiety Scale) [34] через 12 нед терапии и доля пациентов, тревожные расстройства у которых перешли в более низкую степень выраженности.

Исходная частота тревожных расстройств различной степени тяжести была сопоставима в двух группах. Подавляющее большинство детей имели высокий (59% в группе Тенотена детского и 65% в группе плацебо) либо средний (39% и 35% соответственно) уровень тревожности. Уже через 4 нед доля детей с выраженными проявлениями тревожных расстройств сильнее уменьшилась в группе Тенотена детского и достигла значимых различий с группой плацебо (снижение на 26% и 19% соответственно). Через 12 нед терапии этот параметр снизился на 39% и 30% соответственно; это означает, что в группе активной терапии оставались 20% детей с выраженной тревожностью, а в группе плацебо — 35% детей (p=0,014 в динамике четырех последовательных визитов).

Индекс выраженность тревожных расстройств после 12 нед терапии по данным теста Р. Тэммпл и соавт. [33] составил 42,9±12,5% в группе Тенотена детского и 47,6±12,0% в группе плацебо (p=0,04) (рис. 3). При этом за 12 нед наблюдения индекс тревожности максимально значительно снижался в группе активной терапии у детей 5—7 лет: у них он снизился на 11,9 балла в группе Тенотена детского и на 8,3 балла в группе плацебо (p<0,05).

Рис. 3. Динамика индекса тревожности по результатам теста Р. Тэммпл и соавт.

p=0,04, сравнение между группами.

Fig. 3. Dynamics of the anxiety index based on R. Temple et al. Anxiety Test.

p=0.04, difference between the groups; X-axis: Screening, 4 weeks, 8 weeks, 12 weeks; Y-axis: Anxiety index, %; Legend: Tenoten for children, placebo.

По результатам самооценки пациентов по шкале SCAS (проведена в старшей (8—15 лет) возрастной группе) высокий исходный суммарный балл в группе Тенотена детского уменьшился до нормативных значений: с 39,2±14,5 до 26,9±15,7 балла. Данные анкетирования родителей показали схожий результат: снижение суммарных оценок по шкале SCAS с 36,9±14,4 до 25,7±10,1 балла у детей 8—15 лет и с 36,1±14,0 до 24,6±12,1 балла у детей 5—7 лет, причем эта динамика достоверно превосходила изменения в обеих возрастных группах на фоне приема плацебо. Согласно анализу динамики тревожности по подшкалам SCAS, Тенотен детский подтвердил отчетливый позитивный эффект в отношении проявлений социальной фобии, страха физической травмы, сепарационной тревожности, панических атак и агорафобии.

Показан благоприятный профиль переносимость препарата: количество зарегистрированных НЯ не отличалось между группами активной терапии и плацебо, лишь в двух случаях исследователи отметили потенциально возможную связь с терапией.

По результатам исследования сделан вывод об эффективности и безопасности применения препарата Тенотен детский в лечении тревожных расстройств у детей дошкольного и школьного возраста (5—15 лет) по 1 таблетке 3 раза в день в течение 12 нед.

Последствия перинатального поражения ЦНС. Как известно, важными факторами риска формирования нарушений нейромоторного и нервно-психического развития у детей являются ранние (перинатальные) повреждения мозга [8, 9, 35—37]. Поэтому все дети с перинатальными поражениями ЦНС, а также рожденные недоношенными, с низкими показателями массы тела, с первых месяцев жизни нуждаются в катамнестическом наблюдении, включающем регулярную оценку показателей развития по всем основным сферам. Вслед за ранним выявлением младенцев, которые имеют высокий риск неблагоприятных исходов развития нервной системы, необходимо раннее вмешательство, направленное на минимизацию нарушений развития и увеличение его потенциала, поскольку положительный эффект раннего вмешательства возможен в тот период, когда мозг наиболее пластичен и способен к изменениям. Таким образом, на основании результатов обследования младенцев групп риска важно как можно раньше определять показания для проведения коррекционных мероприятий, в том числе оптимальной медикаментозной терапии.

