Юношеские депрессии как синдромальное образование отличаются крайне высокой нозологической неспецифичностью, встречаясь не только в рамках аффективных расстройств и в структуре экзацербации формирующихся личностных аномалий, но и на доманифестных этапах заболеваний шизофренического спектра. В этой связи депрессии юношеского возраста являются фокусной группой для изучения как ранних этапов эндогенных психических расстройств, которые, как правило, манифестируют в пределах этого возрастного периода [1—3], так и риска эндогенных психозов, критериям которого соответствует более 40% больных с депрессивным эпизодом [4].

В последние десятилетия одним из базовых исследований в психиатрии является изучение концепции высокого риска манифестации психозов [5—8], который включает следующие условия: выявление аттенуированных позитивных симптомов (АПС) у пациентов юношеского возраста, данные о перенесенных транзиторных психотических симптомах, не оформленных в единый синдром, а также генетический риск с отягощенностью родственниками 1-й степени, страдающими психотическими расстройствами, шизотипическим расстройством, либо шизотипическое расстройство у самого пациента, сопровождающееся недавним ухудшением функционирования [9]. Таким образом, до настоящего времени АПС являлись ключевыми симптомами в установлении риска эндогенного психоза. Однако при создании факторных моделей для разработки «калькуляторов риска» появились данные о значимой роли негативных симптомов и симптомов дезорганизации, которым отводится даже большее значение, чем АПС, в отношении прогноза манифестации психоза [10]. Установлено, что эти симптомы возникают задолго до психотического приступа и, поначалу малозаметные и трудные для диагностики, постепенно нарастают и становятся доступными для клинической верификации [11—14]. Таким образом, все три группы, позитивных, негативных симптомов и симптомов дезорганизации, представляют собой ядерные для шизофренического конструкта симптомы и относятся к продромальным [15].

Необходимо отметить, что само понятие «риск манифестации психоза» несет в себе неопределенность в отношении нозологической квалификации психотического приступа. Некоторые исследователи подразумевают под риском психоза формирование собственно психотической симптоматики, в том числе и в рамках аффективных расстройств, преимущественно биполярного аффективного расстройства, а также шизоаффективного расстройства [16], другие относят это понятие к продромальной стадии шизофрении [17] с разработкой стадийности доманифестных этапов на основании наличия и степени выраженности продромальных симптомов.

Другим важным аспектом концепции риска психозов является его тесная спаянность с собственно депрессивным аффектом, который оказывает модулирующее влияние на риск, по данным одних исследований снижая его [18], а по результатам других исследований — значительно увеличивая [19]. В этой связи патогенез продромальных симптомов, особенно негативных, является неустановленным и может иметь двойной механизм — аффективный и/или шизофренический.

Цель настоящего исследования — установление риска эндогенных психозов при юношеских депрессиях и изучение роли негативных симптомов в его формировании.

Материал и методы

Обследованы 74 пациента юношеского возраста (16—25 лет, средний возраст 19,6±2,3 года), впервые госпитализированные в клинику НЦПЗ по поводу депрессивного эпизода при непсихотических психических расстройствах (по МКБ-10: F21 — 36,5%, n=27; F31 — 10,8%, n=8; F32 — 27,0%, n=20; F33 — 13,5%, n=10; F34 — 9,5%, n=7; F60 — 2,7%, n=2).

Критерии включения: соответствие формализованным критериям депрессивного эпизода умеренной и тяжелой степени (F32.1 и F32.2); отсутствие ранее установленных психиатрических диагнозов; общая длительность инициального этапа заболевания не более 5 лет, что соответствует средней продолжительности продромального этапа эндогенных психозов [20]; относительно высокий уровень социально-трудового функционирования с отсутствием длительных, более 12 мес, перерывов в обучении (продолжительность одного академического отпуска) или длительных, более 6 мес, перерывов в работе (средняя продолжительность поиска работы в России, по данным Росстата).

Критерии невключения: наличие очерченных психотических симптомов, позволяющих диагностировать психотическую депрессию (F32.3), перенесенные психотические состояния, по данным анамнеза, выраженные негативные симптомы, оказывающие стойкое влияние на уровень социально-трудовой адаптации, выраженные сопутствующие соматические и неврологические заболевания.

Исследование соответствовало этическим принципам Хельсинкской декларации и было одобрено локальным Этическим комитетом НЦПЗ. Все больные подписали добровольное согласие на участие в исследовании.

Применялись психометрические шкалы оценки депрессии Гамильтона (Hamilton Depression Rating Scale — HDRS) [21], оценки продромальных симптомов (Scale of Prodromal Symptoms — SOPS) [22], оценки негативных симптомов (Scale for Assessment of Negative Symptoms — SANS) [23]. Обследование проводилось дважды: при поступлении в стационар на этапе развернутой психопатологической симптоматики и перед выпиской при ее редукции.