Е.С. Кешишян и соавт. [38] недавно опубликовали результаты многоцентрового двойного слепого плацебо-контролируемого рандомизированного клинического исследования применения жидкой лекарственной формы препарата Тенотен детский у детей с последствиями перинатального поражения ЦНС. В исследование включены 184 ребенка в возрасте от 29 сут до 9 мес жизни с последствиями перинатального поражения ЦНС (церебральная гипоксия/ишемия I—II степени, или внутричерепное кровоизлияние I—II степени, или сочетанное поражение ЦНС), с суммарными балльными оценками по шкале психомоторного развития Журбы—Мастюковой [36] в диапазоне 12—27 и уровнем физического развития 25—75 центилей. Все пациенты распределены в две группы: дети основной группы получали Тенотен детский в дозе 10 капель/сут в течение 12 нед, дети группы сравнения — плацебо по той же схеме. В качестве первичного критерия эффективности регистрировалась доля пациентов с возрастанием суммарного балла по шкале Журбы—Мастюковой на 4 и более. Также анализировались вторичные критерии эффективности: доля пациентов с нормальными показателями психомоторного развития (по шкале Журбы—Мастюковой и шкале CAT/CLAMS [39]), среднее значение коэффициента развития по шкале CAT/CLAMS в группах.

Средний возраст 87 пациентов основной группы составил 5,5±2,0 мес, 95 детей группы сравнения — 5,0±2,3 мес. Последствия перинатального поражения ЦНС одинаково часто проявлялись в двух группах в виде расстройств вегетативной регуляции, гипервозбудимости, нарушений моторного развития, сочетанных форм задержки развития.

После курса лечения (через 12 нед) у 77,5% пациентов, получавших Тенотен детский, отмечался положительный ответ на терапию (по приросту суммарного балла на 4 и более по шкале Журбы—Мастюковой). В группе плацебо на терапию ответили 60,5% младенцев, различия с основной группой были значимыми (p=0,02). Доля детей с нормальными показателями психомоторного развития по шкале Журбы—Мастюковой (27 баллов и более) через 4 нед лечения в группе активной терапии составила 43,8%, через 12 нед — 87,5%. Данные параметры в группе плацебо были соответственно 33,7% и 79,1% (p=0,01).

По шкале CAT/CLAMS через 12 нед терапии средние значения коэффициентов развития когнитивных и моторных функций составили соответственно 97,5 ед. и 98,1 ед. в группе Тенотена детского и 95,6 ед. и 94,5 ед. в группе плацебо, не достигнув статистически значимых различий между группами. Тем не менее доля пациентов с нормальным коэффициентом развития CAT/CLAMS через 12 нед лечения в группе Тенотена детского имела тенденцию к преобладанию над таковой в группе плацебо (96,3% против 90,7%) соответственно, p=0,09).

В ходе лечения зарегистрировано 37 НЯ у 24 (27,6%) пациентов, получавших Тенотен детский, и 49 НЯ у 27 (28,4%) пациентов группы плацебо (p=0,24). Наиболее распространенными НЯ были острые респираторные вирусные инфекции (n=18 в каждой из групп). Все НЯ имели легкую или среднюю степень тяжести и не носили достоверной/определенной связи с исследуемым препаратом. Случаев лекарственных взаимодействий выявлено не было.

По результатам исследования сделан вывод об эффективности и безопасности применения препарата Тенотен детский в жидкой форме для лечения последствий перинатального поражения ЦНС.

Таким образом, результаты проведенных к настоящему времени клинических исследований Тенотена детского подтверждают эффективность его применения у пациентов школьного возраста с РНПР (СДВГ и СРО), у младенцев первого года жизни с последствиями перинатального поражения ЦНС, которое может предшествовать формированию РНПР в последующие возрастные периоды, а также у детей и подростков с тревожными расстройствами, часто выступающими в качестве коморбидных нарушений у пациентов с различными формами РНПР. Представляется перспективным дальнейшее изучение механизмов терапевтической эффективности Тенотена детского при различных формах РНПР у детей, его потенциального влияния на механизмы нейропластичности.

В условиях ранних повреждений мозга и нарушений нейроонтогенеза решающее значение приобретает нейропластичность — процесс биологической адаптации, связанный со структурной и функциональной реорганизацией ЦНС и направленный на восстановление ее нарушенных функций. Развивающийся мозг обладает высокой нейропластичностью, а, следовательно, и значительными резервными (компенсаторными / восстановительными) возможностями. Поэтому у детей исключительно важна своевременная диагностика РНПР, за которой следует применение программ раннего вмешательства с целью коррекции неврологических нарушений и проявлений РНПР. Необходима также преемственность коррекционных и реабилитационных мероприятий с динамической оценкой состояния пациентов и результатов проводимой терапии в различные возрастные периоды.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.