Риск манифестации эндогенного психоза устанавливался при поступлении в стационар при наличии аттенуированных позитивных симптомов (АПС) при значениях хотя бы по одному из пунктов (П1, П2, П3 и П4) соответствующей подшкалы SOPS более или равных 3 [24]. Общий риск заболеваний шизофренического спектра устанавливался, исходя из концепции ведущей роли негативных симптомов в их патогенезе [10, 25], при наличии аттенуированных негативных симптомов (АНС) при значениях хотя бы по одному из пунктов (Н1—Н6) негативной подшкалы SOPS более или равных 5, что позволяло минимизировать ложноположительное влияние депрессивного аффекта.

Статистический анализ проводился с помощью программы Statistica 12 для непараметрических данных с применением критерия сравнения двух независимых групп Манна—Уитни. Данные представлены в средних значениях (стандартное отклонение) и медианных значениях Me [Q₁; Q₃].

Результаты

При психометрической оценке пациентов при поступлении были выделены четыре группы: 1-я группа (АПС+АНС) (29,7%, n=22) характеризовалась одновременным наличием АПС и АНС в структуре юношеской депрессии; во 2-й группе (АПС) (28,4%, n=21) были выявлены критерии, соответствующие наличию только АПС; в 3-й группе (АНС) (17,6%, n=13) выявлены только критерии соответствия АНС; в 4-й группе (сравнения) (24,3%, n=18) пациенты не соответствовали критериям наличия ни АПС, ни АНС. Результаты психометрических данных представлены в табл. 1.

Таблица 1. Данные психометрической оценки выделенных групп при поступлении

Примечание. Здесь и в табл. 2: * — достоверные различия АПС+АНС против АПС (p<0,05); ^# — достоверные различия АПС+АНС против АНС (p<0,05); ⁰ — достоверные различия АПС+АНС против группы сравнения (p<0,05).

При анализе различий установлено, что наличие АПС и АНС в структуре депрессии усугубляет степень ее тяжести (U=109,0; p=0,009). Закономерно сумма баллов по шкале SOPS максимальна в группе АПС+АНС и последовательно снижается в группах АПС, АНС (U=65,0; p=0,008) и сравнения (U=28,0; p<0,001), что отражает степень представленности продромальных симптомов. Значения по позитивной подшкале SOPS оказались наибольшими в группе АПС, т.е. позитивные симптомы выражены у этих больных даже в большей степени, чем при сочетании АПС и АНС, хотя это различие недостоверно (p>0,05). Необходимо отметить, что при наличии АПС и/или АНС достоверно более выражены симптомы дезорганизации и общие симптомы по соответствующим подшкалам SOPS, чем в группе сравнения (U=73,0; p<0,001 и U=28,0; p<0,001 соответственно).

Оценка степени выраженности АНС по негативной подшкале SOPS и шкале SANS продемонстрировала количественные различия с наибольшей представленностью негативных симптомов в соответствующих группах (АПС+АНС и АНС) с достоверными различиями суммарных баллов в группе сравнения (U=93,0; p=0,004 и U=85,0; p=0,002). При изучении структуры негативных симптомов по подшкалам SANS (рис. 1) пациенты из группы АПС отличались меньшей степенью выраженности негативных симптомов только по подшкале «Абулия-Апатия» (U=141,5; p=0,028). Больные из группы сравнения, несмотря на достоверные различия по другим психопатологическим образованиям, показали меньшие значения только по подшкалам «Аффективное уплощение» (U=112,0; p=0,02) и в большей степени «Абулия-Апатия» (U=84,0; p=0,002) SANS.

Рис. 1. Структура негативных симптомов по подшкалам SANS в группах при поступлении.

Здесь и на рис. 2, 3: — группа АПС+АНС, — группа АПС, — группа АНС, — группа сравнения, * — достоверные различия (p<0,05) между группой сравнения и АПС+АНС, ^# — достоверные различия между группой АПС и АПС+АНС (p<0,05).

Для определения динамики психопатологических симптомов у больных выделенных групп на фоне терапии проведена психометрическая оценка при выписке (табл. 2).

Таблица 2. Данные психометрической оценки выделенных групп при выписке

При анализе полученных данных обращает на себя внимание тот факт, что только в группе сравнения при выписке средний балл по шкале HDRS приблизился к определению «отсутствие депрессии» (менее 8 баллов) [26], однако даже у этих больных отмечался значительный разброс значений, свидетельствующий, что в большинстве случаев после проведенного курса терапии можно было установить лишь формирование ремиссии, а не полное ее достижение. У большинства больных к моменту окончания курса стационарного лечения сохранялась легкая депрессия (8—16 баллов). Суммарный балл по шкале SOPS, отражающий выраженность продромальных симптомов, как и при поступлении, максимально выражен в группе АПС+АНС, постепенно снижается в группах АПС и АНС до минимальных значений в группе сравнения (U=89,5; p=0,003). Позитивные симптомы закономерно отсутствуют при выписке как в группе АНС, так и в группе сравнения (U=76,5; p=0,02 и U=71,0; p<0,001 соответственно), однако обращает на себя внимание их большая выраженность в группе АПС, чем в группе АПС+АНС, что с учетом сходной тенденции при поступлении позволяет предположить модифицирующее влияние негативных симптомов на степень выраженности позитивных. В группе сравнения при выписке установлена достоверно меньшая выраженность симптомов дезорганизации и общих симптомов по соответствующим подшкалам SOPS (U=89,0; p=0,002 и U=96,0; p=0,005), что может отражать их тесную спаянность с АПС и АНС и опосредованно со степенью тяжести депрессии.

Негативные симптомы закономерно сохранялись при выписке у больных из группы АНС и АПС+АНС. Неожиданным представляется факт отсутствия статистических различий с группой сравнения, а также большой разброс значений по негативной подшкале SOPS у таких больных. Частично это можно объяснить наличием в этой группе пациентов с сохранением депрессивной симптоматики. Данные по суммарному баллу шкалы SANS оказались более ожидаемыми с получением достоверных различий в группе сравнения (U=123,5; p=0,04), что свидетельствует о верно выбранной методологии исследования с одновременной оценкой негативных симптомов по нескольким шкалам.

Анализ структуры негативных симптомов по соответствующим подшкалам SANS представлялся особенно важным в отношении минимизации влияния депрессивного аффекта. Однако ожидаемых различий между группами, основанными на степени выраженности АНС, установлено не было. Ни по одной подшкале больные с АПС не продемонстрировали различий по кластерам негативной симптоматики. Установлена лишь тенденция к различиям по подшкале «Абулия-Апатия» (U=155,0; p=0,06). В группе сравнения достоверно меньшие значения были получены по двум подшкалам: «Абулия-Апатия» (U=96,5; p=0,006) и «Нарушение внимания» (U=126,0; p=0,04), причем последняя, по современным представлениям [27, 28], не относится к первичным негативным симптомам (рис. 2).

Рис. 2. Структура негативных симптомов по подшкалам SANS в группах при выписке.

Обсуждение

При изучении вопросов патогенеза депрессии при заболеваниях шизофренического спектра в ретроспективных исследованиях первого приступа шизофрении установлена высокая частота депрессивных состояний на доманифестных этапах заболевания, до 70% таких пациентов обнаруживают симптомы депрессии [27]. При этом, наличие продромальных симптомов в первую очередь АПС связано с более тяжелым течением депрессии и со снижением уровня функционирования [21]. Методология настоящего проспективного исследования не позволяет с уверенностью диагностировать юношеские депрессии с АПС и/или АНС в рамках инициальных этапов заболеваний шизофренического спектра, однако полученные данные о большей выраженности депрессивной симптоматики по суммарному баллу по шкале HDRS при поступлении у таких больных согласуются с вышеприведенными данными. Причем такое различие с группой сравнения сохраняется и при выписке, на этапе редукции психопатологической симптоматики, что позволяет утверждать о потенцирующем влиянии не только АПС, но и АНС на степень тяжести депрессии.

В настоящем исследовании при установлении роли АПС как наиболее легко диагностируемых симптомов по SOPS показано, что они достоверно не выявлялись в группах АНС и сравнения, также они не различались в группах АПС+АНС и АПС, хотя при поступлении были несколько более представленными у последних. Также не было выявлено различий по степени выраженности симптомов дезорганизации и общих симптомов между группами с АПС и/или АНС, при этом имелись достоверные различия с меньшей их представленностью в группе сравнения. Такие результаты позволяют подтвердить патогенетическое родство продромальных симптомов шизофрении, что согласуется с представлением о них как о ядре шизофренического процесса, в то время как аффективные симптомы лишь «наслаиваются по периферии» [28, 29]. Это предположение подтверждается также и при оценке степени редукции депрессивных и продромальных симптомов за время лечения. Во всех группах снижение баллов по шкале HDRS составило более 50%, что свидетельствует об эффективности проводимых терапевтических мероприятий. Однако динамика баллов по подшкалам SOPS не была такой однозначной. Сходный процент редукции установлен в отношении АПС, особенно в группе АПС+АНС. По негативной подшкале SOPS степень снижения суммы баллов составила 38,1% в группе АПС+АНС, 47,4% в группе АПС, 31,8% в группе АНС, лишь в группе сравнения достигла значения более 50%. Сходные результаты были получены и по редукции суммы баллов по шкале SANS в выделенных группах с продромальными симптомами (36,1, 41,3 и 40,4% соответственно). По подшкале дезорганизации наиболее полная редукция баллов (более 50%) наблюдалась в группе АПС, в группе АПС+АНС процент редукции был равен 33,3%, а в группе АНС — 45,5%. Такая динамика позволяет предположить различный риск эндогенных психозов у изученных больных. В группе АПС на первый план выходят симптомы, свидетельствующие о риске психоза как такового, в том числе аффективного и шизоаффективного генеза. При наличии АПС и АНС наблюдается картина формирования всей плеяды ядерных симптомов шизофрении, включая АНС и симптомов дезорганизации, с недостаточной их редукцией за время терапии. У больных с АНС, которые не демонстрируют риск психотического приступа, выявлены стойкие, слабо поддающиеся терапии не только негативные симптомы, но и симптомы дезорганизации, позволяющие предположить текущий эндогенный процесс в рамках неприступных форм шизофрении.

Интерес также представляет изучение структуры и динамики негативных симптомов, которые невозможно однозначно отнести к первичным [30], поскольку объектом исследования послужили депрессии, несомненно вносящие свой вклад в их формирование. Однако анализ результатов по подшкалам SANS продемонстрировал различный патогенез АНС. Установлено, что при поступлении выраженность негативных симптомов по подшкалам «Алогия» и «Ангедония-Асоциальность» не различалась не только по группам с продромальными симптомами, но и в группе сравнения, что позволяет предположить преимущественно аффективный механизм их формирования. В то же время негативные симптомы, относящиеся к подшкалам «Аффективное уплощение» и «Абулия-Апатия» были более выражены в группах с АПС и/или АНС, чем в группе сравнения. Это свидетельствует о доминировании другого механизма их патогенеза, относящегося к шизофреническому полюсу. Необходимо подчеркнуть, что группа больных с АПС, несмотря на формальное несоответствие критериям наличия негативных симптомов, продемонстрировала различие только по степени выраженности домена «Абулия-Апатия» по подшкале SANS при поступлении с отсутствием достоверных различий при выписке. Значения по подшкале «Нарушения внимания» свидетельствуют в большей степени не о наличии негативных симптомов, а отражают общую тяжесть состояния, а также когнитивный компонент, характерный как для депрессии, так и для заболеваний шизофренического спектра.

В целом в последнее время предлагается рассматривать риск манифестации эндогенных психозов как динамическое образование, которое с течением времени, под действием как внешних причин (например, проведения терапевтических мероприятий), так и эндогенных факторов, претерпевает ряд изменений в сторону усиления риска и собственно манифестации, сохранения риска манифестации на неизменном уровне и ослабления до полной редукции риска [18]. При анализе полученных нами ранее данных [7] по уровню функционирования аналогичных групп катамнестически обследованных больных (срок катамнеза не менее 5 лет, в среднем 7,5 года) выявлены различные значения среднего балла по шкале Personal and Social Performance scale (PSP) (рис. 3). Установлено, что больные группы АПС+АНС демонстрируют наиболее стабильные значения сниженного функционирования (55 [65; 55]), в группе с АПС, так же как и в группе сравнения, отмечается широкий размах этого показателя (65 [45; 72,5] и 55 [45; 70] соответственно). В группе с АНС выявляется как наилучший, как и наихудший уровень функционирования (65 [50; 77,5]). Полученные результаты наглядно демонстрируют, что оценку продромальных симптомов необходимо проводить в динамике, с установлением роли каждого из них в дальнейшем течении заболевания. Также можно предположить, что сочетание АПС и АНС свидетельствует о более поздних стадиях эндогенного процесса с устоявшимся характером течения, приводящим к неуклонному снижению социального функционирования.

Рис. 3. Значения PSP при ретроспективной оценке сопоставимых катамнестических групп больных.

Указаны медианные значения (крест), средние значения (линия) и межквартильный размах.

Заключение

Исследование продемонстрировало, что на основании наличия в структуре юношеских депрессий продромальных симптомов и их динамики на фоне терапии можно предполагать не только различную степень риска эндогенных психозов, но и их нозологическую принадлежность.

Работа проведена при поддержке гранта РНФ №22-15-00437.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

¹ Суммарный балл по шкале SANS вычислялся путем сложения значений каждого пункта шкалы.

² Для получения более точных данных балл по каждой из субшкал шкалы SANS вычислялся как среднее от значений по каждому из составляющих их пунктов.